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【篇解】 《素问·五藏生成》的主要内容是讨论“诊断”问题，主要讨论了“望色”和“切脉”。从《内经》整体学术思想来看，中医四诊内容重点在“望色”和“切脉”这两个方面。题目为什么叫“五藏生成”呢？“脉”在寸口可以诊切到，“色”可以从面容来观察，无论是“色”还是“脉”都是表象，“色”和“脉”是内脏的反映，所以“五藏生成”于内，而色、脉呈显于外，因此切脉、望色可以观察出五脏的生理和病理的变化。换言之，色、脉的变化，都是由五脏生成的。五脏的功能如何能够反映到色、脉呢？在五脏和色、脉之间谁是媒介呢？是“气”和“血”。五脏都有气、血，五脏的生理和病理会通过气、血的生理和病理反映于色、脉。所以在这篇文献中，对气、血有不少的发挥。全篇可分作四章，章下分节。
第一章“心之合脉也，其荣色也”至“其荣发（髪）也，其主脾也”。
章意：系统地提出了脏与脏的承制关系以及脏与体表的生成关系。
第二章“是故多食咸，则脉凝泣而变色”至“黄当肉，黑当骨”。
章意：论五色在五脏生成中的生理及病变表现，五脏藏精，精藏则色滋荣，精亏则色枯槁。
第三章“诸脉者皆属于目”至“针石缘而去之”。
章意：气血在五脏系统中起到了沟通表里内外的作用。五脏在内，色、脉在外，色、脉之所以能观察出五脏的变化，是通过气血来实现的。
第四章“诊病之始，五决为纪”至篇末“面赤目青，皆死也”。
章意：讨论脏腑经络的病变。可分成三节。
第一节“诊病之始，五决为纪”至“过在手巨阳、少阴”。讲五脏十二经脉的病变。
第二节“夫脉之小大滑涩浮沉”至“得之沐浴清水而卧”。讲五脏生成色脉的临床意义。
第三节“凡相五色之奇脉”至篇末“面赤目青，皆死也”。叙五脏病色，提出有胃气则生、无胃气则死的重要论点。
【讲解】
中医传统的诊断方法基本是用“直觉”的方法，什么仪器都不用，就靠人的直觉，用手和五官观察病人，用直觉来获得信息。为此，了解五脏和体表的关系就显得非常重要。中医学理论认为，人体的体表部位与内脏是有生成关系的，而且这种关系是密切的或直接的，所以观其“外”就可以知其“内”。
从这段文字可以看出其中含有“承之”关系，什么是“承之”关系？《素问·六微旨大论》中有这样一段话：“相火之下，水气承之；水位之下，土气承之；土位之下，风气承之；风位之下，金气承之；金位之下，火气承之；君火之下，阴精承之。”又说：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”所谓“承之”，即相互之间依存并制约的关系，是以五行理论为依据的，五行相生是规律，五行相制同样是规律，只有“生”没有“制”，或只有“制”没有“生”，都不能维持万物正常的运动，这就是“承乃制”的意思。“不承”就“亢则害”，如“水”不能承“火”，火就要亢；“火”不能承“金”，金就要亢。
“心之合脉也”，为什么会“其主肾”？就是因为“心”与“肾”是相互承制的关系。心属火，肾属水，所谓的“水火既济”就是一种承制的关系。心之阳在上，心阳要下交于肾，温养肾水，不使水过寒而四溢；肾水在下，水要上蒸于心，滋养心之阳，不使心阳过胜而心火上炎。若“水火不济”，心火就要上炎，种种病变就要产生了，临床上常见有眩晕、失眠、口舌生疮种种表现，这就是肾不能为心之主。
“肺之合皮……其主心也”，“心”为“肺”之主，心与肺的关系在临床上具体表现为气和血的关系，心主血脉，肺主宗气、主治节。肺主一身之气，营气、卫气的运行都要靠肺的宗气的治节功能。血之所以流动，要靠气的推动，气行血行；气之功能要能正常发挥，也要靠血来滋养，血所以载气，气所以行血。所以说肺与心的关系，是气与血的关系，心肺功能正常则气血和谐。
“肝之合筋……其主肺也”，“肺”为“肝”之主，肝与肺的关系往往强调“刚”与“柔”。肺属金，金体为坚刚，肝属木，木体是柔和的，所以“肝”能输泄、能生发、能曲直。当然刚、柔是相对的，肺之坚刚，要靠肝血去调剂，肝之柔和，也要靠金之气去调节，才能具有生发的功能。
