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简某，男，65岁，汉族，职员，2019年5月9日初诊。立夏节气。患者主因“颜面、眼睑及双下肢浮肿3个月”求诊。患者2019年春节后因晨起及劳累后出现颜面、眼睑及双下肢浮肿，至当地医院诊治，检查发现肾功能异常，血肌酐484.15μmol/L、尿素氮23.40mmol/L、尿酸431.9μmol/L；尿常规提示尿蛋白（+）、潜血（+）。泌尿系彩超提示双肾慢性改变，肾皮质萎缩。患者既往高血压病史7～8年。诊断为慢性肾脏病5期；高血压性肾损害。对症处理后建议患者提前行动静脉内瘘术，后期予血液透析治疗，患者拒绝行血液透析治疗，遂至我院门诊寻求中医治疗。刻下症见：神疲，面目、下肢浮肿明显，易疲乏，2天曾前有呕吐，大便每日2次，初硬后软，并见形寒怕冷，夜尿多，舌淡红，苔白腻中有裂纹，脉弦滑，沉取无力。检查：尿蛋白（+），潜血（+）；血肌酐464.5μmol/L，尿素氮13.5mmol/L，尿酸452.2μmol/L。中医诊断：慢性肾衰病（脾肾阳虚、浊毒内蕴证）。西医诊断：慢性肾脏病5期；高血压性肾损害。治以温阳和营、泄浊化湿。方用三仁汤化裁：杏仁10g，豆蔻10g（后下），薏苡仁30g，半夏10g，通草6g，竹叶10g，乌贼骨24g，茜草6g，当归20g，川芎20g，肉苁蓉15g，巴戟天15g，土茯苓30g，鱼腥草30g。7剂（水煎服，每日1剂，分两次温服）。另加院内制剂肾衰泄浊汤150mL，每日1次，以及复方丹参滴丸口服5盒，每次10粒，每日3次。
二诊（2019年5月15日）：患者面目浮肿消，下肢浮肿见减，仍感乏力、心慌，纳寐可，怕冷，夜尿三四次，舌淡红略暗，苔薄黄，根厚有裂纹，脉弦滑。检查：血肌酐396.4μmol/L、尿素氮11.35mmol/L、尿酸402.21μmol/L。病情及实验室指标好转，守原治疗方案，仅肉苁蓉改为30g，内服方药继服15剂。
三诊（2019年6月2日）：患者面目及下肢浮肿均消退，胃纳稍差，睡眠可，心中时有悸动，手脚发软、时有颤抖，夜尿三四次，大便成形日两行。舌淡红略暗，苔薄黄，脉缓滑。检查：尿蛋白（±），潜血（+）；血肌酐315.42μmol/L，尿素氮10.76 mmol/L，尿酸416.07μmol/L。效不更方，仍守原方案，内服方药中加制何首乌30g，继续治疗。
四诊（2019年6月30日）：患者颜面及双下肢浮肿消退未复发，纳食较前改善，心悸、乏力缓解，夜寐安，夜尿2至3次，大便成形，日两行。舌淡暗，苔薄黄，脉弦缓。检查：尿蛋白（±）、潜血（+）；血肌酐310μmol/L，尿素氮10.12mmol/L，尿酸420.07μmol/L。患者肾功能未进一步恶化，告知患者避免劳累、熬夜，调整生活方式，避免感冒，于我院门诊规律随诊治疗，后期多次复查肾功能：血肌酐波动在300～320μmol/L、尿素氮波动在8～10mmol/L。
学生： 慢性肾衰竭“虚、湿、瘀、毒”四大基本病机关系如何？
老师： 此案为慢性肾衰竭，原发病考虑为高血压病导致肾损害，按照西医学对慢性肾脏病的分期，患者初诊已达慢性肾脏病5期，即尿毒症期，需行透析治疗。患者对慢性肾脏病缺乏了解，因恐惧透析拒绝治疗，故转而寻求中医诊治。初诊结合患者的四诊信息，中医辨证为脾肾阳虚、浊毒内蕴证。脾肾阳虚为此患者发病之本虚，常由早期失治、延治、误治之脾肾气虚进一步发展而来，浊毒内蕴为此病发病之标实，浊毒由痰、湿、瘀、尿毒等病理产物日久胶着、缠绵发展而成。其中湿浊、瘀毒为此案发病的核心病理产物，湿浊垢秽滞着，瘀毒阻滞肾络，不仅壅遏三焦水道，阻碍三焦气机气化，而且遏阻脾肾阳气，使之不能振奋，升降开合失司，水浊不泄而留滞，以至血液中的浊毒物质不能正常从肠道、小便清除而发为此病。虚、湿、瘀、毒是慢性肾病复杂病机的基本环节，运用三仁汤化裁可以辨证治疗多种慢性肾病，以达通阳化气、升清降浊、和营通络之效。患者初诊辨证准确，经治疗后，症状及血肌酐、尿素氮等实验室指标皆有改善，使患者暂免透析治疗。二诊患者湿浊、瘀毒等标实之象减轻，脾肾阳虚之象仍存在，效不更方，故加大肉苁蓉剂量以加强温阳、补精血之效。三诊患者标实之象渐消，本虚之象渐显，可继续加大填补精血、温阳化气之品，已复虚损之肾体。四诊之时，患者标实之象已消，本虚之象稍减，但治疗虚损之肾体非一日之功，所以患者经治疗一段时间后，肾功能会波动在一定范围，但居高不下，此时养生调护、调理脾胃尤为重要。
慢性肾脏病发展至后期，固然以正气虚损（肺、脾、肾功能失调为主）为本，但邪实的阻滞、结聚、干扰在其发展变化中的作用同样非常重要而不可忽视，其中尤以湿浊、瘀毒最为基本。在慢性肾病中湿浊之邪可从外感受，是致病因素；也可在病变过程中自内产生，反作用于机体而为病。瘀阻肾络，胶结日久，化生浊毒，两者交相作用，形成恶性循环而致病情迁延。 湿浊、瘀毒病机在慢性肾病病程中常并存或互相转化。湿浊邪气性善弥漫、阻遏中焦，使脾胃运化功能失调、中阳受损，体内正气亏虚而致湿浊内生；湿浊凝聚久滞，壅滞三焦、困遏下元，水液清浊难分，水湿郁久成瘀则湿瘀蕴结。由此湿浊与瘀毒相互影响、相互为患，成为慢性肾病错综复杂病机的基本环节，贯穿在其发生发展变化过程的始终，使疾病迁延反复、缠绵难愈。故临床论治慢性肾脏病多采用三仁汤为主，随症化裁；另行湿化浊法贯穿治疗全过程，活血化瘀应用始终。此外，慢性肾脏病的治疗非一日之功，效不更方甚为重要，坚持辨证论治，方药守得住，病情才能稳得住，守方应遵循以下原则：其一，临床症状或实验室检验改善或明显好转；其二，临床症状或实验室检验无明显改善或好转，但病情无恶化；其三，临床症状或实验室检验有或增或减的变化，而病因病机如故。最后，善后调理总不离脾。
（黄伟 整理）