下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
1.概述 原发免疫性血小板减少性紫癜（ITP）属于获得性免疫介导的常见出血性疾病，以无明确诱因的血小板计数降低，常伴皮肤紫癜及其他黏膜出血，甚至内脏出血为主要临床特点，或伴有倦怠乏力等非出血性症状。文献报道，成人年发病率在（2～10）/10万，儿童及60岁以上者呈现高发趋势，育龄期女性略高。
（1）发病机制 自身抗原免疫失耐受，导致体液和（或）细胞免疫异常活化，介导了血小板破坏加速与巨核细胞产生血小板不足。
（2）诊断要点 常采取排除法，在详细询问病史及细致体检的基础上，逐一排除继发因素或疾病所致血小板减少，常见如下几点：①至少连续两次血常规检查提示血小板计数减少，外周血涂片镜检细胞形态无明显异常。②脾脏一般不增大。③必要时行骨髓检查，细胞形态学提示巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。④排除其他继发性因素，如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、疫苗接种等所致血小板减少。
（3）临床分期 依据病程长短划分如下：①确诊后3个月以内患者属于新确诊的。②确诊后3～12个月、血小板持续减少患者属于持续性ITP，包括未自发缓解和停止治疗不能维持完全缓解者。③血小板持续减少超过12个月者进入慢性状态。重症是指血小板计数＜10×10 9 /L伴活动性出血，难治性是指对一线治疗药物、二线治疗药物中的促血小板生成药物及利妥昔单抗均无效，或脾切除无效和（或）术后复发，进行诊断再评估仍确诊为本病者。
2.临床表现 该病临床变化较大，以血小板减少为特点，伴或不伴出血性或非出血性症状。出血性症状常见皮肤黏膜出血，重者内脏出血，甚至颅内出血而危及生命。老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻者，幼年儿童患者很少见。部分患者主要呈现为乏力、焦虑等非出血性表现。
3.西医常规诊疗 治疗遵循个体化原则，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数达到安全水平，减少出血，确保安全，关注健康相关生活质量。
紧急治疗：一旦发生或有高度风险发生危及生命的出血，如颅内出血等，或需行急症手术时，应迅速提升血小板计数至安全水平。可给予静脉注射免疫球蛋白和（或）静脉注射大剂量甲泼尼龙等激素，或联合重组人血小板生成素（TPO），并及时配合输注机采血小板悬液等救治措施。
一般治疗：一线治疗药物包括糖皮质激素（大剂量地塞米松或常规剂量泼尼松）与丙球疗法；二线治疗药物包括促血小板生成药物，如TPO、促血小板生成素受体激动剂（艾曲泊帕等）、利妥昔单抗，联用或序贯治疗，以及内科保守治疗无效而采取的脾脏切除手段等；三线治疗药物包括全反式维A酸、达那唑、硫唑嘌呤、环孢素A、长春新碱等药物，需要根据医生经验及患者状况进行个体化选择应用，动态监测血常规、肝肾功能指标等。
4.中医辨证论治 原则上，在西医确诊、病情评估及必要的确保安全的基本治疗基础上介入中药积极施治，病证结合，随症加减，促进获得减缓症状、稳定病情，逐渐提升血小板之效果。
（1）血热妄行证型
证候：发病急骤，多发出血（紫癜、衄血、崩漏等），反复且量多，血色鲜红；常伴发热、烦渴、小便黄赤、大便干燥等。舌质红，苔黄或腻，脉弦数或滑数。
治法：清热泻火，凉血止血。
方药：犀角地黄汤（《备急千金要方》）及其类似方药加减施治。常用羚羊角粉0.3～0.6g（冲服）或水牛角20～30g（先煎），生地黄9～15g，牡丹皮6～12g，赤芍9～15g，小蓟9～12g，玄参9～15g，日1剂，水煎服。
加减：外感发热或往来寒热，口苦、咽干等，加味小柴胡汤辨治以和解；高热不退，加味白虎汤辨治以清热泻火；大便干结，加味承气汤辨治以清泄通便；齿鼻衄血，加味泻心汤辨治以泻心止血。
（2）阴虚火旺证型
证候：起病缓慢，时发时止，紫癜色鲜红或暗红；常伴五心烦热，或潮热盗汗，手足心热，口渴不欲饮，眠差等。舌质红少津，苔薄或剥，脉细数。
治法：滋阴清热，凉血止血。
方药：知柏地黄汤（《医宗金鉴》）及其类似方药加减施治。常用知母6～12g，黄柏或卷柏9～12g，生/熟地黄12～15g，牡丹皮6～12g，茯苓12～15g，山药15～30g，泽泻6～9g，五味子3～6g，日1剂，水煎服。
