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黄某，男，42岁，汉族，货车司机。2021年12月30日初诊。大雪节气。主因“腰酸乏力2年余，加重伴双下肢浮肿”入院。现病史：患者于2019年无明显诱因反复出现腰酸、乏力，伴双下肢浮肿，曾至外院就诊，检查发现尿蛋白4+，血白蛋白15g/L，当时肾功能正常，肾活检提示肾脏淀粉样变性。住院期间曾予以硼替佐米治疗，疗效不佳。2021年7月患者检查发现血肌酐203μmol/L，后至上海长海医院就诊，加用环磷酰胺口服治疗，配合金水宝片口服治疗，疗效仍不满意，后自行停药。2021年12月8日患者查血肌酐443.7μmol/L，尿素氮22.2mmol/L，白蛋白13.6g/L，故来我院就诊，门诊以“慢性肾衰”收入住院。既往有“小三阳”病史，现口服恩替卡韦胶囊抗病毒治疗。中医诊断：慢性肾衰病（脾肾阳虚证）。西医诊断：慢性肾衰竭；肾淀粉样变性；乙型肝炎小三阳。现症：患者面色萎黄，爪甲色淡，周身遍肿，下肢尤甚，自觉感怕冷，手足欠温，上腹部胀满明显，无恶心呕吐，自觉爬楼后有胸闷感，休息可缓解，腰部有酸胀感，不出汗，饮食一般，喜热饮，大便稍结，小便清长，尿中泡沫多，夜尿3～4次。舌质淡暗，舌下脉络粗胀，苔黄少津，脉沉虚弦。治法：健脾温肾，利湿泄浊。处方：①肾衰泄浊汤10袋，每袋150mL，每日早、晚餐后半小时温服1剂；②温脾汤加减，具体药物：制附片10g，生大黄10g，当归10g，干姜10g，党参15g，桃仁10g，红花10g，马鞭草30g，甘草6g，猪苓30g。5剂（颗粒剂，服用时用开水冲泡，于每日中餐后半小时温服）。医嘱：低盐低脂优质低蛋白饮食，控制饮水量，注意保暖，忌辛辣刺激发物。
二诊（2022年1月4日）：患者浮肿较前稍有减退，自觉口干，口中有涩感，无口苦，感腹胀，伴头重脚轻昏沉感，大便6～7次/天，色黄质稀。2022年1月3日复查肾功能示尿素氮22.13mmol/L，血肌酐422.3μmol/L。处方：①肾衰泄浊汤14袋，每袋150mL，每日早、晚餐后半小时温服1剂；②继续上方温脾汤加减，改桃仁为丹参15g，加大腹皮20g，具体药物：制白附子10g，生大黄10g，当归10g，干姜10g，党参15g，丹参15g，红花10g，马鞭草30g，甘草6g，猪苓30g，大腹皮20g。7剂（颗粒剂），服用时用开水冲泡，于每日中餐后半小时温服。
三诊（2022年1月11日）：患者服用上述药物后浮肿程度与二诊时相似，仍诉感腰酸、乏力，畏寒，纳差，口干，大便色黄质稀，4～5次/日，夜尿多，尿中泡沫多，尿总量正常。2022年1月11日复查肾功能示尿素氮23.00mmol/L，血肌酐501.8μmol/L。患者拒绝血液透析建议，要求出院，转致门诊治疗。处方：①肾衰泄浊汤80袋，每袋150mL，每日早、晚餐后半小时温服1剂；②实脾饮加味，具体药物：白术10g，蜜甘草6g，炒枳壳10g，大腹皮20g，草豆蔻6g，木香10g，木瓜30g，姜黄15g，制白附子6g，猪苓30g，海螵蛸10g，浙贝母10g。40剂（颗粒剂，服用时用开水冲泡，于每日中餐后半小时温服）。医嘱：低盐低脂优质低蛋白饮食，控制饮水量，忌辛辣刺激发物，监测肾功能、电解质。