“脾之合肉……其主肝也”，“肝”为“脾”之主，肝与脾的关系比较强调“木畅土疏”的和谐。肝木是克脾土的，从临床角度很讲究肝木之气畅，这样脾土之气就疏，肝气生发得好，脾土就运转得畅。肝气亢了，过分克制脾土，就要发生种种病变。李东垣的“补中益气汤”是典型的追求木畅土疏的方子，既要用升麻、柴胡去畅木，又用白术、生姜去疏土；这也符合“十一藏取决于胆”的理论，即强调少阳生发之气，脾土也需要肝的生发之气来协助。
“肾之合骨……其主脾也”，“脾”为“肾”之主，这是先天与后天的关系。脾是后天之本，肾是先天之源。肾所主之精气，《上古天真论》已有发挥，认为人生几十年的生长发育决定于肾气的盛衰。但是先天毕竟是有限的，要能够维持人的生命几十年，是要靠后天脾土的不断补充和支持，靠脾土化生水谷的滋养，这先天、后天的关系是很重要的。
以上便是文献讨论的脏与脏之间的承制关系，与此同时还叙述了每一脏在体表方面的反映，如心合脉、色，肺合皮、毛，肝合筋、爪，脾合肉、唇，肾合骨、发。这一理论为中医诊断学奠定了基础。
“五色”是五脏生成的，观察五色的正常与不正常，可以诊察五脏的状况，特别是反映出五脏藏精的情况。《内经》为什么把心、肝、脾、肺、肾叫“五藏”，就是因为这些脏藏精。五脏所藏的精气充沛，相应的五色就鲜明润泽，藏精亏损，相应的五色便失其光华。所以人的气色好不好，取决于五脏精气之虚实。这段文献的精神理解透了，临床上是十分有用的，多在临床上观察患者的气色，就可以基本上判断病之预后的情况。
此章开头句的“泣”先解释一下。《灵枢》《素问》中的“泣”字都是错的，应该是“沍”字，通通都应该改正。历来的注家，诠释“泣”是“涩”意，认为“泣”与“涩”是通假字，这个解释没有错，但在中国文献中我始终查不到依据，看来这只是我们医家特殊的理解和解释，因此我同意俞樾《读书余录》中的看法，认为这个“泣”是“沍”字之讹，“泣”与“沍”字形相近，“沍”是“回流”之意，引申为“阻塞”。1972年我在马王堆出土的帛书竹简中发现有这个字，有的地方写成“泣”字，有的地方写作“沍”，所以把这个字改成“沍”是没有问题的，现简化为“冱”。
前面讲了五脏的承制关系，但承制的关系也不能太过，太过了也会发生病变。不仅承制不能太过，五脏相生也不能太过，相生太过也是要发生病变的。这段文献是从病理的角度来讨论五脏相承关系的。
“多食咸，则脉凝冱而变色”，“咸”是水之味，咸过则水气太盛，影响心阳的温煦功能，肾为心之主，所以脉就凝涩不通了，气色也不好看了。这句话揭示的病机是：水寒太盛，心阳不足，则脉凝冱而变色，属阳虚阴盛之证。
“多食苦，则皮槁而毛拔”，“苦”是火之味，苦味多了则火气盛，皮、毛是肺在体表的反映，火是承制金的，火气太过，伤损肺气，皮、毛就会失其润泽。这句话揭示的病机是：火过燥热，伤损肺之精气，精气不能荣于皮、毛。
“多食辛，则筋急而爪枯”，“辛”是金之味，金气太盛，特别是辛温之气味极易耗散肝之精气，精血不养筋、爪，所以要发生“筋急”“爪枯”的病变。这句话揭示的病机是：辛温太过，耗散肝精，精血不荣筋、爪。
“多食酸，则肉胝
而唇揭”，“酸”是木之味，肌肉、唇之四白是脾在体表的表现，酸气太盛即木气太盛，木克脾土，脾之精不能荣于肌肉，不能荣于唇。“胝
”就是“老茧”，意思是皮肉失去营养变厚而生茧，津液不营养唇，唇即开裂、干枯。这句话揭示的病机是：肝木之气太过而伤脾土，脾之精气损伤，肌肉及唇失养而不荣。
“多食甘，则骨痛而发（髪）落”，“甘”是土之味，骨、发是肾在体表的表现，土气太盛，特别是湿土之气太盛，克制肾水，肾之精气不能荣于发、荣于骨，特别是“发”还是精血之余，则骨痛、发落。这句话揭示的病机是：湿土之气过而伤肾水，肾伤精损，骨骼、头发失去肾精的营养而骨痛、发落。
以上“此五味之所伤也”均为五脏间承制太过造成的，这些认识是可以指导临床的，在临床中去发挥这些理论。对这段文字的理解不要过于拘泥，如对五味的理解，不要局限于咸、苦、辛、酸、甘，“五味”代表五行之气，五行之气太过，不能正常地承制就要发生病变。
“故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，肾欲咸，此五味之所合也”，这是从前面的五脏病理又回到五脏生理的论述，这里的“五味”仍然是指五行的特性。“所合”是指味与脏合，如苦合心、辛合肺、酸合肝、甘合脾、咸合肾，这是正常的生理状态。
下面继续讨论五脏之气，“气”是指气色而言。原文是从三个角度来分析的：一是最坏的气色，二是正常的气色，三是如何观察气色。
