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第5讲
排除法诊断半表半里

八纲辨证的病位是二分法,非表即里;六经辨证的病位是三分法,即表、里、半表半里;温病卫气营血辨证,病位可以看作四分法,分别是卫分、气分、营分、血分;脏腑辨证体系中,五行与五脏对应,病位是五脏六腑,其中五脏可以看作五分法,将世间疾病从脏腑角度分成了五大类,这些都是中医从不同角度认识疾病的病机。

《伤寒论》中有着大量的合病论述,比如太阳阳明合病,太阳太阴合病,属于表里合病,也就是同时存在表证和里证。表里合病的治法是表里双解,如小青龙汤、大青龙汤。而半表半里的治法是和法,不是表里双解,所以半表半里不是表里合病,而是介于表证、里证之间的独立病位,非表非里。

见到一个复杂症状,直接入手难以确定是半表半里证,但我们可以通过排除表证、里证的诊断思路来诊断半表半里证。

排除法的道理很简单。漫言变化千般状,不外阴阳表里间。六经辨证体系下,从病位而言,只有表、里、半表半里,没有第4个病位。不在表不在里,那只能在半表半里了。如果患者的症状反应既不符合表证的诊断,也不符合里证的诊断,说明病位不在表,也不在里,那么病位就在半表半里。因为病位只有3种,没有第4种可能。这就是排除法。就像考试做选择题的时候,给出的选项只有3个,我虽然不知道正确选项,但我只要排除了2个错误的选项,那剩下的就是正确的。

排除了表证、里证,病位就在半表半里,因此半表半里证排到表证、里证的后面。《伤寒论》的六经排列顺序,在三阳病中,少阳病篇放到最后,在三阴病中,厥阴病篇放到最后,都是由于半表半里诊断困难,先讲表证、里证,再讲半表半里证。所以我也是把半表半里证放到了最后讲。

正是因为半表半里证的或然证多,很难凝练归纳提出一个相对明确的诊断标准,所以半表半里的少阳病、厥阴病的提纲条文都不足以概括其病机或常见症状。不能够像表证或者里证那样提炼出一个较为明确的概括性提纲,所以我们发现不管是少阳病的提纲条文“口苦、咽干、目眩”,还是厥阴病的提纲条文“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,都不足以完全概括少阳或厥阴的本质。如少阳病的提纲条文“口苦、咽干、目眩”也只是反映了半表半里的一个方面,连小柴胡汤证的四大症都没有包含。厥阴病提纲条文的症状也并不典型。因此临床上,并不能够根据条文提纲来判断是否属于半表半里证。对于半表半里证,我们更多采用排除法。

少阳病是半表半里阳证。典型的可以表现为口苦、咽干、目眩,以及柴胡四大症的往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。不典型的,可以采用半表半里加阳证的诊断方法,即病位在表、病性属阳的时候,就是少阳病。

1.符合半表半里。即临床上无明显表证、无明显里证,可以确定病位在半表半里。

2.因为半表半里存在气血不足的特点,即使是少阳病的小柴胡汤证,也存在虚证,有参、姜、草、枣的补益气血。半表半里证,有寒象,需要用桂枝、干姜、附子温阳,就是厥阴病,如柴胡桂枝干姜汤。半表半里证,没有寒象,没有阳虚,即使气血不足,也归属于少阳病,给予参、姜、草、枣,如小柴胡汤。

3.临床上,表证多以体表症状为主,里证多以腹部症状为主,半表半里证多以胸胁部位为主。

半表半里证的少阳病、厥阴病,为什么禁汗、吐、下呢?因为汗法是表证的治法,吐下是里证的治法,半表半里证,邪不在表、不在里,所以要禁汗、吐、下。其治疗大法只能是和法。少阳病的实质就是半表半里的阳证,典型代表方为小柴胡汤。厥阴病的实质是半表半里阴证,典型代表方为柴胡桂枝干姜汤。

病位在半表半里,而且是偏于阳证的时候,同时又具备了小柴胡汤证四大症的时候,这就是一个小柴胡汤方证。胸胁部位是半表半里的标志,在院校教材当中,小柴胡汤方证要点其实很简单,就是少阳病的提纲:口苦、咽干、目眩,加上小柴胡汤证的四大症,再加上一个脉弦,就是院校教材中的小柴胡汤方证的诊断要点。 gXmKP9ajtevO33yUY0cBNtMhG6z/M3/us6hLN97to2b4OY2IMcgMmcju42q7r9SA

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