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黄某，男，64岁，退休职工。2021年11月15日就诊，立冬节气。主因“反复乏力10年余，加重5月”来我院就诊。现病史：患者10年前无明显诱因出现反复下肢浮肿，患者自觉乏力，尿中泡沫多，无其他不适症状，当时在外院检查发现肾功能异常，血肌酐150μmol/L，服用中药及尿毒清治疗数月后自行停用，此后未重视，未按时复查。2021年6月患者自觉乏力感较前明显，伴尿中泡沫多，无浮肿，至外院检查尿蛋白3+，血肌酐223μmol/L，外院予以金水宝、尿毒清口服治疗。2021年11月14日患者复查尿蛋白（+++），血肌酐271.7μmol/L，遂来我院就诊。患者既往高血压病史20年余，长期服用氨氯地平降压治疗，平素血压控制尚可。现症见：精神倦怠，自觉乏力感明显，活动后尤甚，伴腰酸，腰痛，口干，颜面及下肢无浮肿，胃纳一般，自觉进食后有饱胀感，晨起痰多，夜寐欠佳，不易入睡，夜间多梦，大便日行一次，大便黏腻不爽，尿量正常，尿中泡沫多。舌质淡暗，苔黄腻，中有裂纹，脉弦滑。中医诊断：慢性肾衰病（脾肾气虚，痰热蕴结证）。治法：清热化痰、化瘀泄浊。中药处方：①肾衰泄浊汤45袋，每袋150mL，每2日3袋，交替服用；②三仁温胆汤加减，具体药物：杏仁10g，白豆蔻10g（后下），薏苡仁30g，黄芩10g，法半夏10g，竹茹10g，枳壳10g，土茯苓10g，甘草6g，青皮15g，陈皮15g，丹参15g，泽兰15g，鱼腥草30g，瓦楞子15g，丝瓜络10g，三七粉6g（合药冲服），15剂（水煎服，日1剂，分两次温服，交替服用）。中药每日早、中、晚三餐后半小时各服一次，以上两方交替服用。复方丹参滴丸口服5盒，每次10丸，每日3次，长期服用。医嘱：低盐低脂优质低蛋白饮食，注意预防外感，忌辛辣刺激发物，下次复诊前复查尿常规、肾功能+电解质。
二诊（2021年12月16日）：患者诉1周前出现下肢踝关节肿痛，未予特殊处理，症状逐渐改善，现自觉后腰部酸胀感明显，食欲较前好转，夜间睡眠尚可，易惊醒多梦，晨起自觉感口苦，舌淡暗，苔薄黄，有裂纹，脉沉细。复查尿蛋白2+，血肌酐256.4μmol/L，尿酸502μmol/L。中药处方：①肾衰泄浊汤45袋，每袋150mL，每2日3袋，交替服用；②继守上2号方，15剂（水煎服，交替服用）；③葛根地肤子汤加减，葛根30g，地肤子20g，猪苓15g，土茯苓30g，桂枝10g，白术10g，泽泻15g，党参10g，乌贼骨24g，茜草6g，丹参15g，泽兰15g，三七粉6g（合药冲服），水煎服，交替服用。中药每日早、中、晚三餐后半小时各服1次，肾衰泄浊汤与②③两方交替服用。医嘱同前。
三诊（2022年1月14日）：患者仍诉腰酸，腰痛，自觉感畏寒，手足欠温，无口干、口苦，食纳尚可，大便日行1次，大便不成形，浮肿较前稍有减退，尿量正常，尿色淡黄，尿中泡沫多，舌暗红，苔白腻，舌中有裂纹，脉沉细。复查肾功能示血肌酐259.0μmol/L，尿酸442μmol/L，尿蛋白2+，尿微量蛋白1562.2mg/L。中药处方：①肾衰泄浊汤90袋，每袋150mL，每2日3袋，交替服用；②继续上2号方，11剂（水煎服），交替服用；③安肾聚精汤加减，党参15g，黄芪30g，丹参15g，五味子6g，芡实30g，鸟不宿30g，桑螵蛸10g，海螵蛸10g，红花6g，覆盆子30g，菟丝子30g，三七粉6g（合药冲服），12剂（水煎服），交替服用。中药每日早、中、晚三餐后半小时各服1次，肾衰泄浊汤与②③两方交替服用。医嘱同前。
