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孟某，女，72岁，2019年4月11日初诊，清明节气。患者主因“发现肾功能异常10余年，双下肢浮肿1个月”来诊。患者于2009年初因感冒在当地医院就诊，尿常规检查发现尿蛋白（++），诊断为“慢性肾炎”，经降蛋白、抗感染等治疗后，患者双下肢浮肿减轻，蛋白尿仍持续阳性。后患者未规律治疗，其间因出现乏力至当地医院检查发现肾功能异常（175μmol/L），仍未予以重视，未规律诊治，近10年患者血肌酐渐进性升高。1个月前患者出现双下肢浮肿，查血肌酐685μmol/L，尿素氮28mmol/L，予中西医综合治疗，中药多为通腑泄浊、清热利水、益气滋阴之品，患者双下肢浮肿未见明显好转，复查血肌酐667μmol/L，尿素氮18mmol/L，尿蛋白（++）。现症见：神疲乏力，头昏，恶心欲吐，纳食欠佳，口干，腹胀，双下肢浮肿，大便日1次，量少偏干，小便量适中。舌质暗红，苔腻略黄，脉弦滑数，两尺脉浮而无力。中医诊断：慢性肾衰病（脾肾亏虚、湿热内蕴证）。西医诊断：慢性肾脏病5期。处方：①苦杏仁10g，白豆蔻10g，薏苡仁30g，法半夏10g，青皮10g，陈皮10g，炙甘草6g，土茯苓30g，枳壳10g，瓦楞子15g，竹茹10g，丹参15g，泽兰15g，丝瓜络10g，鱼腥草30g。3剂（水煎服，每日1剂，分两次温服）。②院内制剂肾衰泄浊汤（生黄芪30g，生大黄15g，巴戟天20g，蒲公英15g，槐花10g，生牡蛎30g等），每袋150mL，合2袋灌肠。
二诊（2019年4月14日）：患者服药后稍汗出，仍神疲乏力，头昏稍减，已无明显恶心欲吐感，胃口稍开，腹胀稍减，双下肢浮肿稍减，大便日1次。舌质暗红，苔腻，脉弦细滑，两尺脉沉取无力。处方：①苦杏仁10g，白豆蔻10g，薏苡仁30g，法半夏10g，青皮10g，陈皮10g，炙甘草6g，土茯苓30g，枳壳10g，瓦楞子15g，竹茹10g，丹参15g，泽兰15g，丝瓜络10g，鱼腥草30g，制附片10g。7剂（水煎服，每日1剂，分两次温服）。②继续予肾衰泄浊汤灌肠，方法同一诊。
三诊（2019年4月21日）：患者服药后进食较前明显增加，无恶心欲吐，每日解水样便3至4次，大便偏酱色，双下肢稍浮肿，小便量较前增加，腹胀已，精神状态较前改善。舌质暗淡，苔白，脉弦细，两尺脉沉取无力。复查肾功能提示血肌酐461μmol/L，尿素氮11mmol/L，尿蛋白（++）。处方：①桂枝10g，茯苓25g，泽泻15g，白术15g，黄连10g，白芍10g，党参15g，制附片10g（先煎2小时），干姜15g，炙甘草5g，细辛3g，生姜15g。7剂（水煎服，每日1剂，分两次温服）。②继续守肾衰泄浊汤，灌肠改为口服，每日1剂，与处方1交替服用。
四诊（2019年4月29日）：患者诉服药3剂后，身体明显感觉轻松，双下肢浮肿较前明显减轻，小便量多，每日解大便2至3次，粪便呈酱黄色，质稀，饮食增加，无明显乏力，舌质淡红，苔白，脉沉细，两尺脉沉取较前有力。复查肾功能示血肌酐355μmol/L，尿素氮11mmol/L，尿常规示：尿蛋白（+）。效不更方，嘱患者守三诊方药15剂，服法同前。
五诊（2019年5月20日）：患者诉服四诊方药7剂后，双下肢浮肿消退，小便量仍多，纳食正常，无恶心呕吐，大便每日2行，质偏软。服完上述10剂药后，双下肢已无浮肿，小便量正常，感全身轻松，活动后仍稍有乏力，稍怕冷，舌质淡红，苔白，脉沉弦，两尺脉重按稍无力。处方：①黄芪30g，党参15g，茯苓30g，白术10g，芡实30g，陈皮10g，莲须15g，山药10g，金樱子30g，薏苡仁15g，砂仁6g（后下），桔梗10g，丹参15g，泽兰15g，炙甘草6g，淫羊藿15g，仙茅15g。15剂（水煎服，每日1剂，分两次温服）。②继续守肾衰泄浊汤，每日1剂，与处方1交替服用。