先讨论“死”色。“色见青如草玆者死”，这是肝的死色，“玆”是言枯死的草，有生命的草应该是青绿润泽之色，草死了就变成青白而干枯，古人称蒲草席为“玆”，蒲席草与其他草不一样，其他的草死后都带黄色，惟有这种草死后是青白色，“白”是金之色，“青”是木之色，青中带白是金克木的气色。“黄如枳实者死”，这是脾的死色，“枳实”的颜色是黄中带黑，“黑”是水之色，“黄”是土之色，黄中带黑，是水侮土的气色。“黑如炲者死”，这是肾的死色，“炲”是指烟筒里的煤烟，黑得像煤烟一样，没有一点润泽气象。“赤如衃血者死”，这是心的死色，“衃血”是坏死了的血，红中带黑色，是水克火的气色。“白如枯骨者死”，这是肺的死色，白得像干枯的骨头。这是五色中之死色，是五脏所藏精气大伤的表现，草玆、枳实、炲、衃血、枯骨，都带有明显的枯象，完全没有精润的气象，若精伤到这个程度，无论何病其预后都不好。陈修园说：“更于黯泽分新旧，隐隐微黄是愈期。”（《医学实在易》）在临床上，望病人的气色，须以暗、泽来分辨是新病、久病。“暗”是“晦暗”之意，就像很多天没洗脸一样，面色很脏，“泽”是润泽、明亮，如伤风感冒，一般不会出现暗色，慢性病的患者肯定呈现暗色。面色的新旧可以诊断病之急慢，如热性病“湿温”，其色与一般的感冒不一样，带有晦暗之色，因为湿温病是热邪郁积于内损伤津液而致，与外感风寒的气色大不一样。总之草玆、枳实、炲、衃血、枯骨，都是形容精气伤到了极点的气色，要体会其中的精神，虽说不一定都会死，但总是反映出病情的严重程度。
其次讨论“生”色。正常五脏反映出的气色叫作“生”色，即“青如翠羽”“赤如鸡冠”“黄如蟹腹”“白如豕膏”“黑如乌羽”等，“此五色之见生也”，这些是生色，其共同的特点是都带有滋润之象。在临床中主要是辨气色的槁、泽情况，不枯槁而带几分润泽，说明津液还在，即使病很重，但预后还比较好。生色与死色的病机区别要点，就看有没有伤到阴精。有人认为只是温热学家才注重“阴精”。那么伤寒学家就不注重阴精吗？治疗杂病就不需要注重阴精吗？不是这样的，一样的重视，都要善于观察“阴精”的状况。
察颜观色的要点是什么呢？原文说：“生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红；生于肝，如以缟裹绀；生于脾，如以缟裹栝楼实；生于肾，如以缟裹紫。此五藏所生之外荣也。”“缟裹”就是关键所在，“缟”是一种白色丝绸，非常精细、纯净、润泽，这里用“缟裹朱”“缟裹红”“缟裹绀”“缟裹栝楼实”“缟裹紫”来描述正常的气色。体会其中的精神，凡是气色者，完全裸露总是不好，可以说是气色之大忌，而以隐隐约约地呈现为好，这是阴精内藏之气色。比如红色，阴精充足的“红”是浅红色，隐约地出现在皮肤之间，俗话说“白里透红”，看那些醉酒人的红色就是充分暴露的。“此五藏所生之外荣也”，这种含蓄的、纯净的、润泽的气色是五藏气、精充沛的反映，“生”是“养”之意。
五色、五味在五脏各有所宜，这叫“色味当五藏”。白色、辛味，是肺所主之色味；赤色、苦味，是心所主之色味；青色、酸味，是肝所主之色味；黄色、甘味，是脾所主之色味；黑色、咸味，是肾所主之色味。这是基本的规律，通过分辨五色、五味来诊断五脏的状况。五脏色味见于外者，各有所主的不同组织和部位，如“白当皮，赤当脉，青当筋，黄当肉，黑当骨”，这样，色之青赤黄白黑、味之酸苦甘辛咸、部之皮脉筋肉骨，构成了五脏之外围系统。这些认识在临床上是大有指导意义的。
先就此段文献的几个字做个说明。“此四肢八溪之朝夕也”，“朝夕”即“潮汐”，“朝”“潮”是一个字。“血行而不得反其空”的“空”，与“孔”是一个字。“凝于脉者为泣”的“泣”为“冱”字之误。“人有大谷十二分”的“分”，应该读成四声。
“诸脉者皆属于目”，这是讲“脉”与“目”的关系。为什么说“诸脉皆属于目”？《灵枢·大惑论》中说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”五脏六腑的精气之所以都能达“目”，是通过“脉”的输运。人体有宗筋、宗气、宗脉，“目”是宗脉所汇，“膻中”是宗气所汇，“前阴”是宗筋所汇，“宗”是“总汇”之意。“诸髓者皆属于脑”，“髓”属精血，髓合于脑。“诸筋者皆属于节”，“节”是骨节、关节，“筋”维系着大小的骨节。“诸血者皆属于心”，这很好理解，心主血脉嘛。“诸气者皆属于肺”，各脏都有气，为什么气皆属于肺？因为宗气在肺及膻中气海的缘故，营气、卫气都要靠宗气来推动。总之，目之于脉、脑之于髓、节之于筋、心之于血、肺之于气，都是气血大量汇聚的地方。