四诊（2022年2月22日）：患者服用上述药物治疗约1周，浮肿较前明显消退，自觉畏寒、乏力较前好转，仍感腰酸、口干，饮食睡眠较前改善，大便成形，色黄质软，2～3次/天，尿量正常，尿中泡沫多，夜尿0～1次。2022年2月20日于我院复查血生化，尿素氮24.86mmol/L，血肌酐320.5μmol/L。处方：①肾衰泄浊汤60袋，每袋150mL，每日早、晚餐后半小时温服1剂；②桃红四物汤合二陈汤加减，具体药物：桃仁10g，红花10g，黄芪30g，川芎10g，当归10g，赤芍10g，白芍10g，炒枳壳10g，桔梗10g，醋青皮10g，陈皮10g，法半夏10g，土茯苓30g，瓜蒌皮15g，甘草6g。30剂（颗粒剂，服用时用开水冲泡，于每日中餐后半小时温服）。医嘱：低盐低脂优质低蛋白饮食，控制饮水量，注意保暖，忌食大蒜、辣椒等辛辣刺激发物，监测肾功能、电解质。经上述治疗后患者病情平稳，一直服用该方随证加减治疗，复查血肌酐持续稳定在300μmol/L左右。
学生： 中医学如何认识西医学中的“肾脏淀粉样病变”？
老师： 本病初起时表现为“三高一低”，符合肾病综合征的诊断，属中医“水肿”范畴，病位以脾、肾为主，如《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”脾虚不能运化水湿，故患者体内水湿积聚且困脾，肾虚则肾主水功能失调，肾失开阖，不能蒸腾气化水湿，脾肾虚损导致患者出现重度浮肿。同时，脾虚不能固摄精微物质，导致患者体内出现精微物质大量外泄，形成蛋白尿。
患者后来进一步完善肾脏病理诊断，提示肾淀粉样变性。淀粉样变性是一组由特殊蛋白在细胞外形成具有β样折叠结构的纤维丝沉积而引起器官功能障碍的疾病。肾淀粉样变性病临床主要表现为蛋白尿、肾病综合征，晚期可导致肾功能衰竭或其他脏器损害。肾淀粉样变性从中医理论来看，初期可归纳到“痰证”范畴，西医学所描述的β样折叠结构的纤维丝即我们所常说的淀粉样物质，具有中医痰邪致病的某些特点。首先，痰是有形之邪，可留滞于经脉、脏腑等部位，导致气血运行不畅，并可导致局部组织出现形态改变，如淀粉样物质沉积导致的舌体肥大，心肌肥厚，肝、脾肿大，肾肿大等；其次，痰邪致病较为广泛，而且变幻多端，痰邪随气血运行停滞于全身各处，致病面广且病证复杂，因此有“百病多由痰作祟”的观点。西医学研究显示，淀粉样变性可导致心、肝、脾、肾、胃肠道、皮肤等多种脏器损害，临床表现形式多样，不同患者因各脏器受累程度不同，临床表现也不尽相同，与痰邪致病特点相似。
淀粉样变性合并肾脏损害后一般多出现蛋白尿、肾功能损害，当属“水肿”“癃闭”“关格”等范畴。本例患者该患者病程长，来我院就诊时已有肾功能损害，血肌酐443.7μmol/L，尿素氮22.2mmol/L，白蛋白13.6g/L，尿蛋白3+。患者入院时符合中医慢性肾衰病诊断，结合患者临床及四诊表现，其病机符合慢性肾衰“虚、湿、瘀、毒”基本病机。其中“虚”主要为脾肾阳虚，患者起病时病位在脾肾，随着患者肾病病程日久，肾中精气日渐亏耗，气虚及阳，导致脾肾阳虚证。初诊时患者自觉怕冷，手足欠温，小便清长，均属于脾肾阳虚之常见证候。