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患者杨某，男，34岁。2019年6月9日初诊。
主诉：颈项酸胀疼痛伴四肢无力半年，加重伴头昏、双上肢麻木1周。
现病史：患者半年前出现颈部酸胀疼痛，伴有四肢无力，左侧甚；1周前伏案工作后出现头昏、双上肢麻木，脚踩棉花感，伴有左耳听力下降。舌胖大，质暗，苔薄腻，脉细滑。
刻下症：颈项僵硬、酸胀疼痛，头昏，双上肢麻木无力，左侧为甚，步态不稳，脚有踩棉花感，左耳听力下降，纳眠可，二便调。舌胖大，质暗，苔薄腻，脉细滑。
西医诊断：脊髓型颈椎病。
中医诊断：项痹病（肝肾亏虚，痰浊内阻证）。
治法：补益肝肾，化痰清浊。
手法：揉法、㨰法，罗氏三指推拨法，罗氏镇定点穴法，罗氏提捏弹颈法，罗氏膀胱经弹拨法。
操作方法：
（1）患者取坐位，充分暴露颈项部及肩背肌肉，医者站在身后，用轻柔的揉法、㨰法在患侧颈项及肩部施术2～3分钟。㨰法操作快结束时，应㨰中配合颈项部各方向被动运动数次。
（2）拿捏和揉颈项部，拿颈椎旁开1.5寸处的软组织，推拨放松颈项部紧张肌肉。
（3）点揉风池穴1分钟，以酸胀感向头顶放散为佳，再点揉太阳、百会、风府、天宗、曲池、合谷等穴，约3分钟，以局部酸胀为度。
（4）对斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、头夹肌进行三指推拨和提捏弹颈操作；拍打肩背部和上肢部。
（5）医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱患者身体下沉，术者双手向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，持续20秒。
（6）患者取俯卧位，推擦颈项部肌肉，以透热为度。搓揉患肢肌肉，往返4次；牵抖上肢20次。弹拨膀胱经一线和二线，往复3次。
治疗完毕嘱患者休息2～3分钟。
针刺取穴：风池、大椎、阿是穴、后溪、颈椎夹脊、列缺、肩井、曲池、合谷。
操作方法：常规针刺，泻法，留针30分钟，10分钟行针1次。
方药：地黄饮子加减。熟地黄20g，山茱萸20g，巴戟天20g，肉苁蓉20g，石斛15g，五味子15g，白附子20g（另包，先煎），僵蚕15g，石菖蒲15g，远志6g，天麻15g，蜈蚣1条，法半夏15g，狗脊15g，姜黄15g，葛根15g。14剂，水煎服，日1剂。
二诊：2019年6月26日。
症状：头昏颈项僵硬酸痛减轻，四肢无力改善不明显，双上肢仍麻木。舌胖大，质暗，苔薄腻，脉细滑。
手法：罗氏三指推拨法，罗氏镇定点穴法，罗氏提捏弹颈法，罗氏膀胱经弹拨法。操作同前。
针刺取穴：风池、大椎、阿是穴、后溪、颈椎夹脊、肩井、曲池、合谷。
操作方法：常规针刺，平补平泻，留针30分钟，每隔10分钟行针1次。
方药：地黄饮子加减。熟地黄20g，山茱萸20g，巴戟天20g，远志6g，天麻15g，蜈蚣1条，肉苁蓉20g，石斛15g，五味子15g，僵蚕15g，石菖蒲15g，法半夏15g，狗脊15g，姜黄15g，葛根15g，三棱12g，莪术12g。10剂，水煎服，日1剂。
三诊：2019年7月8日。
症状：患者无头昏，颈项僵硬酸痛大为减轻，四肢肌力明显好转，偶有麻木。舌质淡，苔薄白，脉细。
手法：罗氏三指推拨法，罗氏镇定点穴法，罗氏提捏弹颈法。操作同前。
