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第8讲
胸胁苦满是半表半里证的标志性症状

表证、里证、半表半里证是病位。表证的症状以身体体表症状为主。里证的症状以胃肠消化系统、腹部、胞宫症状为主,半表半里证则以胸胁部位症状为主。

96.伤寒五六日中风,往来寒热, 胸胁苦满 ,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

97.血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟, 结于胁下 ,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。

37.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设 胸满胁痛者 ,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。

98.得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而 胁下满痛 ,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。

99.伤寒四五日,身热恶风,颈项强, 胁下满 ,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

229.阳明病,发潮热,大便溏,小便自可, 胸胁满不去者 ,与小柴胡汤。

230.阳明病, 胁下硬满 ,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

231.阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满, 胁下及心痛 ,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

266.本太阳病不解,转入少阳者, 胁下硬满 ,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

通过小柴胡汤相关条文,可以看出胸胁苦满是半表半里证的标志性症状。

229.阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。

胸胁满不去,即胸胁苦满,是半表半里的典型标志性症状。发潮热是阳明病里实热的一个标志性症状,辨证属于少阳阳明合病。因为大便溏,可以先与小柴胡汤。若服小柴胡汤后不解者,虽然大便溏,结合第104条来看,可与小柴胡加芒硝汤。如果发潮热、大便难、胸胁满,可以大柴胡汤加芒硝。

104.伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

230.阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

条文虽然冠以阳明病,实际上不是阳明病,小柴胡汤证是少阳病,不是阳明病。

胁下硬满是半表半里的标志性症状,同时有不大便、呕,需要和大柴胡汤证相鉴别。大柴胡汤证的主要症状也有胁下硬满、不大便、呕,为何不用大柴胡汤?一方面没有心下急、心中痞硬、按之心下满痛或腹痛拒按等里实热的表现,一方面在于舌上白苔,并不黄燥,里实热不重,不用大柴胡汤,故可与小柴胡汤。

服小柴胡汤后可以见到身濈然汗出而解,原因在于小柴胡汤和解半表半里,一方面清热疏利气机,一方面健胃调和气血、补益津液,使上焦得通,津液得下,胃气因和,才能身濈然汗出,并不是其具有解表发汗作用。小柴胡汤方证病位属于半表半里,对于半表半里不可汗、不可吐下,只能和解半表半里。因此有学者认为小柴胡汤具有解表发汗作用的说法,是不对的。

266.本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

血弱气尽腠理开、邪气因入,指的就是从表入于半表半里。本太阳病不解,转入少阳者,就是从表入半表半里。症状表现为胁下硬满、干呕不能食、往来寒热。即少阳病常见症状的胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食、往来寒热。脉沉紧,虽然不是半表半里的典型脉弦细,但症状典型,已能够确诊,尚未吐下,尚没有错误治疗,从半表半里之小柴胡汤论治。

100.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。

96.伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

本条在小建中汤方证讲过。小建中汤、小柴胡汤所对治的证候皆可出现腹痛。阳脉涩、阴脉弦,有气血不足的表现。先从里阴证太阴病的小建中汤论治。若不瘥,再从半表半里的小柴胡汤论治。小柴胡汤中也有参、姜、草、枣,也具有一定的补益作用,扶正祛邪、和解半表半里,也能够治疗腹痛,如第96条的腹中痛,但腹痛不是小柴胡汤方证的主症。 Ud9llFsRe0CwkYxPGJVbvAwYAsVQsCZbdl/hQftnVYRF07FfLaLRGRU13I+oxOiV

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