本病中的“毒”邪主要是指慢性肾衰竭患者因脾肾脏腑功能失调和气血运行失常产生的“内毒”，同时包含部分“湿毒、瘀毒”，亦是诱发患者肾功能恶化的重要因素，西医学将这些统称为尿毒症毒素，主要表现为临床生化指标中血尿素氮、血肌酐升高。本病中的“湿”邪多因脏腑功能失调而由内产生，尤其与脾肾功能失常关系密切，脾虚不能制约、运化水湿，肾虚不能蒸腾、气化水湿，故而出现水湿泛滥肌肤，还可因瘀致湿、因毒致湿，进一步加重患者水液在体内的积聚，导致患者周身遍肿。此外，湿热之邪在慢性肾衰患者病程中亦极为常见，湿热、湿浊在慢性肾病病程中长期并存或互相转化，贯穿在肾病发生发展变化过程的始终，并且湿热缠绵，使得疾病迁延反复。该患者临床表现为重度浮肿，同时伴有乏力，纳差，舌苔黄腻，这些均是湿热、湿浊阻滞积聚的具体表现。该患者病程长达2年余，慢性肾病患者多病势缠绵，久病脏腑损伤，可出现脉络瘀滞表现，即所谓“久病入络”，并且慢性肾病病位广泛，其中脾肾亏虚，水湿浊毒滞留是其主要病机，虚、湿、毒皆可致瘀，故而肾络血瘀阻滞也是慢性肾病过程中的重要病机之一，该患者临床可见舌质暗，舌下脉络粗胀，是瘀证的具体体现。综合来看，该慢性肾衰病患者病机当以“虚”为本，以“湿、瘀、毒”为标，治疗也应当紧紧围绕这四方面来进行辩证论证。
学生： 本案患者的治疗思路如何？
老师： 初诊时，针对患者“脾肾阳虚为本，湿、瘀、毒为标”的病机特点施以健脾温肾、利湿泄浊之法，给予肾衰泄浊汤合温脾汤，其中肾衰泄浊汤寒温并投，补泄兼施，下不伤正，补不滞邪，具有温肾泄浊、化瘀生新之功效，同时配合温脾汤加减内服。患者初诊时面色萎黄，爪甲色淡，属于中医之血虚证，不宜攻伐太过，故温脾汤中去芒硝防止泻下之力太过，去人参改用党参同时加入桃仁、红花、马鞭草、猪苓。该方以附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，为臣药；人参、当归益气养血，使“下不伤正”，桃仁、红花通用以活血化瘀通络，重用猪苓入肾、膀胱经以利水渗湿，马鞭草清热解毒同时可配合猪苓加强利水消肿作用，以上诸药共为佐药；甘草既助党参益气，又可调和诸药为使；诸药合用，具有温补脾阳、攻下冷积之功效。该患者肿甚，体内水湿之邪尤甚，水为阴邪，配合使用温脾汤可健脾利水、温化水饮促进水湿消散，同时两方中均加入通腑泄浊之大黄，可泻浊毒、破积滞、化瘀血，使湿毒从肠道而出，从而起到迅速攻逐水饮又不伤正之目的。二诊时，患者服用上述中药后复查血肌酐422.3μmol/L，较前略有下降，且浮肿有所消退，故继投前方以肾衰泄浊汤合温脾汤加减，但患者大便次数过多且质稀，故减少温脾汤中大黄用量，并且桃仁本身具有润肠通便的功效，故而去桃仁改用丹参以行活血、祛瘀之功效，患者浮肿仍盛，故而上方中加入大腹皮以加强行气利水之功效，大腹皮本身行气作用缓和，在利水的同时可以不损伤人体正气，尤其适宜此类体虚明显者。三诊时，患者浮肿较前无明显消退，仍诉感腰酸、乏力，畏寒，纳差，口干，大便色黄质稀，每日4～5次，复查血肌酐501.8μmol/L。患者服用上述药物治疗后浮肿无明显消退，且复查血肌酐有轻度升高，故停用温脾汤，予以肾衰泄浊汤合实脾饮加减内服。《医宗金鉴》有云：“实脾饮，治中焦阳虚不能蒸化，水渍于中，外泛作肿。”实脾饮具有培土温中，胜寒湿之功效。