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明确“因痹致痿”病机与“通痹治痿”法后，可以看到“痹”是发病的关键角色，因此明晰痹的病因是十分重要的，可以推进本病机治法，深刻理解和临床运用。
痹证为感受外邪，病位在肢体筋骨、关节和肌肉，主要表现为疼痛、重着和酸楚等感觉异常，但不可受痹证的病因、病位及症状等拘泥，而忽视内伤致痹。
《黄帝内经》《金匮要略》及《中藏经》均有内伤致痹的相关记载。南宋严用和《济生方》述“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，提示内在的体虚先于外感风寒湿邪，正如《黄帝内经》所言“邪之所凑，其气必虚”。王子接言：“痹分三气杂至，风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。余谓三者兼内外因而言，非独言外因也。盖有肝虚生风，肾虚生寒，脾虚生湿，抑或有诸内因而兼外邪为痹，即经言：邪之所凑，其气必虚耳。”这表明痹可由内生风寒湿等邪气导致。再如，痛风虽属痹证范畴，但国医大师朱良春认为，外感寒湿只是痛风的诱因，而不是主因，其本在于饮食不节酿生痰湿，阻于血脉，与血相结而成浊瘀，滞留经脉，最终导致痛风，治疗应坚守泄化浊瘀。
痹的病因、病机、病位和临床表现与痹证有所不同。鉴于内伤因素和热邪的重要性，此处强调了内伤亦可致痹，下文讨论温病大家叶天士的部分辨治痹的医案，一方面可加深对内伤致痹，以及因痹致痿病机和通痹治痿法的认识，另一方面与本书中的“脘痹”具有一定相关性，帮助读者理解脘痹内涵。
《素问·痹论》记载：“饮食自倍，肠胃乃伤。”由于李东垣及很多医家引此句论述脾胃病发病，导致本句出自《素问·痹论》常被忽略，即常常忽略饮食可致痹。对此，王冰在《重广补注黄帝内经素问》注释本句：“此言六腑受邪为痹也。”《类经》注解：“六腑者，所以受水谷而化物者也。若过用不节，致伤肠胃，则六腑之痹因而生矣。”《黄帝内经》原文及诸家注释均表明饮食失节可以导致痹。诚如《素问·阴阳应象大论》指出：“水谷之寒热，感则害于六腑。”
《金匮要略·中风历节病脉证并治》中亦记载“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄……身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也”，说明饮食失节可致痹。《素问·生气通天论》强调“谨和五味，骨正筋柔”，反之则五味不和，筋骨痹也。
某，病后过食肥腻，气滞热郁，口腻黏涎，指节常有痹痛。当从气分宣通方法。苏梗、杏仁、瓜蒌皮、郁金、半夏曲、橘红。（《临证指南医案·痹》）
本案患者“病后过食肥腻”“口腻黏涎”，可知饮食失节酿生湿邪，从“气滞热郁”和“当从气分宣通方法”，可知湿阻气滞化热。杏仁、瓜蒌皮开宣上焦散热，复气机升降之常以畅中焦；苏梗、橘红和半夏曲运化中焦以除湿热之源；郁金疏肝清热治“气滞热郁”。
汪，舌灰黄，脘痹不饥，形寒怯冷。脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达。半夏、茯苓、广皮、干姜、厚朴、荜茇。（《临证指南医案·脾胃》）