六诊（2019年6月10日）：患者诉服药后精力较前改善，纳食正常，大便正常，小便量可，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓，两尺脉重按较前有力。后患者多次复查血肌酐在300μmol/L左右，复查尿蛋白（-），症状上无特殊不适。仍规律按五诊方案加减治疗。
学生： 治疗中如何体现“肾主气化”？
老师： 此案为慢性肾衰竭，患者初诊就诊时双下肢浮肿严重，神疲乏力，纳差，两尺脉浮而无力，为脾肾两虚之象，另外患者标实之象同样显著，伴腹胀、恶心欲吐、大便干、苔腻略黄，且血肌酐、尿素氮高，面对此类虚实夹杂证候突出的患者，辨证可谓棘手，前医已采用通腑泄浊、清热利水、益气滋阴之法，病情未好转反而加重，其中可能存在诊治中无次序无章法，要么一味通腑泄浊，要么一味利水滋阴，皆未抓住以恢复“肾主气化”这一治疗核心。诊治此案过程中我们始终抓住恢复患者“肾主气化”的功能。初诊时，患者尿毒蓄积、中焦湿浊上犯证候明显，加之纳差，汤食难进，故处方采用两种方法，一则内服开胃醒脾、化湿通络，二则灌肠通腑泄浊，为汤药能进及守住“肾主气化”功能做准备。二诊当患者中焦浊阴之邪已散，采用扶阳泻下之法，在恢复肾气的同时，通过通腑泄浊之法使潴留体内的血肌酐、尿素氮从大便而出，以减少对肾体的损害。三诊患者仍有水肿，尺脉沉取无力，阳气不足征象已显，如《金匮要略·水气病脉证并治》说：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。”此患者脉沉不出可有生机，故采用温阳利水之法。五诊患者水肿消，当全力恢复肾体之用，但患者肾体损害严重，单纯补肾恐难见效，当以健运中土，以养先天，故处方以参苓白术散化裁。此案全程始终以恢复“肾主气化”为治疗核心，重视从脾肾两脏论治慢性肾衰病。中焦浊邪壅滞时，当先治脾；阴霾已散，当脾肾同治，终使肾之气化恢复。
慢性肾脏病各个病理阶段所表现的证候有所不同，有以“气化不及”为 主要表现的正虚证候，然在某一病理阶段，“肾气化不利”所表现出来的邪实证候又突出，邪实的存在可进一步加重肾主气化功能的损耗，因此对于慢性肾脏病的治疗应以扶正为主还是以祛邪为主，众说纷纭。基于肾主气化功能是维系肾脏乃至其他脏腑正常气化功能的根本，所以对于慢性肾脏病中医治疗的原则，我们提出要始终保存“肾主气化”的功能，以固护肾气贯穿治疗始终，只在当邪实证候突出时，遵循“治主当缓，治客当急”的原则，加强对邪实的处理。当邪实证候减轻之时，仍应落实到“治本”上来，治本必须兼顾“脾、肾”两本。在慢性肾脏病的治疗过程中，尤其是当进展至慢性肾衰竭时，出现先天之本已废或浊邪壅滞的情况，表现为饮食难进甚至呕吐不止的，此时单治肾已无济于事，应先以固护脾胃为先，待中土之气恢复，药食能进，再考虑治肾，这与脾、肾气化的相互影响有较大的关系，因中土斡旋，气机升降无滞，方可发挥肾主气化功能，中土即旺又可厚固肾气，使阴邪无生。当湿浊、瘀毒等实证候突出时，即临床所见尿素氮、血肌酐等指标异常升高时，必须采取攻逐泻下之法，临床可运用承气汤类方剂加减，借大黄、芒硝攻逐泻下之功，使血中的湿浊、瘀毒从肠道排出，减轻肾本脏的过滤负荷及损害，但攻逐泻下之法仍应在固护脾肾两本的前提下运用，方使祛邪而不伤正。
（黄伟 整理）