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罗某，男，53岁，南昌，2021年6月9日初诊。主诉：发现肌酐升高4月余。现病史：患者自述4个月前因工作单位体检发现肾功能血肌酐113.8μmol/L，身体无不适感，在当地医院复查就诊，给予肾衰宁胶囊治疗，效果不佳。现为寻求中医系统治疗，特来我院就诊。现患者精神一般，易疲劳，腰酸痛，双膝关节酸痛，口苦，欲呕，食欲可，夜寐安，梦不多，小便黄量可，尿中泡沫不多，无夜尿，大便平，成形，稍挂厕，舌红，苔黄腻，边有齿痕，脉弦滑。肾功能：血肌酐114μmol/L、尿酸558μmol/L。西医诊断：慢性肾脏病1期；痛风性肾病。中医诊断：慢性肾衰病（痰热内蕴证）。治法：清热化痰，理气降逆。处方：院内制剂肾衰泄浊汤60袋，每袋150mL，每日2次；复方丹参滴丸5盒（180片/盒），每次10片，每日3次。①黄芩10g，白豆蔻10g（后下），杏仁10g，薏苡仁30g，法半夏10g，竹茹10g，枳壳10g，甘草6g，土茯苓30g，青皮15g，陈皮15g，丹参15g，泽兰15g，丝瓜络10g，瓦楞子15g，鱼腥草30g，三七粉3g。15剂（隔日1剂，水煎服，分两次温服）。②葛根30g，地肤子2g，猪苓30g，土茯苓30g，泽泻15g，白术6g，丹参15g，木贼草30g，猫须草30g，15剂（隔日1剂，水煎服，分两次温服）。复查：尿常规、肾功能+电解质。
二诊（2021年7月12日）：精神较前好转，偶感腰酸，容易疲劳，困倦，口苦痰多，饮水不多，纳可，寐安，大便不成形，小便黄，无夜尿，舌红，苔黄腻，脉弦滑。检查：肾功能：血肌酐90.1μmol/L，尿酸481μmol/L。处方：院内制剂肾衰泄浊汤90袋，每袋150mL，每日2次；复方丹参滴丸8盒（180片/盒），每次10片，每日3次。①守上一方加猫须草30g，木贼草30g，姜黄15g，威灵仙30g。15剂（隔日1剂，水煎服，分两次温服）。②守上二方加乌贼骨24g，茜草6g，15剂（隔日1剂，水煎服，分两次温服）。复查：尿常规、肾功能+电解质。
三诊（2021年9月2日）：腰酸、疲劳感较前好转，纳尚可，夜寐安，小便平，不起夜，大便成形，舌暗红，苔黄腻，脉沉滑。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿酸487μmol/L。处方：院内制剂肾衰泄浊汤60袋，每袋150mL，每日2次；复方丹参滴丸5盒（180片/盒），每次10片，每日3次。①守上一方。②守上二方。各15剂。复查：尿常规、肾功能+电解质。
四诊（2022年1月14日）：近期无明显不适感，未见腰酸，疲劳感明显好转，小便淡黄，大便成形，稍挂厕，舌红台薄黄，脉沉稍滑。血肌酐88.4μmol/L，尿酸558μmol/L。处方：院内制剂肾衰泄浊汤60袋，每袋150mL，每日2次；复方丹参滴丸5盒（180片/盒），每次10片，每日3次。①守上一方。②守上二方。查：尿常规、肾功能+电解质。
五诊（2022年3月7日）：近期无明显不适感，无口干口苦，小便淡黄，大便成形，稍挂厕，舌淡红，苔薄黄，脉沉。肾功能：血肌酐105.8μmol/L，尿酸476μmol/L。处方：院内制剂肾衰泄浊汤60袋，每袋150mL，每日2次，复方丹参滴丸5盒（180片1盒），每次10片，每日3次。黄芪颗粒剂4g×24袋×6盒，1袋，每日3次。①守上一方。②守上二方，各15剂。复查：尿常规，肾功能+电解质。