某三六，经闭两月，脘痹呕恶。此气窒不宣，胃阳碍钝使然。当用和中为主。半夏曲、老苏梗、茯苓、广皮、枳壳、川斛。（《临证指南医案·调经》）
两案患者均是脘痹，均由中焦阳虚气滞而成，用药均有陈皮、半夏、茯苓畅达中焦。细品文字差异，汪案患者阳虚导致气机失常，以“温通”治之；而某三六案患者是气滞导致的胃阳“碍钝”，以“和中”治之。
汪案患者“形寒怯冷”“脾阳式微”，药用干姜、厚朴和荜茇温脾阳、运布气机；某三六案患者“脘痹呕恶，此气窒不宣，胃阳碍钝使然”，药用紫苏梗、枳壳和石斛行气和中畅胃阳。其中，用药亦符合脾喜燥恶湿和胃喜润恶燥的特性。辨证用药之细，是我辈楷模。
李四五，脉小涩，痰多上涌，食入脘阻，大便不爽，上秋至今夏不愈。自述饥饱失和，曾病黄疸。以湿伤气痹主治。大杏仁、苡仁、半夏、姜汁、茯苓、橘红、郁金、香豉。（《临证指南医案·湿》）
本案明确指出“饥饱失和，曾病黄疸。以湿伤气痹主治”。橘红、半夏和茯苓仍是畅中之用。“上秋至今夏不愈”就诊时为夏季，用郁金、淡豆豉以防止痹久化热致痿，大杏仁、薏苡仁、姜汁佐主药以治“痰多上涌，食入脘阻，大便不爽”。
脉转劲，舌干赤，嗳气不展，壮如呃逆。缘频吐胃伤，诸经之气上逆，填胸聚脘，出入机逆。周行脉痹，肌肉着席而痛，转加平昔辛香燥药不受，先议治肺经，以肺主一身气化耳。炒香枇杷叶、苦杏仁，二味水煎一杯许，冲入桔梗、枳壳汁。（《叶氏医案存真》）
左脉如刃，右脉缓涩。盖阴亏本质，暑热为疟，水谷气蒸，湿流肢末，遂成挛痹。已经泄泻食减，阳明脉中气衰极矣，缓治可以冀功。生白术、茯苓、狗脊、茅术、淫羊藿、独活、防己、威灵仙。（《叶氏医案存真》）
淮安（四十六），食物有形之滞，从胃入肠。若心胸之下，皆阳气游行之所。因初起停食，几年疑惑，其实阳不旋转，而致结痹。瓜蒌薤白白酒汤。（《叶氏医案存真》）
以上三则医案均有饮食或脾胃致病因素。《素问·生气通天论》记载“谨和五味，骨正筋柔”，表明饮食影响筋骨健康。《金匮要略·中风历节病脉证并治》记载了饮食失节致历节，案5和案6即是明证。《素问·痹论》记载：“饮食自倍，肠胃乃伤。”对本句，张景岳在《类经》中注解：“六腑者，所以受水谷而化物者也。若过用不节，致伤肠胃，则六腑之痹因而生矣。”可见饮食失节可致腑痹。据案7描述，该患者与《临证指南医案》中的“脘痹”类似。上述三则案例也说明痹作为病机可发展为痹证，亦可发展为其他疾病。
案5患者“缘频吐胃伤，诸经之气上逆”所致“周行脉痹”。在本书另外一则案例有言：“周身气机皆阻，肺药颇投者，肺主一身之气化也。气舒则胃醒食进，不必见病治病。”该句很好地阐释了案5的遣方用药理论内涵。
案6患者阳明中气虚，湿流肢末成挛痹，药用补益中焦和祛湿通痹之药。
案7患者“初起停食”，病久则“阳不旋转”致痹，药用瓜蒌薤白白酒汤即可宣通阳气，其中瓜蒌又有通涤胃肠之效。
陈六二，酒湿热气，气先入胆，湿著胃系，痰聚气窒，络血瘀痹，痛在脘，忽映少腹，气血交病。先和少阳阳明之阳，酒客恶甜，治以苦辛寒。土瓜蒌皮、半夏、枳实、川黄连、生姜。（《种福堂公选医案》）
本案患者饮酒致痰湿热气，湿著胃系，不通则脘痛；气先入胆，痰聚气窒，偶发少腹痛。痰湿热阻滞气分，络主血，气血交病致络血瘀痹，土瓜蒌皮、半夏、枳实、川黄连清湿热，理气滞，既治湿著胃系，又疗痰聚气窒，生姜、半夏、枳实辛以通络，共治“气血交病”。
