邪在表可从汗解,邪在里可从吐、下而解,邪在半表半里,因为非表非里,不可汗、吐下,治法只能是和解,简称和法。汗、吐、下、和、温、清、消、补是中医八法,其中汗、吐、下、和针对的就是表、里、半表半里的3个病位。
邪热在半表半里,既不得出表,又不得入里,邪无出路,邪气郁遏不畅,常常可见郁久化热的症状表现,所以半表半里证多热。需要注意,半表半里证的热是郁热,邪无出路,火性炎上,势必上迫,出现上半身的热。半表半里证,不论少阳病还是厥阴病,都能见到上热表现,这个上热是郁热,多表现为头面部孔窍的热性症状,如少阳病提纲条文的口苦、咽干、目眩。
97.血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。
本条可以看作半表半里的病机解释,也是少阳病和厥阴病的病机。表证是正邪交争于表,为何邪气因入?在于血弱气尽,腠理开,导致邪气因入。“抟”在有些版本中写为“搏”,与正气相抟,即正邪相搏结于胁下,导致了一系列症状。举个例子,战争发生在边境线,为何敌人能长驱直入?在于守方的力量不足,敌人(邪气)才能穿越边境线(表),进入半表半里,从而由表证传变为半表半里证。
从本条可以看出,邪气由表入半表半里,结于胁下,正邪分争、正邪交争于半表半里,邪无出路,邪热波及脏腑腔间,从而出现了往来寒热、嘿嘿不欲饮食、呕等症状。条文解释呕的原因是“藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”。用“藏府相连”来解释半表半里症状的复杂多样。本条的“其痛必下”,即腹部疼痛的症状,如第96条小柴胡汤条文也有“ 或腹中痛 ”。
半表半里介于表里之间,半表半里证容易波及并出现里证的症状表现,这就是为何半表半里证也常常能够见到部分里证的症状表现。呕和嘿嘿不欲饮食的病机,除了有血弱气尽的胃虚,还有半表半里的邪热郁遏,气机不利,胸胁苦满,邪热波及于胃,从而出现呕、嘿嘿不欲饮食。治疗上参、姜、草、枣的补益健胃和半夏生姜的和胃降逆止呕,还要有柴胡、黄芩的清热疏利,缺一不可。
服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。
小柴胡汤方证虽然是半表半里的阳证、热证,但热并不重,尚未出现明显口渴,第96条也只是“或渴”。服柴胡汤后,出现了口渴,说明小柴胡汤证本身没有口渴,出现了口渴,说明里热明显,属于阳明里热,需要从阳明病论治,若少阳未解,则从少阳阳明合病论治,多用小柴胡加生石膏汤。如果伴有大便难,则用大柴胡汤。
“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,是半表半里证形成的病因。邪从外来,邪气由表入于半表半里,病因源自血弱气尽,气血不足导致邪气入于半表半里,结于胁下,所以半表半里天然存在气血不足,治疗需要顾护到血弱气尽的病机,这就是为何半表半里阳证少阳病的小柴胡汤方证,里面也有参、姜、草、枣补益气血的原因。半表半里的治法是和法,必然要包括扶正祛邪的治疗理念。
半表半里的治法是和法,和法本质是调和,调和阴阳,调和寒热、虚实。治疗少阳病的小柴胡汤的和法,不仅仅是在于柴胡、黄芩的和解清热,更重要的是在于人参、生姜、甘草、大枣的补益气血、扶正祛邪的治疗思路,照顾到了血弱气尽腠理开、邪气因入的病机状态。厥阴病的方剂柴胡桂枝干姜汤有桂枝、干姜、炙甘草,乌梅丸有附子、干姜、桂枝、当归、人参、蜂蜜等,半夏泻心汤有人参、大枣、炙甘草、干姜,都体现了在补益正气基础上去和解。
半表半里的和解法,更是源自它的补益药物的应用,这也就是徐灵胎在《医学源流论》中所言:小柴胡之力,全在人参也。所以当前也有学者称人参、生姜、甘草、大枣为张仲景的四君子汤。
临床上经常有的处方中只是用了柴胡、黄芩,就说这是一个小柴胡汤的加减,是不合适的。因为小柴胡汤中去掉了人参、生姜、炙甘草、大枣,就失去了和解作用。