六诊（2022年4月15日）：近期无明显不适感，小便淡黄，不起夜尿，大便成形，稍挂厕，舌淡红，苔薄黄，脉沉稍滑。血肌酐106.1μmol/L，尿酸420μmol/L。处方：院内制剂肾衰泄浊汤60袋，每袋150mL，每日2次；复方丹参滴丸5盒（180片/盒），每次10片，每日3次；黄芪颗粒剂6盒（24袋/盒），1袋，每日3次。①守上一方。②守上二方。各15剂。复查：尿常规，肾功能+电解质。
后期随诊血肌酐和尿酸均在正常范围，嘱患者低嘌呤饮食，保护肾功能，预防感冒。
学生： 本病是如何体现标本兼治的？
老师： 国内相关流行病学资料显示慢性肾衰竭的发病率均呈上升趋势，发病率大约为100/百万人口，这也是全球必须面对的严峻形势。慢性肾衰竭是由慢性肾脏病导致的进行性肾功能损害，是以代谢产物潴留、机体酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。临床表现多属于中医“关格”“溺毒”“水肿”等病范畴。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。”指出水肿的发病原因与肾脏密切相关。五脏虚损，尤重脾肾。本病多长期迁延，损耗肾脏，元气衰败、气血相失、气血津液运行不畅，导致气滞、血瘀、痰饮及水停的病理过程，最终恶化成为慢性肾功能衰竭。
慢性肾功能衰竭是在多种肾脏疾病“久病肾虚”的基础上，湿浊、血瘀、毒素互相胶结，导致肾体受损，久之肾元虚损，湿浊邪毒内停。本病病机较为复杂，虚实夹杂，本虚标实多贯穿疾病的始终。归纳为“虚、湿、瘀、毒”四点，以“虚”为本，“湿、瘀、毒”三者互结为标，标本互为因果，虚实夹杂，缠绵难愈。我在治疗上将“间者并行，甚者独行”的治疗法则融会贯通，创新性地提出在慢性肾衰竭的治疗上多途径、交替给药。以温补脾肾治本，生化有源为法，常用参苓白术散治疗，尤其适用伴有蛋白尿的患者。治标以湿热瘀毒，化之有道为法，深谙《类经》云：“上焦不治，则水泛高源；中焦不治，则水停中脘；下焦不治，则水乱二便。”方以吴瑭之三仁汤为主，清热利湿化浊，如痰热较甚用三仁温胆汤，湿浊不分用三仁化裁汤，邪毒较甚用三仁四妙勇安汤，腑气不通用三仁丹黄汤等。同时自创肾衰泄浊汤化瘀生新、通腑泄浊，尤适用于大便不通畅者。
本案患者辨证为痰湿热蕴证，方用三仁黄芩温胆汤和胃化痰，理气降逆。肾衰泄浊汤通腑泄浊，化瘀生新，兼以复方丹参滴丸和三七粉活血化瘀保护肾络；葛根地肤子汤经验方降尿酸，两方交替服用。二诊时血肌酐正常，效果良好，症状基本如前，尿酸高，一方守方加猫须草、木贼草、姜黄三药利湿化浊通瘀，降低尿酸，二方配合一方中丝瓜络、瓦楞子加用乌贼骨、茜草共起活血通络的作用。五诊时，患者血肌酐尿酸控制良好，症状较明显好转，为加强巩固及预防感冒，加用黄芪颗粒。后期随诊患者尿酸、血肌酐均控制良好，在正常范围内，嘱患者低嘌呤饮食、预防感冒、定期复查肾功能。
本病起病隐匿，一般到晚期肾功能衰竭期出现明显临床症状时才被发现，故在临床中强化健康教育是很有必要的，应耐心向每位初诊患者讲解疾病的严重性，引起患者的重视，可以将饮食调护总结五个字“动，海，汤，豆，苦”，即尽量不吃动物内脏、海鲜，不喝高压锅熬的浓汤，少吃豆类植物蛋白，少吃苦味蔬菜，通俗易懂地讲解给患者。如果说汤药是炮弹，健康教育则是利剑，直指根本，从患者自身出发，治疗疾病。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”是指肾主水液代谢，而胃受纳水液，肾能影响胃受纳之水液代谢，肾气不足则水液代谢发生障碍。医师应认识到肾与胃关系密切，将其内涵不断拓展，才能提高临床治疗肾脏疾病的能力。
（李天盛 整理）