加减：兼眠差多梦者，辅以茯神9～15g、合欢皮9～12g、首乌藤9～15g、远志6～9g等养心安神；齿鼻衄血者，加味玉女煎辨治以滋阴凉血止血；兼气虚乏力者，加太子参9～15g或西洋参6～9g、麦冬6～12g等益气养阴；头晕腰酸者，加二至丸滋阴益肾；经血淋漓者，加益母草9～15g、墨旱莲9～12g、马鞭草9～12g等滋阴调经止血。
（3）气不摄血证型
证候：起病缓慢，时发时止，遇劳则发，紫斑色淡稀疏；伴神疲乏力，头晕气短，面色不华，食少便溏或便干不爽。舌质淡，苔白，脉濡弱或沉细。
治法：健脾益气，摄血止血。
方药：归脾汤（《严氏济生方》）及其类似方药加减施治。常用黄芪12～24g，白术6～12g，党参12～24g或人参6～9g，当归6～9g，茯苓12～15g，远志6～9g，日1剂，水煎服。
加减：兼易于外感，多发汗出，辅以桂枝汤合玉屏风散固护卫外、收敛止汗；兼夹瘀血内蕴者，加三七片3～9g、郁金6～9g、赤芍9～12g、穿山龙9～15g等活血祛瘀；兼胃脘痞满者，加太子参9～15g、蒲公英9～12g、砂仁6～9g（打碎后下）、石菖蒲6～9g等开窍除满；失眠多梦者，加首乌藤9～15g、合欢皮6～12g、酸枣仁12～15g等养心安神；腰膝酸软者，加补骨脂9～12g、淫羊藿6～9g、黄精9g～12g等益肾固摄。
5.中西医分层治疗 中西医结合遵从急则治标、缓则治本的原则，临床实际中参照急则西医处理而确保安全，缓则中医辨治而减症促稳，如下中西医分层施治可供临床参考。
（1）以下情况可以考虑中医治疗 ①血小板计数≥（20～30）×10 9 /L，不伴明显自发出血，且不进行有创治疗者。②西药如激素、促血小板生成素受体激动剂等依赖而寻求中医辨治减撤者。
（2）以下情况可以用中医为主、西医为辅治疗 ①血小板计数不稳定，血小板计数间或不足（20～30）×10 9 /L，常无严重出血症状、体征，间或重症出血及时积极处理、加以提升可以确保安全者。②难治性患者，血小板计数持续不足（20～30）×10 9 /L而大于10×10 9 /L，不耐受或不接受西药治疗者。
（3）以下情况原则上以西医为主、中医为辅治疗 ①急性血小板减少，血小板计数＜10×10 9 /L和（或）有严重出血症状和体征者。②慢性血小板减少，血小板计数＜（20～30）×10 9 /L，严重出血随时发生高度风险状态，或拟行有创治疗者。
6.李达教授评述 原发免疫性血小板减少症，既往后缀紫癜，以示临床以出血症状为主，尤其是紫癜类皮肤出血。
如今西医删减了紫癜，突出血小板减少问题，出血或有或无，或轻或重，因人而异，因病而异，所以其治疗基本都是提升血小板为主药物，即便新二代促血小板生成素受体激动剂，如艾曲泊帕一类等，靶向目标就是提升血小板。然而，纵观国内外此类疾病的指南与专家共识，对于相当部分慢性患者，确保安全并提高生活质量是基本的治疗目的。指南对于儿童患者血小板不低于20×10 9 /L，成人不低于30×10 9 /L，不伴明显出血，不一定需要药物干预，尤其不宜长期药物干预，即以最小的药物治疗毒性获得可以接受的生活质量且相对安全为适宜，所以减缓出血并稳定病情等非升板治疗也是重要的。
临床上，对于血小板减少患者，建议完善相关检查，排除继发性疾病或诱因为宜，结合年龄、基础疾病、血小板数值、出血症状及所从事的工作，综合评估出血危险等，结合患者意愿，选择合适药物适度治疗。在此基础上，建议及时介入中药辨治，尤其对于减缓症状、缓解病情有益，促进获得增效减毒的效果。
中医方面，历来把此类疾病归属于“血证”范畴，以“紫癜病”概括，顾名思义，中药辨治减缓紫癜及其他出血症状是其主要的对症治疗，减缓出血症状，减少危及安全的不良事件发生。中医的优势在于辨证论治、随症加减，一是减缓“血证”类出血症状，有益于临床安全；二是缓解非出血症状，如常见的乏力、头晕、失眠、纳差、便溏等，也就提升了患者的舒适度。实际上，也契合了西医近年来的观点，关注并改善患者非出血性症状，如疲劳、抑郁等，有助于改善生活质量，尤其对于持续性、慢性患者。
我在临床上沿袭“血小板减少性紫癜”病名，分层辨析，“紫癜”归属于“血证”范畴，血小板减少归属于“虚劳”之“血虚”范畴，血证与虚劳结合以辨证施治，在减缓出血性紫癜基础上，生血而提升血小板。中西医治疗，显效过程不同，西医可以较为快速地提升血小板，对于显著降低并重症出血危及生命者非常有效，及时积极处理，确保生命安全。中医辨治，先减症，后稳病，再升板，也就是减缓症状在先，改善客观指标在后，因此我提倡衷中参西，中西医结合，增效减毒。