“此四肢八溪之朝夕也”，“八溪”指肘、腋、膝、髋等八个大关节，意思是说气血在这些地方好比大海之潮汐一样，海水涨潮曰“潮”，海水落潮曰“汐”，人体的气血如潮汐之起浮，如环无端周流全身。血是随着营卫之气运行，到晚上人睡觉的时候，血循环减弱，多余的血藏于肝，即有“肝藏血”之说。“目”是肝之窍于是“肝受血而能视”，“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，这些都是气血的作用。这其中有个动、静关系，“人卧血归于肝”是“静”，能视、能步、能握、能摄是“动”，之所以能动是靠静血的供应。
以上是讲气血的正常生理，那么出现病理现象又会怎样呢？“卧出而风吹之”是对感受风邪的一种描述，因为人卧时血归于肝，运行在三阳经表的气血比较少，人从醒后眼睛一睁开，卫气从足太阳睛明穴开始运行，此时三阳经的气血都处于不足的状态，特别是这时的卫气不能固于表，“卧出”就是刚起床就跑出去，人的生理状态还没有及时调整过来，极易感受风邪，首先就会影响人体的气血，特别是血。于是“血凝于肤者为痹”，“肤”就是表，体表经脉的血液凝聚，出现麻木、疼痛等“痹”病的表现；“凝于肤”者病尚轻浅，“凝于脉者”病情就深一步了，出现经脉不通的表现，如疼痛、肿胀等均是“为冱”的表现；“凝于足者为厥”，四肢是三阳经之本，风寒凝于“足”，即风寒邪气凝于足三阳经，形成阳衰阴盛的病机，阴寒之气重则“为厥”，出现种种不同的厥逆症。以上三种轻重不同的感受外邪的情况，一个比一个重，血“凝于肤”最轻，“凝于脉”较重，“凝于足”就严重了。这三种病变都是一个原因和病机，即“血行而不得反其空”，“空”即“孔”，“反其孔”是“返其脉”之意，即由于风寒邪气或者在络，或者在脉，或者在足经，堵塞了血脉的运行，血液循环障碍，造成为痹、为冱、为厥的发生。这段文献的主要精神在于，“脉”为心所主，“血”为肝所藏，其运行是贯通表里的，内行于脏，外护于表，所以表现于外的脉、色，反映的是气血的情况，这个精神大家一定要领会。
“人有大谷十二分”，“分”是指部位而言，即十二个部位。“大谷”就是大的关节，如上肢的肩关节、肘关节、腕关节，下肢的髋关节、膝关节、踝关节，共计十二个大关节。关节越大，需要的气血就越多，气血在这些大关节部位汇聚，以提供运动的需要。“小溪三百五十四名，少十二俞”，“小溪”是指人体体表的经穴而言，有三百五十四个经穴；“少十二俞”即“不包括十二俞”的意思，“十二俞”指背上的心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞、胆俞、胃俞、膀胱俞、大肠俞、小肠俞、厥阴俞、三焦俞等，这“十二俞”直接与五脏六腑相通，“小溪三百五十四名”不直接与五脏六腑相通，是一般气血所过的地方。这些不同部位的经穴，是卫气所要流通的部位，若卫气不能正常地留止于这些部位，邪气就要从这“大谷”“小溪”之处乘虚而入，所以这些部位既是卫气之所留止处，又是邪气易于侵犯的部位，故曰“此皆卫气之所留止，邪气之所客也”。一旦感受邪气，“针石缘而去之”，“针石”是治疗的手段，“缘”是“因”之意，看病是因于哪个经穴来的，是太阳经来的？或是阳明经来的？还是少阳经来的？随证治之。“针”“石”是指不同的治疗工具。
“诊病之始，五决为纪”，意思是说诊断疾病，以五脏色脉为观察之纲。临床诊病，通过望色和切脉的方法，抓住要点，找出根源所在，“始”即“根源”之意，这个“根源”可通过色、脉反映出来。寻找病根要以“五决为纪”，即要从五脏入手，要善于观察五脏的生理状态和病理变化，要判断出脉、色是“主生”还是“主死”，所谓“纪”就是“要领”，“决”是“决定”之意，就是分辨、判断。“欲知其始，先建其母”，这句话的意思是，要想抓住五脏生理、病理的这个“始”，要点是“先建其母”。“母”是指“胃气”，察色、切脉主要就是观察胃气的状况。“土”为万物之母，对人体而言，脾胃是后天之根本，是后天气血津液的唯一来源，故称其为“母”。“诊病之始，五决为纪，欲知其始，先建其母”，即是说：第一要以五脏为中心，第二要抓住胃气这个要点。评价五脏之盛衰，都取决于胃气的状况，前面讲的“缟裹”问题，实质就是“胃气”问题，只要胃气尚存，五脏的精气就有源头，对病来说预后就好。“所谓五决者五脉也”，“五决”即是指“五脏”之经脉。
