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访谈者： 从20世纪七八十年代开始，以“七五”至“九五”中风病急症攻关课题的协作研究为依托，您和老一辈专家带领全国中医脑病团队开展了系统而深入的研究，率先提出痰热腑实证的病机，创立化痰通腑法，疗效卓著，一直沿用至今，您可以和我们分享一下这个过程吗？
王永炎： 其实古代医家早就对此进行过论述，如张元素创制三化汤，刘河间“若忽中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞”，张锡纯指出“是治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣”。同时，我的老师董建华教授临床中强调腑气以通降为顺。我们通过观察大量中风病急性期患者，发现大多存在大便不通、腹满腹胀的现象，特别是在意识障碍的阳闭患者中。此外，这些患者还常伴见喉中痰鸣、舌苔厚腻、脉弦滑有力等表现，由此涌现了中风病急性期痰热腑实证的基本病机，创制了以星蒌承气汤为代表方的化痰通腑法，对改善患者意识状态、缓解病情加重趋势、减轻患者病损程度具有较好效果，在1986年《中风病中医诊断、疗效评定标准》中首次公布，也获得了国家中医药管理局中医药重大科技成果奖。
访谈者： 您在1997年署名发表过一篇《关于提高中风病疗效难点的思考》，文中提及了“‘毒邪’和‘络病’可以作为深入研究的切入点，也即中 西医共同研究的结合点”；20年后您又撰写了一篇《再度思考提高治疗脑血管病疗效的难点》，指出“浊毒浸淫玄府、血瘀损伤脑络是否可以作为对脑卒中病理机制中西医研究的结合点或切入点值得做审慎的思考和深入的研究”。您可以和我们讲讲您对于“毒损脑络”这一理念是如何理解的吗？
王永炎： 回顾1997年在《中国中西医结合杂志》第17卷第4期发表的“关于提高脑血管疾病疗效难点的思考”一文，曾提出中西医共同研究的结合点及研究的方法和手段的科学性是重要的，希望在理论和临床疗效上取得较大的进步和提高。对原设立的“毒邪损伤脑络”的假说，通过临床诊治脑梗死急性期，尤其是始发态的72h之内的检验与相关的基础研究，对提高疗效的难点再度思考。脑为髓海，脑居至高之位，为气血之“天池”，脑为诸阳之会、清阳之府。基于脑的结构与功能特征，脑的气血流通最多，分布进入脑内的血脉经络亦最多。缘于血脉经络遍布脑的内外大脑皮层、间脑、脑桥、延髓、脊髓的无处不有的密密麻麻的玄府并与细络连接的通道和腔隙，以适应脑的复杂生理心理及一切思维活动的需要。玄府最微细的通道与最微细的孔隙，是物质与功能转化的枢纽。众多的脑之玄府是气液运行之所，气液灌通于细络之中，进行着频繁的津血互化，不仅有利于能量供应，更重要的是最大限度地实现了信息交换和代谢废物的排泄。玄府病变概括为“通、利、开、合”失常，基本病机是玄府阻滞，可表现为开合通利不及和开合通利过度两种形式。对中风病而言，出血或梗死前的病理生理状态是正气虚气机流开合不及，也可由虚气留滞形成，具体表现为开之不足合之有余，同时腔隙通道失约，势必引起玄府气液流通滞着，络脉充盈不足，处于气血流变失常状况。玄府既然是微小腔隙，窘窄之所最易留邪，举凡痰湿、血瘀、浊毒内生五邪皆可滞留玄府细络。玄府病变不仅易虚、易滞、易实，若孔门腔隙纡曲乖戾缩窄变形，则气液灌渗流通，神机运转，因正常结构的异变也是一种潜在的危险因素。中风病本虚标实，气血逆乱在脑，脑梗死或脑出血，是属全身性疾病而病灶在颅脑局部，于始发态急性期，着力于梗死灶或出血灶病理状态的研究，无疑对指导早期治疗具有重要性。既往提出“毒邪损伤脑络”假说，毒邪形成的机理及属性如何？脑络损伤后的病变状态及演化过程怎么样？至于毒邪败坏形体，始发态的病机对干预的治则治法方药均应做再度的思考。
无论出血与梗死于始发，先是风火作用于玄府，引起气液流通加速，津血灌渗增强呈开合太过，通利超度，络血之津液外渗增加，淤积为害为水浊，水浊既生阻碍周围脑络，血行障碍形成“脑水肿”，可见毒邪先是水浊，继为瘀血，则是“浊毒损伤脑络”。据CT影像观察呈半暗带，显示脑水肿。以模式生物实验，大鼠通用方法造模，电镜观察示细胞微结构严重破坏，细胞核膜不清，有溶解，常染色体明显减少，异染色质凝集，尼氏体破损严重，粗面内质网少而短，大量脱颗粒，线粒体重度肿胀，有絮状沉淀，形成“钙集聚”，线粒体双膜层严重破坏，线粒体嵴断裂、消失。还有大鼠实验性脑出血脑水肿AQP4表达呈现低-高-低的变化，即出血后6h血肿周围水肿区的细胞AQP4表达阳性，随着出血时间延长其表达明显增强，致6h达高峰，以后逐渐下降，1周后仍未接近正常水平。另对于脑水肿组织的“钙超载”也呈现先上升后下降的趋势。既往国际上对脑卒中神经元死亡机制研究主要集中于“钙超载”，高天明率先揭示了脑卒中神经元坏死的新机制，“钙超载”表现在早期而之后L型钙通道功能降低是一个先高后低的过程，其提出了“钙缺乏”是晚期神经元死亡的新假说。综合以上研究的所见是否与浊毒浸淫玄府血瘀损伤脑络有某种联系，是否可以作为对脑卒中病理机制中西医研究的结合点或切入点值得做审慎的思考与深入的研究。
什么是毒邪？即脏腑功能和气血运行不畅导致体内病理产物不能及时代谢排出，邪气亢盛、败坏形体者皆为毒邪。而脑络则为病位，毒邪伤于脑络则产生病络，它是络脉的非正常状态，以基本证候因素表达，所谓“病络生则络病成”。而新近对于玄府的认识则要追溯至2003年对于“非典”患者病理解剖的观察，当时见到的患者有大量的胸血水而肺叶焦枯萎缩，后复习刘河间《素问玄机原病式·六气病》篇，以气液玄府理论理解瘟毒损伤肺络——瘀则津血浸淫外渗为水浊，肺内玄府开合超度则见大量胸血水、肺热叶焦。而玄府作为至微至小的结构，具有流通气血津液、运转神机的作用，其在脑部尤丰。联系到中风病，急性期始发态风火伤于玄府，致其开合过度，气液流通加速，津液外渗为水浊、阻滞脑络为瘀血，稽留不去则化而为毒，这就是病机假说的构想。结合现代医学从基础到临床的深入研究，我们认为在中风病急性期应用解毒活血利水的方药，可能对提高临床疗效有一定帮助，有待于未来开展深入研究，为卒中的防治贡献中医力量。