张，食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛，此为肠痹。大杏仁、枇杷叶、川郁金、土瓜蒌皮、山栀、香豉。（《临证指南医案·肠痹》）
患者“食进脘中难下，大便气塞不爽”说明肠间气滞，大便不畅。《丹溪心法·燥结》曰：“若夫气不下降，而谷道难，噫逆泛满，必有其证矣。”大便不降则谷道难行，食入难下，腑气不通，不通则痛伴见“肠中收痛”。《本草纲目》记载：“枇杷叶，治肺胃之病，大都取其下气之功耳。”选用枇杷叶降肺胃之气，行胃中积食，配伍辛开苦降诸药以开肺通肠，通则不痛。
《素问·举痛论》记载“百病生于气也”，强调了情志失宜可导致多种疾病。关于情志致痹，《中藏经·论气痹》更为直接地指出：“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜，留于上则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行。”
《素问·举痛论》记载：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”刘完素在《素问玄机原病式》中指出：“筋痿骨痹……悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”刘氏此说恰好与悲致“上焦不通，荣卫不散，热气在中”互相诠释，更好地诠释了悲可致痹。
《素问·痹论》言：“淫气忧思，痹聚在心”，指出了忧思可导致心痹。《素问·五脏生成》曰：“赤脉之至也喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”，指出了思虑过度导致心虚而邪气侵袭阻滞。
曹氏，肺痹，右肢麻，胁痛，咳逆喘急不得卧，二便不利，脘中痞胀。得之忧愁思虑，所以肺脏受病。宜开手太阴为治。紫菀、瓜蒌皮、杏仁、山栀、郁金汁、枳壳汁。（《临证指南医案·肺痹》）
朱，情怀悒郁，五志热蒸。痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部。上焦清阳欲结，治肺以展气化。务宜怡悦开怀，莫令郁痹绵延。鲜枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮、郁金、半夏、姜汁、竹沥。（《临证指南医案·郁》）
吴氏，气血郁痹，久乃化热。女科八脉失调，渐有经阻瘕带诸疾。但先治其上，勿滋腻气机。黑山栀皮、炒黄川贝、枇杷叶、瓜蒌皮、杏仁、郁金、橘红。（《临证指南医案·郁》）
以上三则医案，均是情志失常致痹而兼具热象者，尽管症状各异，但治法基本相同，曹氏案“宜开手太阴为治”、朱案“治肺以展气化”、吴氏案“但先治其上，勿滋腻气机”。所以用药亦大同小异，基本以瓜蒌皮、杏仁、郁金、枇杷叶、栀子为主药，且喜用“鲜药”或“药汁”，既利于清热，也可滋阴。
曹氏案患者有“二便不利，脘中痞胀”，故加紫菀、枳壳；朱案因“痰聚阻气”故加竹沥、半夏；吴氏案因“经阻瘕带”“勿滋腻气机”故加橘红、川贝母。三个案例对比，既反映了叶天士核心学术理论和规律性经验，也体现了叶天士用药之精当。
赵四四，郁勃日久，五志气火上升，胃气逆则脘闷不饥。肝阳上僭，风火凌窍，必旋晕咽痹。自觉冷者，非真寒也，皆气痹不通之象。“病能篇”以诸禁鼓栗属火，丹溪谓上升之气从肝胆相火，非无据矣。生地、阿胶、玄参、丹参、川斛、黑稆豆皮。（《临证指南医案·郁》）