先从“肾”谈起。“头痛巅疾”，“头”“巅”是同义，泛指头上的病，如眩晕、头痛，头重、头胀等。“下虚上实”，是言病机，“下”指肾、膀胱等下焦器官，即是说头上的病往往是邪气实于上正气虚于下造成的。“过在足少阴、巨阳”，“过”即“过失”之意，这里指病变，“足少阴”指肾经，“巨阳”即足太阳膀胱经，意思是说足太阳的经气虚于下，或者足少阴的经气虚于下，那么邪气就会实于上。如足太阳经气虚了，卫气不能实于表，风寒邪气就会随太阳经而入，出现“头痛巅疾”，这是从外感来讲；从内伤来看，如足太阳经或者足少阴经的阳气虚了，阴邪上逆，或者阴虚而阳火上逆，也会出现“头痛巅疾”。从病机来分析，“下虚”往往就会引发“上实”。病之初一般表现在经络受病，发展下去病会从经脉而入脏，故曰“甚则入肾”，肾就要出问题了，膀胱与肾有表里关系，膀胱是三阳主表，肾是三阴主里，是脏腑的最深层次。以下几段都是以这样的思路来叙述的。
如“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳、厥阴，甚则入肝”，“徇”是指眼睛视物晃动，“徇”通“侚”，“侚”是疾、快之意；“蒙”是视物不清，“蒙”是“浑浊”之意；“尤”古与“摇”通用，“招尤”即“招摇”，是感觉晃动不定的意思。“徇蒙招尤”是对“眩晕”的一种描述。“冥”是“昏暗”之意，“目冥”即目昏。眩晕、目昏、耳聋，往往是由于“下实上虚”造成的。“过在足少阳、厥阴”，“少阳”是指胆经，“厥阴”是指肝经，肝胆都是藏相火的器官，“下实”即是说相火亢于下，“上虚”即是说阴精伤于上，下焦的相火亢了，上面的阴精就少了，失去了营养，头、眼、耳等就会出现上述这些病证，这是“阳亢伤阴证”，过在肝经、胆经。“甚则入肝”，是说病情进一步发展，就会伤及肝胆脏腑本身。
再如“腹满
胀，支膈胠胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明”，“阳明”是指胃，“太阴”是指脾，即过在中焦。脾胃两经发生病变，要出现“腹满”“
胀”等症状，“
”是病人自己感觉皮肤像被什么撑着一样，胀于内而
于外。“支鬲胠胁”“支”是“支撑”之意，“鬲”是“阻塞”之意，“胠”，是指两腋下，“胠”下为“胁”，“胠胁”是肝胆经脉循行的部位，脾胃经的支脉也布于胁肋，“支鬲胠胁”的意思是说，腋下好像被什么支撑着，胁肋好像被什么堵塞了一样。这些症状是什么造成的呢？是因为“下厥上冒”。脾胃在中焦，为什么说“下厥”呢？这是指足经而言，足太阴（脾）、足阳明（胃）都是足经；“厥”是“厥逆”之意，足太阴经、足阳明经的经气逆而上冲，这个“上”是指“腹”“胠”“胁”等部位；“冒”是“冲击”之意，气逆上冲，表现为腹满、胠支、胁鬲。后面三句没有谈“甚则”入哪里，照文章的体例来看应该是有的，这里应有“甚则入脾”，邪在太阴经、阳明经，严重了就要入脾脏。
再如“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴”，“上气”即喘、气急之意；“厥”是“气逆”之意。咳嗽、气喘、气逆等临床表现，是由手阳明大肠经、手太阴肺经的病变引起的，大肠与肺有表里关系，甚则入肺，甚则入肠。
“心烦头痛，病在膈中，过在手巨阳、少阴”，“膈中”是指“胸膈”，属上焦；心烦、头痛，是病在胸膈、上焦，是由手巨阳小肠经，手少阴心经的病变引起的，甚则入心，即心、心包络，中医的“心”往往包括“心包”在内。
这一段文献主要精神，强调诊病要落实在“五决”，即“五脏”，而“五脏”与“六腑”又有表里关系，一般病在“六腑”者病轻，在“五脏”者病重，所以有“甚则”的说法，如“甚则入肝”“甚则入肾”等。前面还讲过“治五脏者，半死半生”，意思是说，病不及早治疗，发展到五脏，风险就会增加，一个好医生，病在皮毛阶段就把病治好了，其次是治经脉、治六腑，最后是治五脏，治五脏者则半死半生也。