本方在实脾饮基础上去厚朴改用枳壳以加强理气宽中、消胀除满之功效；去茯苓改用猪苓，具有育阴利水之功效；方中加入海螵蛸（乌贼骨）入肾经，取其收敛、固精之功效；同时加入浙贝母以清热化痰，全方具有温阳健脾、行气利水之功效，对于该患者脾肾阳虚、水湿内停证当能奏效。四诊时，患者服用上述药物治疗约1周后，浮肿较前明显消退，继服上方1个月后前来复诊，自觉仍感腰酸、口干，畏寒、乏力较前好转，饮食睡眠较前改善，同时复查血肌酐320.5μmol/L。此时患者水肿基本消散，血肌酐指标平稳，总体来看病情稳定。患者目前之主要矛盾已由开始的脾肾阳虚、体内水湿之邪泛滥转化为脾肾亏虚，同时痰浊、痰瘀互结为主的情况。此外，患者原发疾病为淀粉样变性，从病机上来分析，此类疾病多为痰作祟，鉴于此，给予桃红四物汤合二陈汤加减内服治疗。桃红四物汤以祛瘀为核心，辅以养血、行气，二陈汤为祛痰剂，具有燥湿化痰，理气和中之功效，两方合用能有效治疗患者痰浊、痰瘀互结之情况。方中在桃红四物汤基础上去熟地防止滋腻碍脾，赤白芍同用可入血分，加强清热之力；在二陈汤基础上将茯苓改为土茯苓加强燥湿解毒之功效，同时方中加瓜蒌皮加强祛痰力量，加枳壳、青皮、桔梗以行气，气行则血行，加强活血散瘀之力。此后患者长期以桃红四物汤合二陈汤随证加减内服，病情一度稳定，复查血肌酐持续稳定在300μmol/L左右，平素偶有轻度浮肿，经控制饮水量及饮食调护后均可自行消退。
本案是一例特殊类型慢性肾衰病，慢性肾衰病因复杂，临床上各种肾脏疾病到后期均可发展为慢性肾衰。本案中患者经过肾活检明确诊断为肾淀粉样变性，属于继发性肾脏疾病中的一种，此类疾病在临床中较为少见。淀粉样变性患者体内可大量生成淀粉样物质并随着血液流窜全身沉积在脏器或组织中，导致多器官受累，临床表现形式多样，淀粉样变性合并肾脏损害后一般多出现蛋白尿、肾功能损害等表现。该患者初诊时明显表现为体内大量水湿之邪积聚，同时患者血清肌酐、尿素氮等指标升高，提示体内毒邪较甚，此时治疗的重心应当集中力量祛除患者体内过甚的“湿、毒”之邪。故而初诊、二诊、三诊均以温补脾阳的同时辅以利水、渗湿、解毒之治疗方法，待患者病情稳定，体内水湿之邪基本祛除之后再针对患者原发病的痰浊、痰瘀互结的基本病机进行治疗。该患者的治疗过程符合“中医急则治其标，缓则治其本”的思路，同时与皮师多年来所提倡的慢性肾衰“间者并行、甚者独行”治疗思路相吻合。其中“间者并行”是指治疗病势较缓者应当采取标本兼治的方法，“甚者独行”是指对于病势危重者，应当根据患者具体情况加以权衡，或治标、或治本，以求治疗之精专，增强疗效。另外，慢性肾病由于病程长，病情复杂，临床上表现多是多脏器的虚损，或者是气血精液俱损，临床治疗一般采用扶正祛邪的基本原则，但因患者病情错综复杂，处方用药的很难以面面俱到，为了提高患者临床疗效，在治疗时可采用交替疗法，即本案中患者使用肾衰泄浊汤合他方交替服用，在补虚的同时配合驱邪之法，对于患者来说避免了单用一方药所导致的药味过多及药力分散，在治疗时往往可以起到比较好的疗效。此案中的淀粉样变性临床发病较少，从淀粉样物质生成及沉淀的特点来说，应当符合“痰证”特点，临床上对于此类病情复杂，表现形式多样的疾病也有“百病多由痰作祟”的观点，经过对本案的治疗我们发现，从痰浊、痰瘀来进行辨证论治具有很好的疗效，值得推广。
（薛松 整理）