叶天士治热入下焦和热入血分时，常用凉血滋阴药。本案患者咽痹，为“郁勃日久……肝阳上僭，风火凌窍”所致。用药以滋养阴液，凉血息风。值得注意的是，案中指出气痹可致真热假寒。
张二九，经先期色变，肤腠刺痛无定所……由情怀少欢悦，多愁闷，郁则周行之气血不通，而脉络间亦致间断蒙痹。例以通剂。川芎、当归、肉桂、生艾、小茴、茯苓、生香附、南山楂。益母膏丸。（《临证指南医案·调经》）
周十七，室女经水不调，先后非一，来期必先腹痛，较之平日为重，饮食大减……究脉察色，是居室易于郁怒，肝气偏横，胃先受戕。而奇经冲、任、跷、维诸脉，皆肝胃属隶，脉不循序流行，气血日加阻痹。失治，必结瘕聚痃痞之累。南山楂、生香附、延胡、当归、青皮、三棱、蓬术、牛膝、川楝子、泽兰、肉桂、炒小茴。葱白汁丸。（《临证指南医案·调经》）
两案患者均为情志失常致痹，从描述上看病程均较长，血得温则行，得寒则凝，用药均有当归、肉桂、小茴香、生香附和南山楂等温通之品。不同之处，周十七案患者病久失治，“必结瘕聚痃痞之累”，故加入了青皮、牛膝、三棱、莪术、川楝子和延胡索等破气导滞，活血破血之药。
朱氏，脉弦右大，乳房刺痛，经阻半年。若遇劳怒，腹痛逆气上冲。此邪郁既久，少火化为壮火，气钝不循，胞脉遂痹。治以泄少阳，补太阴。气血流利，郁热可解。人参、柴胡、当归、白术、丹皮、甘草、茯苓。（《临证指南医案·郁》）
华二三，郁伤肝脾，是因怀抱不畅，致气血不和。逍遥散减白术，加山楂、香附，不欲其守中，务在宣通气血耳。（《临证指南医案·调经》）
两案患者均为调和肝脾，两调气血，属和法。朱氏案患者已明确指出“此邪郁既久，少火化为壮火”，尽管如此，根据“泄少阳，补太阴。气血流利，郁热可解”，认为“气血不流利”是本，“郁热”是标。故“泄少阳，补太阴”为和法，属通痹治痿法之和通补法。用药为逍遥散加减亦是常见，不再赘述。值得注意的是，本案方药可治疗“胞脉痹”。华二三案采用“不欲其守中，务在宣通气血”的治法，为逍遥散加减法又一示例。
曹四六，述去冬因恼怒食厚味，遂致不饥，嗳气脘痹，食物不下，视舌苔如粉，不渴饮，大便通调。议从太阴脾阳为寒痰浊气凝遏，辛温定法。厚朴、草果仁、姜汁、荜茇、生益智仁、广皮白，此为情志饮食失调，亦可合而致痹。（《种福堂公选医案》）
本案患者病源于去年冬季恼怒食厚味，恼怒则气郁滞不通，厚味酿生痰浊，两因相合，遂致脘痹，停食嗳气，舌苔如粉。又逢冬季，遂致寒痰浊气凝遏太阴脾阳。该患者复诊时，二诊医案强调首诊时“用芳香辛温得效”。可知首诊用药辛温理气散寒，芳香化痰浊以通脘痹。
尽管案中指出患者大便通调，提示胃腑通畅，而脾阳对胃气的运行具有至关重要推动作用，所以脾阳不足易伴胃腑不畅。正如《临证指南医案·肿胀》指出：“太阴不运，阳明愈钝。”《临证指南医案·脾胃》周四二案中亦指出：“大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非，其通腑阳间佐用之。”本案患者寒痰浊气凝遏太阴脾阳，易致阳明胃不通，佐厚朴即有此意。
唐，脉小涩，失血呕逆之后，脘中痞闷，纳谷䐜胀，小便短赤，大便七八日不通。此怒劳致气分逆乱，从肺痹主治。鲜枇杷叶、土瓜蒌皮、黑栀皮、郁金、杏仁、杜苏子、紫降香、钩藤。（《临证指南医案·肺痹》）