此段文献把病在“经脉”和病在“脏腑”进行排列，所谓“决”，是诊断、判断的意思，也有“决病之轻重”的意思。病在经脉属表，病在脏腑属里，在表者病轻，在里者病重；病在脏腑也有轻重之分，病在腑者病轻，病在脏者病重。至于说足少阴、足太阳病是不是一定现头痛巅疾，足少阳、足厥阴病是不是一定出现徇蒙招尤、目冥耳聋？那倒不一定，这里都是举例而言，但所举之例多为常见者，这一叙述的方法是《内经》一书的常例。
中医学通过几千年的临床实践，总结出的脉象种类很多，常见的有27脉、28脉，《内经》中认为脉象远不止这个数，可达上百种。总之脉象是很复杂的，但可以用分类的方法来归纳这些脉象，总的说来脉象不外乎小、大、滑、涩、浮、沉六类。这六种脉类之所以可以作为诸多脉象的总纲，是因为这六类脉能够反映出气血阴阳的虚实。如“小”脉类，言脉之细小，一般来说，脉小反映的是阴阳两虚、气血两虚的病变。脉“大”，一般来说反映的是阳气亢盛的病变，或者是阳强而阴弱；脉大且浮，重取无力，如阳明病脉，《金匮要略》中所云“男子平人脉大为劳”，这是虚大之脉，轻取脉很大，重按则无力，是阳强阴弱的脉象，总之脉“大”要分虚实。脉“滑”，“滑”是指往来流利之象，属于气血两实，即气血中有实邪存在，比如“痰”证，可以出现滑脉。脉“涩”，反映的是气滞血少的病变，气的流动量不大，血尤其少。脉“浮”、脉“沉”反映的是邪在表、在里的病变，邪在表可见脉浮，邪在里可见脉沉。总而言之，脉象虽然很复杂，但基本上不超出“小大滑涩浮沉”这六类，故曰“夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别”，抓住脉象的特点和规律，临床上是不难辨别的。
所有脉象不外乎是阴阳气血虚实变化的表象，所以说“五藏之象，可以类推”，“象”是指“气”之象，意思是要把阴阳气血虚实变化和五脏的变化联系起来分析。如脉大，要辨别是心脉的脉大，还是肝脉的脉大；又如脉小，是心脉的脉小，还是肝脉的脉小。怎样“类推”？原则上还是从五行来类推。如“肝”，肝属木，肝脉大一般表现为“弦大”；“心”属火，心脉大一般表现为“洪大”。这就是“类推”，从五脏之性来比类，从五脏之性来推导，“类推”就是“分析”的意思。这句话揭示了中医认识和诊断疾病的方法，即从五脏之象入手，五脏之象即包括脉、色在内，如心主之脉、心主之色、心主之窍，脉、色、窍都是五脏之象，五脏六腑在体表都有相应的“象”可以观察到。
“五藏相音，可以意识”，“相”和“象”同义。五脏之象还有其他表现形式，如从性格来看，有阳性人，性格外向，容易阳亢；也有阴性人，性格内向，少言寡语，容易阴胜。总之，各种形态、表象之所以多样，与五脏生理上的功能和特性有关，这是五脏之“相”的意思。所谓五脏之“音”，是说由于“相”不同所发出的“音”也有区别。有的人声调高亢，有的人声调低沉，古人归纳成角、徵、宫、商、羽五音，现在没有区别这么细了，但声音的高、低、长、短、强、弱还是讲究的，如音“弱”者一般是气虚的表现。“可以意识”，意思是可以理解、可以认识、可以分辨。无论是“相”还是“音”，都能反映五脏的情况，由此来分析五脏的状况。
“五色微诊，可以目察”，“微”是说人的气色很微细，无论青、黄、赤、白、黑哪种颜色，都不会像舞台上化妆那样浓重和夸张，因此需要很细心地观察。总之五脏的状况可通过气、色表现出来，这个概念大家要掌握。
前面谈了“大小滑涩浮沉”的脉象，又讲了“五脏相音”“五色微诊”，这些都是中医诊断学的重要内容，这些信息可以帮助我们认识疾病。其中有个原则，即“能合脉色”，单依据气色不行，单依据脉象也不行，要把色、脉结合起来观察，换句话说，要掌握脉、色的关系，才“可以万全”，才会有高水平的诊断，这是诊断的一个重要的原则。脉色如何结合？下面结合临床表现具体讨论。
