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谌某，男，53岁，汉族，职员，2017年8月30日初诊。处暑节气。患者因“发现蛋白尿5余年，肾功能异常2年”求诊。患者5余年前体检发现尿蛋白（++），于当地医院进一步完善相关检查，诊断为慢性肾小球肾炎，未行肾穿刺病理诊断，予间断口服肾炎康片、缬沙坦胶囊等药物对症治疗，尿蛋白波动在（+）至（++）。2年前患者出现肾功能异常，血肌酐波动在140～170μmol/L左右。患者平素易感冒。刻下症：腰酸乏力，活动后为甚，平素稍畏寒、怕风，纳食一般，夜寐可，大便偏干，每2日一行，夜尿2至3次。舌质暗红，苔白腻，脉沉弦滑，沉取无力。检查：尿蛋白（++），潜血（±）；血肌酐175μmol/L，尿素氮10.6mmol/L，尿酸465.4μmol/L。中医诊断：慢性肾衰病（脾肾气虚，浊毒内蕴证）；西医诊断：慢性肾脏病3期；慢性肾小球肾炎。治以健脾补肾、化瘀泄浊。处方：①杏仁10g，白豆蔻10g（后下），薏苡仁30g，半夏10g，通草6g，竹叶10g，乌贼骨24g，茜草6g，当归20g，川芎20g，青皮15g，陈皮15g，制何首乌30g，土茯苓30g，鱼腥草30g，威灵仙30g，7剂（水煎服，每日1剂，分两次温服）。②院内制剂肾衰泄浊汤150mL，每日1次，以及复方丹参滴丸口服5盒，每次10粒，每日3次。
二诊（2017年9月10日）：患者腰酸乏力稍减，无明显畏寒、怕风，纳食可，夜寐安，大便每日2次，质偏稀，夜尿2次，舌质暗红，苔白，根部略腻，脉沉弦滑，沉取无力。检查：尿蛋白（++），潜血（±）；血肌酐168μmol/L，尿素氮10.7mmol/L，尿酸425.4μmol/L。继续守一诊用药方案，服用处方①时加三七粉5g冲服，余方案不变，考虑患者外地求诊，故嘱患者续服处方1个月。
三诊（2017年10月20日）：患者无明显腰酸乏力，纳食可，夜寐安，大便每日2至3次，质软，夜尿2至3次，舌质红，苔薄黄，根部腻，脉弦滑。检查：尿蛋白（++），潜血（±）；血肌酐158μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，尿酸435.4μmol/L。调整处方①为：杏仁10g，豆蔻10g（后下），薏苡仁30g，枳壳10g，法半夏10g，竹茹10g，丝瓜络10g，瓦楞子15g，丹参15g，泽兰15g，青皮15g，陈皮15g，甘草6g，土茯苓30g，鱼腥草30g，15剂（水煎服，每日1剂，分两次温服）。②院内制剂肾衰泄浊汤150mL，每日1次，以及复方丹参滴丸口服5盒，每次10粒，每日3次。
四诊（2017年12月1日）：患者无特殊不适，纳食可，夜寐安，大便每日2次，质偏稀，夜尿2次，舌质淡红，苔白，脉弦滑。检查：尿蛋白（+），潜血（±）；血肌酐134μmol/L，尿素氮8.8mmol/L，尿酸412.4μmol/L。继续守三诊用药方案服用1个月。
五诊（2018年1月10日）：患者无特殊不适，诉身体较前轻松，感冒发作频次较前几年明显减少。舌质淡红，苔薄腻，脉弦缓。检查：尿蛋白（+），潜血（-）；血肌酐128μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，尿酸400.8μmol/L。后患者根据病情变化及实验室检查，多次交替调整服用一诊处方①及三诊处方①，另每次皆配以院内制剂肾衰泄浊汤及复方丹参滴丸，患者目前仍随诊治疗，血肌酐波动在130～160μmol/L，尿蛋白波动在（±）至（+）。
学生： 慢性肾衰病如何针对“虚、湿、瘀、毒”四大病机进行论治？
老师： 此案为慢性肾衰病，原发病考虑为慢性肾小球肾炎，患者发现蛋白尿后，经相关对症治疗后，仍出现肾功能异常，临床考虑患者肾脏病理类型差，肾功能进展快，治疗应控制原发病，延缓肾功能进一步恶化。在此案治疗过程中，患者临床表现症状少，从发现蛋白尿到出现肾功能异常，皆无明显特殊的不适，其发病特点符合慢性肾脏病的隐匿性，加之患者对此病的知晓率低，稍不重视，延误诊治，将在几年内快速进展至终末期肾脏病而危及生命。我们对于此案的治疗，结合西医学的实验室指标，从微观辨证，谨守慢性肾衰病“虚、湿、瘀、毒”四大病机进行论治。肾衰之病，这四大病机每可相互胶着缠绵，虚损为本，湿浊瘀毒贯穿始终，单独补虚，恐补敛邪，长于泻实，则正气更虚，如虚实同治并行，因虚实难辨，治无重点，则药力不专，效不显著，又忌药味繁杂，恐犯“虚虚实实”之戒，故采用如“补泻交替，扶正祛邪”之交替治法。一诊采用化裁三仁汤与院内制剂肾衰泄浊汤每日交替服用以补泻交替，另全程使用具有活血化瘀功效的复方丹参滴丸。三诊患者湿热之象显，故暂停化裁三仁汤改服三仁温胆汤以加强和胃化痰、清热降逆之功，交替服法同一诊。在此案治疗过程中随着“虚、湿、瘀、毒”病机在疾病过程中的变化，用药处方也需做出相应调整，最终延缓患者肾功能恶化的进展。
慢性肾脏病病因繁多，病机多变，治疗棘手，但运用中医辨证论治思路，借助西医学手段，发现慢性肾脏病中医证型的传变有规律可循，病机转化有其发展规律，临床掌握其辨治方法多起效显著。在慢性肾脏病“虚、湿、瘀、毒”的病机之中，“虚”是其始发因素，“湿、瘀”是形成此病的病理基础，“瘀、毒病机贯穿此病始终，且“虚、湿、瘀、毒”四端在病理条件下相互转化与兼夹，其本虚当责之于脾肾，标实以“湿热、痰瘀、浊毒”为患，临床可见因虚致实之变，或因实致虚，又或虚实夹杂，症候多端，病情错综复杂，但总不离“虚、湿、瘀、毒”四端。在论治慢性肾脏病 中，常采用两组方剂或两组方剂以上的交替治法，来应变临床中“虚、湿、瘀、毒”病机的“四难”问题，两组方剂采用隔日或隔周交替服用，临床疗效显著。治法交替源于《素问·标本病传论》中“间者并行，甚者独行”，原文意指当病情轻微势缓时，可标本兼治，当病重势急时，则独治其本，或独治其标，即在论治之时，需根据具体病情权衡利弊，而达疗效。临床多采用肾衰泄浊汤联合复方丹参滴丸等为一组处方，每日一行，其中复方肾衰泄浊汤为论治慢性肾衰之虚、湿、瘀、毒病机而设的院内制剂。从肾衰早期的高凝状态到终末期肾小球硬化及肾间质纤维化皆可视为中医的“瘀滞”，故以复方丹参滴丸养血化瘀贯穿始终。以三仁汤化裁或三仁温胆汤加减等祛湿毒为另一组方，隔日一行。两组方并行与独行交替论治可使药力专注，药味简笃，直中病所，是“间者并行，甚者独行”理论在慢性肾脏病中对“虚、湿、瘀、毒”病机交替论治的全新诠释。
（黄伟 整理）