四诊（2022年3月4日）：患者4天前吹风后出现鼻塞，恶寒，无鼻涕，无咳嗽，无痰，无发热，现上述外感症状已缓解，自觉仍感腰酸，腰痛，乏力感明显，晨起自觉感口干，不欲饮水，无口苦，食欲一般，夜寐较前好转，入睡可，易醒，夜梦较前减少，大便每日1次，不成形，尿量正常，尿中泡沫多，夜尿1～2次，舌质淡暗，苔白稍腻，舌中无裂纹，脉沉细。复查肾功能示血肌酐247.3μmol/L，尿酸495μmol/L，尿蛋白（+），尿微量蛋白662.9mg/L。中药处方：①肾衰泄浊汤90袋，每袋150mL，每日2袋，早晚餐后半小时服用；②继续上2号方，11剂（水煎服，隔日1剂，交替服用，于中餐后半小时温服）；③继续2021年12月16日所用3号方，12剂（水煎服，隔日1剂，交替服用，于中餐后半小时温服）。②③两方交替服用。医嘱同前。
五诊（2022年4月29日）：患者自诉稍有乏力感，活动后感腰酸，晨起自觉伴有头昏感，无恶心、呕吐，无口干、口苦，睡眠较前改善，夜间易醒，常有夜梦，无梦中惊醒，大便日行一次，成形，尿量正常，尿中仍有少许泡沫，较前有减少，舌质淡暗，苔薄，脉沉细。复查血肌酐124.7μmol/L，尿蛋白（±）。处方：①肾衰泄浊汤90袋，每袋150mL，每日2袋，早晚餐后半小时服用；②继续上2号方；③继守前3号方，12剂（水煎服，隔日1剂，交替服用，于中餐后半小时温服）。②③两方交替服用）。医嘱同前。
六诊（2022年7月4日）：患者诉感腰酸，乏力，晨起自觉口干，无口苦，食欲睡眠较前有明显改善，大便日行1次，成形，尿量正常，尿中仍有少许泡沫，舌质淡暗，苔薄，脉细。复查血肌酐144.1μmol/L，尿蛋白（±）。处方：①肾衰泄浊汤90袋，每袋150mL，每日2袋，早晚餐后半小时服用；②继续2022年4月29日所用②号方，15剂（水煎服，隔日1剂，交替服用，于中餐后半小时温服）；③继续前③号方，15剂（水煎服，隔日1剂，交替服用，于中餐后半小时温服）。②③两方交替服用。医嘱同前，嘱患者继续药物治疗，定期随访。
学生： “微型癥积”是如何形成及治疗思路如何？
老师： 本案患者起病隐匿，病程长，发病时已经出现肾功能损害，且患者未能重视病情，随着病程延长，肾脏损害不断加重，来我院就诊时肾功能损害较重，慢性肾衰病诊断明确，病机上也符合慢性肾衰“虚、湿、瘀、毒”之基本特征。中医辨证属“脾肾气虚、痰热内结”证，针对患者病机特点，初诊时我给予肾衰泄浊汤合三仁温胆汤加减治疗，一方面可起到通腑泄浊、化瘀生新之功效，另一方面兼顾了患者痰热内生、气机不畅的临床特点，同时配合丹参、三七等，药物活血化瘀通络药物起到改善肾小球内纤维组织增生，改善肾脏局部微循环的作用，即中医的“微型癥积”证。二诊时患者出现痛风，患者脾、肾亏虚，聚湿生痰，痰湿凝滞于血脉之中，气血运行不畅而发病，治疗上改用春泽汤加减以健脾、固肾、利湿为主，同时继续服用肾衰泄浊汤治疗。三诊时正值寒冬腊月，患者自觉畏寒明显，手足欠温，这是因为慢性肾衰肾气不足，日久气损及阳，出现肾阳虚标表现，故而此次复诊改用肾衰泄浊汤合安肾聚精汤加减内服，起到益气温阳之功效，此与中医之天人相应治疗相吻合。四诊时气候渐暖，患者继续服用肾衰泄浊汤合春泽汤治疗，连服1个半月后。五诊时复查血肌酐124.7μmol/L、尿蛋白（±），此时各症状较前均有明显改善，效不更。六诊时患者血肌酐较前轻度波动，病情持续好转，嘱患者继续前方治疗，定期随访。
慢性肾衰根据临床表现可归纳到“水肿”“虚劳”“溺毒”“癃闭”“关格”等范畴，病位在脾肾，病程普遍较长，病势多缠绵难愈，疾病发展中“虚、湿、瘀、毒”共同构成慢性肾衰四大病理机制，且相互影响，互为因果。针对慢性肾衰的病机特点，皮师在临床治疗中多采用交替疗法，同时根据患者正虚邪实的程度不同而采取补虚、泄浊交替进行的方案。本案中患者自始至终坚持服用肾衰泄浊汤以起到通腑泄浊、化瘀生新之作用，同时根据患者不同阶段，痰热、痰浊、瘀血、阳虚等邪正盛衰的不同分别给予相应的扶正祛邪治疗方案，待患者正气渐复之时，逐渐加大肾衰泄浊汤用量，加强泄浊解毒之力。另外一方面，患者病程在10年以上，西医学认为随肾病病程延长，肾小球可逐渐出现纤维组织增生、微血栓，导致肾小球纤维化，最终出现肾小球废弃，即中医理论之“微型癥积”，故常在辨证论治的基础上加用丹参、丹七软胶囊等活血化瘀通络的药物配合治疗，往往疗效显著。
（薛松 整理）