“赤脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”，这是讲“心”的色脉和病变。“赤”是心之色；“喘而坚”的“喘”，不是指呼吸异常之喘，这个“喘”是描述脉搏跳动的状态，这种脉来躁急不安，失去了正常人脉搏的平静；“坚”是说脉搏硬度大而有力；色赤，脉喘坚，“诊曰有积气在中”，“在中”是“在里”之意，这里指在心；“积气”是气不舒畅之意，下面的几个“积气”都是这个意思，“积气在中”是指心气不畅而阻塞；“时害于食”，“害”是阻碍、影响之意，“时”是“时常”之意，即有时还影响到饮食；“名曰心痹”，“痹”是“痹着不通”之意，“心痹”就是心气不畅而阻塞，即心气痹着。怎样得的病呢？“得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”，这是讲病因、病机；虽“得之外疾”，是指外邪致病，但先有“思虑而心虚”的内因，由于“思虑”而使心气受损，即情志方面先有变化，而影响了心的功能，“心虚”是指心阳不足或者心气不宣；“故邪从之”是与“得之外疾”对应的，意思是说，这种病也可能由外疾而引起，但主要还是心脏内部先有了病变，故而邪从之。为什么说心阳、心气不宣会影响饮食呢？这要从“火”与“土”的关系来分析，心阳不宣通，心阳不能温暖脾胃，所以饮食出现问题，临床上因饮食不当导致心脏病发的情况是常见的。以上从心的色、脉谈到心的病变，其间的关键在“气”。
“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也”，这是讲“肺”的色、脉和病变。“白”是肺之色；“喘”是描述脉象的，“喘而浮”，是脉急躁的表现；“上虚下实”是指病变而言，“上虚”是指肺气不足于上，“下实”是指心有邪热于下（心在肺之下）；正因为心有火，所以会出现“惊”的症状，即火邪扰于心，心主神明，“惊”是神明不安的表现；“有积气在胸中”，是说心有热邪，火热上扰，肺气受伤，肺之宗气结而不行的病机；心火上炎，肺失去了清肃的功能，“积气在胸中”，于是就出现“喘而虚”，这个“喘”是指肺气逆，“虚”是指肺气伤；这种病变“名曰肺痹”，肺气痹着不能宣发也不能肃降，肺主皮毛，所以还会出现“寒热”的症状，出现时寒时热的现象，内有心火而阵阵发热，时而金气盛则恶寒。怎样得的呢？“得之醉而使内也”。
但从临床上看，这不是肺痹的唯一原因，“醉而使内”可以造成火热刑金而肺气受伤，但不能说凡火热刑金都是由于“醉而使内”造成的。那么强调“醉而使内”有什么意义呢？其意义有二：第一，“醉”即酗酒之人，“使内”是房事过度，酒醉生热，房事过度必相火亢盛，相火动极易引动心火，心火主静不易轻动，因相火妄动而引动心火，心火动必火气上炎，形成火热刑金；第二，房事过多的人，因相火妄动，易伤肾精、阴精，于是造成阴虚，阴精越虚相火越亢，相火越亢越是损伤阴精，构成恶性循环，这就是临床常说的“直盗母气”，肺为肾母，所以肾中相火妄动，肾精受伤了，就要盗母气，伤及肺阴。以上即“醉而使内”的病机，临床上这种病变还是很常见的，尤其是“虚劳症”，往往是肺肾阴虚同见而虚火亢盛，症见久咳不止、吐痰、潮热。这种病基本病机是阴虚火旺，病因还是复杂多样的，如肝阴不足，也可以造成肺阴虚火旺。总之阴精不足，五脏的阴精不足，都可以导致这种病变，不要把“醉而使内”作为火热刑金的唯一病源。
“青，脉之至也，长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹，得之寒湿，与疝同法，腰痛足清头痛”，这是讲“肝”的色脉和病变。“青”为肝之色；脉“长而左右弹”，即脉弦，弦脉是长脉的一种，所谓“左右弹”是指脉搏动不稳，有左右摆动之意，就是脉弦极的一种表现，就像一根拉得很紧的绳索，越是绷得紧，越是左右摆动。这里描述得很形象，大家容易理解，这种脉象有力而动乱不安，很不平静，临床上如果是失血病人见这种脉象预后都不好，不管是吐血还是下血，即使是血止住了，只要见到这种脉象，不能保证不再出血，因为“左右弹”是肝经相火依然亢奋的表现；“有积气在心下支胠”，“胠”是肝脉的循行部位，由于肝气郁积于“心下”，所以就出现“支胠”的症状，即两胁下感觉好像有东西支撑着一样，很不舒服，此即肝气不舒而郁滞的现象；这种病“名曰肝痹”，是肝气不能疏泄痹着于经脉造成的，多由肝火内盛引起；这种病也有“得之寒湿”的；所谓“与疝同法”，是说因寒湿郁滞于肝经，而出现“肝痹”，与“寒疝”有相同的病机，治疗方法也就相同了，“疝气”十有八九都是寒湿问题，“热疝”是极少见的，所以有“寒疝”之称；肝痹症见“腰痛、足清、头痛”等表现。