针刺取穴：风池、大椎、后溪、颈椎夹脊、肩井、曲池、合谷。
操作方法：常规针刺，平补平泻，留针30分钟，每隔10分钟行针1次。
方药：地黄饮子加减。熟地黄20g，山茱萸20g，巴戟天20g，肉苁蓉20g，三棱12g，莪术12g，黄芪40g，当归15g，石斛15g，五味子15g，白附子20g（另包，先煎），僵蚕15g，法半夏15g，狗脊15g，姜黄15g，蜈蚣1条，葛根15g。14剂，水煎服，日1剂。
四诊：2019年7月27日。
患者无明显不适，原方连续服用1个月，随访半年，诸恙均瘥，临床痊愈。
【师徒评案】
学生： 如何从中医角度解释患者出现头昏耳鸣症状的原因？
老师： 本例辨证为肝肾亏虚，痰浊内阻。痰浊阻络，上冒颠顶，故发头昏，不通则痛，故见疼痛。肝肾亏虚，肾开窍于耳，则见听力下降，肾与骨相合，肾虚则骨不利，则见步态不稳。
学生： 以上推拿手法有什么临床意义？
老师： 本病的治疗原则为补益肝肾，化痰清浊。推拿手法采用揉法、㨰法、罗氏三指推拨法、罗氏镇定点穴法、罗氏提捏弹颈法、罗氏膀胱经弹拨法以补益肝肾，化痰清浊，理筋整复，收效甚佳。针刺选择风池、大椎、阿是穴、后溪、颈椎夹脊、列缺、肩井、曲池、合谷，针用泻法为主。中药内服选用地黄饮子加减补益肝肾，化痰清浊。
学生： 为什么二诊及三诊要选用三棱、莪术、黄芪等药物？
老师： 二诊颈部酸痛好转，头昏颈项僵硬酸痛减轻，四肢无力改善不明显，双上肢仍麻木，舌质暗，故加三棱、莪术，以加强活血之力。
三诊肢肌力明显好转，偶有麻木，舌质淡，苔薄白，脉细。故加黄芪、当归以补血养血，以善其后。
【传承心得体会】
地黄饮子出自《宣明论方》，主治喑痱证。其证由下元虚衰，虚火上炎，痰浊上泛，堵塞窍道所致，故刘河间选用滋补肾阴的干地黄为主药。王晋三曰：“饮，清水也。方名饮子者，言其煎有法也。”陈修园曰：“又微煎数沸，不令诸药尽出重浊之味，俾轻清走于阳分以散风，重浊走于阴分以降逆。”方中以干地黄为主，用清水微煎为饮服，取其轻清之气，易为升降，迅达经络，流走四肢百骸，以交阴阳，故名“地黄饮子”。
肾主骨藏精，肝主筋，肝肾不足致筋骨失养，故见四肢无力；下元虚衰，痰浊上扰，肢节清窍失养，故见头昏、上肢麻木、听力下降等症；气血 不和，痰浊凝聚致局部经络阻滞，见颈肩背部僵硬疼痛。本例病机实为肝肾亏虚后元水不济，痰浊上扰，肢节、清窍失养所致。方中熟地黄、山茱萸滋补肾阴；巴戟天、肉苁蓉温壮肾阳，石斛、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火；白附子、僵蚕、蜈蚣祛风化痰、通络止痛；石菖蒲、远志开窍化痰、交通心肾；天麻、法半夏化痰通络；狗脊补肝肾强筋骨；姜黄、葛根舒筋通络。
初诊疗效不显，二诊遂投三棱、莪术破血行气、止痛。虽只加两味药，但气行则血行，气血流行通畅，疗效显著。三诊情况大为好转，去天麻、石菖蒲、远志，加黄芪、当归以助一身之气血，而又补益肺气，以化生肾水，行气活血祛瘀，以致痊愈。本例辨证准确，肝肾同治，气血兼顾，筋骨并重，故收效迅速。
颈椎病的发病以肾虚为本，补肾是治疗的重要法则，应运用到每个颈椎病患者的治疗当中。但在临床过程中，单一地使用补肾药并不能取得良好的治疗效果，应因人因时而辨证论治，配合祛痰化湿、活血化瘀、祛风通络、健脾益气等方法，才能取得满意的临床疗效。