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第1讲
六经辨证的关键是半表半里

八纲是阴阳、表里、寒热、虚实,都是二分法。八纲辨证虽然简单,却是中医第一个完整的辨治体系,在八纲辨证看来,世间疾病不是阴证就是阳证,不是表证就是里证,不是寒证就是热证,不是虚证就是实证。

西医学叫作的诊断,中医称之为辨证。证由病位、病性构成。辨证论治,辨证就是在找病位、病性的过程。如经纬相交,有病位、病性才能构成一个证。在八纲辨证体系下,病位是表、里,大的病性是阴、阳,因此八纲辨证体系下,世间疾病只有4个证,分别是表阳证、表阴证,里阳证、里阴证。

《医宗金鉴·伤寒心法要诀》提出:“漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”就是强调八纲辨证(见表1),世间疾病千变万化,万病不离其中,病性无非阴阳,病位不越表里,辨证就是辨阴阳、辨表里。

表1 八纲辨证示意图

八纲辨证体系下,病位非表即里。古人常有“汗之不解则下之”的错误,这体现了古人表里辨证的思维。一个发热患者,病位无非表里,如果是表证,汗之就能解,汗之不解则说明病位并不在表,不在表,就在里,所以给予里证的下法去治疗。“汗之不解则下之”虽是一种错误的治疗观,但反映了古人采用的是八纲辨证,认为病位只有表证和里证。

《汉书·艺文志》曰:经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。

我们经常讲,通过这段话,能够看出中医治病的逻辑。

中医认为人体生病,是因为感受了邪气,邪从外来,侵袭人体,正邪交争而引起机体内环境的紊乱,中医称之为阴阳不和、阴阳不平衡,具体表现为寒热、虚实的紊乱。所以中医治病,辨别正邪交争的表里(浅深)病位,利用药物的寒热、虚实偏性,以偏纠偏,使人体达到不寒不热、不虚不实的状态,祛邪外出,恢复阴阳平和。从中也能得出一个结论,中医有两大治则,分别是扶正祛邪、调和阴阳。

“本草石之寒温,量疾病之浅深”“以热益热,以寒增寒,精气内伤、不见于外”,都体现了寒热、表里的辨证,说明经方本身就是八纲辨证。

《扁鹊见蔡桓公》中有“君之疾在腠理不治将恐深”,其实反映了邪从外来,是逐步深入的过程,就像温病卫气营血辨证所提到的“卫之后方言气,营之后方言血”,是一个由轻到重、由浅入深、由表入里的过程。临床辨证,辨病性阴证阳证之外,还要辨病位,即《汉书·艺文志》中说的“量疾病之浅深”,疾病的病位是有浅深、表里的。

56.其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。

44.太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。

91.伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

106.其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

285.少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

张仲景的《伤寒论》条文中也蕴含着大量的表里辨证内容,上述条文,都在强调病位的表里辨证,说明仲景六经辨证体系中蕴含着丰富的八纲表里辨证内容。

古人在应用八纲辨证过程中,发现表证、里证的2个病位并不能完全指导临床,病位需要发展完善,才能更好指导临床,于是张仲景在前人基础上,经过临床实践,在病位表、里之间,加入了半表半里的病位,从八纲辨证体系的2个病位(表、里)发展形成了3个病位(表、半表半里、里)。

半表半里病位是经方的重要概念之一,也是历代伤寒学家探讨的焦点。明确提出“半表半里”一词,始自宋代成无己的《注解伤寒论》。虽然《伤寒论》中没有“半表半里”这4个字,只有“半在里半在外”,但不能否认《伤寒论》中没有半表半里概念。

半表半里具体体现在第148条。

148.伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。

半表半里是邪气由表入里过程中的独立病位,介于表、里之间,非表非里。仲景在第148条提出,成无己在《注解伤寒论》中明确提出“半表半里”一词,是对张仲景“半在里半在外”的高度凝练。虽然仲景并没有提出半表半里一词,但不能否认《伤寒论》蕴含半表半里的概念和辨证。

表2 六经来自八纲示意图

从病位而言,世间疾病分为三类:表证、里证、半表半里证。从病性而言,世间疾病无非阴证、阳证。3个病位各有阴证、阳证,二三得六,构成了6个诊断,从八纲辨证体系的4个证发展成了6个证,即六经辨证(见上表2)。 kMXO/Yo7dIpEK1rdB+wRUlrnL5m1QW6LKVg2Yt5NTQKdqYHaA9eZPBrGgXciK90e

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