患者因怒劳气机逆乱痹阻肺气，以肺痹论治，用药为瓜蒌皮、杏仁、栀子、杏仁。其中“小便短赤，大便七八日不通”，以肝经有热，蕴结下焦所致，佐用钩藤、降香等疏肝清热、理气活血。
饮食不节与情志失常是致痹的两大内伤因素。治疗饮食失节致痹，陈皮、半夏和茯苓是运化中焦的基本方。热证时，佐以瓜蒌皮、杏仁、郁金、枇杷叶、淡豆豉等；寒证时，佐以干姜、厚朴、荜茇、枳壳、石斛、紫苏梗等。患者寒热不显或兼具者，采用和法，以基本方为主，灵活佐以上述药物。
治疗情志失常致痹。热证者，临床可据患者情况选用瓜蒌皮、杏仁、郁金、枇杷叶、栀子等为主宣展治上，或生地黄、阿胶、玄参、丹参、石斛等滋养治下两种治法。寒证者，选用当归、肉桂、小茴香、生香附和南山楂等温通之品。患者寒热不显或兼具者，采用和法，以逍遥散加减治疗。
根据叶天士辨治痹的医案，尚有烦劳太过致痹、营虚或血虚络涩致痹等情况，补录分析于下。
陈五四，劳动太过，阳气烦蒸，中年液衰风旋，周身痹痛。此非客邪，法宜两调阳明厥阴。黄芪、生白术、制首乌、当归、白蒺藜、黑稆豆皮。（《临证指南医案·痹》）
本案中明确指出“此非客邪”，即本案患者之痹由内伤而来。患者由于“劳动太过，阳气烦蒸”，正如《素问·生气通天论》所述：“阳气者，烦劳则张”，强调了烦劳太过，阳气烦蒸，阴液亏虚可致痹。本篇附论中亦指出：“肝胃虚滞而成痹者，两补厥阴阳明为治。”本案患者方药中，黄芪和白术健运中焦化生气血以绝病源，制首乌、当归和白蒺藜养血疏肝息风切中关键。
陈四二，烦劳，气火多升少降。喉中梗阻，痰出嗳气。凡酒肉皆助热，痰凝气分，上焦痹塞。枇杷叶、瓜蒌皮、降香末、杜苏子、黑栀皮、薏苡仁。（《种福堂公选医案》）
席，积劳气血凝遏，脘闷胁痹食减，治以宣通脉络。桃仁、当归须、郁金、柏子仁、小胡麻、桑叶。桑芽膏丸。（《种福堂公选医案》）
此两案为烦劳太过复加饮食不节致痹。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，烦劳则张。”案2患者由于烦劳导致气火上升，又遇酒肉助热，痰火阻痹上焦而发病。痹在上焦，药用枇杷叶、瓜蒌皮、黑栀皮等轻清之品，清上焦火，化上焦痰。药用降香末、杜苏子、薏苡仁疗上逆痰火，诸药合奏清火降逆、宽胸化痰通痹之功。
《素问·举痛论》载：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”案3患者积劳导致气血亏虚，进而气血凝滞，脘闷胁痹食减。本案患者在劳伤气血亏虚基础上出现气血凝滞不通，遂采用当归须、柏子仁、桃仁、郁金等辛润通络，郁金、桑叶凉血透热，以防气血凝遏，郁久化热，小胡麻通腑治疗脘闷食减。本案患者《金匮要略》大黄䗪虫丸证类似，亦用丸剂缓图。
王，辛香走窜，宣通经髓壅结气分之湿，有却病之能，无补虚之益。大凡药饵，先由中宫以布诸经，中焦为营气之本，营气失养，转旋目钝。然攻病必藉药气之偏，朝夕更改，岂是去疾务尽之道，另于暮夜进养营一帖。人参、茯苓、桂枝木、炙草、当归、炒白芍、南枣。（《临证指南医案·痹》）
本案强调“大凡药饵，先由中宫以布诸经”，提示治疗痹时若中焦亏虚或气滞，则以补益调理中焦为先导，以确保药物吸收而布散诸经，不可先用辛香走窜之品而通痹。该理念亦可推及其他疾病。
附论中指出：“有血虚络涩，及营虚而成痹者，以养营养血为主。”本案患者正是附论中所言营虚者。以桂枝汤减生姜为主，加当归和人参径补营血以绝致痹之源，桂枝、当归和茯苓兼具通痹之效。