有人说“肝”病无寒证，这是不对的，肝寒证还是常见的，特别是“疝”病。“疝”基本是肝的问题，当然一般是肝肾同病，但主要在肝。《素问·厥论》说：“前阴者，宗筋之所聚。”“宗筋”是肝所主，是精之大汇之地，“寒疝”的病机基本是宗筋的病变，是寒湿滞于宗筋，肝气不能升发，痹着郁滞以致引起外生殖器即前阴部的剧烈疼痛。由此可见，火热郁积能引起“痹”，寒湿郁积同样能引起“痹”，故曰“与疝同法”。同时还会伴有腰痛、足清、头痛的症状，“寒疝”也可能出现这些症状。“足清”见于寒湿肝痹者还可以理解，为什么会有腰痛、头痛呢？这与肝经的循行有关，一般来说阴经经脉是不上头的，唯有厥阴肝经有一支脉与督脉一起到颠顶，即肝厥阴经脉是通过督脉而会于颠顶的，寒湿之气随经脉而上于头，因此“头痛”一症，除了有三阳经的头痛之外，还有厥阴头痛，其特点就是“颠顶痛”，就是这个道理。“腰痛”也因肝与督脉的联系。
“黄脉之至也，大而虚，有积气在腹中，有厥气，名曰厥疝，女子同法，得之疾使四肢汗出当风”，这是讲“脾”色脉和病变。“黄”是脾之色；正常脾脉多见“缓”，现“大而虚”之脉是虚损无力之象，反映脾虚不运的病机；“有积气在腹中，有厥气”，“腹中”是脾的部位所在，这种病是因邪气积于腹中，加之下焦肝木的邪气上逆，肝木克制脾土，脾气虚损不能运化，气结于中焦；假使疼痛并“有厥气”者，“名曰厥疝”，“厥”是以“逆”为特征的，“厥气”就是“逆气”，气向上逆，这样的病变称作“厥疝”；所谓“女子同法”，即曰男、女之疝症都是一个病机，都是肝肾之气厥逆，都表现为小腹疼痛；“得之疾使四肢汗出当风”，这是在讲病因，当然，现实中这也不是唯一的原因，只是提出个病因之例。
为什么提出“四肢”？因为脾主四肢，这种病往往是由于脾气、脾阳先伤造成的。“疾使四肢”的“疾”，是“过分”之意，“使”，是“用”之意，即过分地使用四肢（过劳）就会伤及脾气，只能从这个角度来理解“疾使四肢”。怎样理解“汗出当风”？“汗出”本身会耗气，使卫气不固于表，风邪即从肌表而入，而“风”是肝主之气，寓意这个病的本质是肝木克制脾土。即“疾使四肢”先致虚，“汗出当风”是邪之所凑，邪之所凑其气必虚嘛，脾气先伤，肝经的厥逆之气才可能侵犯脾。如果认为“肝木克制脾土”都是由于“疾使四肢”造成的，这样理解就失去现实意义了。总之“肝木克制脾土”往往是由于脾脏先虚，肝木来乘之，这在临床上具有广泛的意义。因此“得之疾使四肢汗出当风”是指肝木克制脾土的发病病机，主要是脾气先虚，再而肝木之邪气加之。另外，凡是“疝”病，都有疼痛的表现，“疝”字本身就作“疼痛”解；若不疼痛，那就是“痹”一类，像上面的心痹、肺痹、肝痹等。
“黑脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹，得之沐浴清水而卧”，这是讲“肾”色脉和病变。“黑”是肾之色；“上坚而大”的“上”是指尺部，《素问·脉要精微论》中说的“尺外以候肾”就是这个意思；脉“坚而大”是阴寒邪气太盛的现象，脉“大”是指邪盛，“坚”是“紧”之意，脉“坚”即沉实有力之脉，是指寒气；“有积气在小腹与阴”，这是寒湿之气积于小腹、阴部的缘故；小腹、阴部都属肾主的部位，故“名曰肾痹”。“肾痹”的病机是阴寒太盛，肾阳、肾气虚弱，不能化散阴寒，寒湿之气痹着于肾，就是阳虚阴盛证。这种病是怎样得的呢？“得之沐浴清水而卧”，这是讨论病因、发病。“清水”是“寒湿”的意思。是不是凡肾之寒湿都由于“沐浴清水而卧”？当然不是，意思是此病不是伤于在外之寒湿，就是生于体内之寒湿，是由于肾阳虚弱内生寒湿造成的。
从“赤脉之至”一直到“黑脉之至”，从“心”说到“肾”，从五脏的病机来看，都有虚、有实，每一种病都不那么单纯，这是疾病的共同特征；同时，五脏的病变集中体现出各个脏器的生理特点，表现出不同的病机，这是疾病的个性特征。这其中的精神我们要充分地理解，不然在临床上辨证就不会灵活。读书不能理解文字背后的精神实质，只是一味地背记或对号入座是不够的。如关于“心”，心阳、心火为要点，然后是“心”与藏象系统的关系；再如关于“肺”，肺气为要点，因为肺是主气的器官，然后是肺与藏象系统的关系，等等。把这些要点掌握了，就不必要背记多少条文，这些理论知识在临床上才会应用自如。
“凡相五色”的“相”是观察的意思。若“面黄目青，面黄目赤，面黄目白，面黄目黑者”，这些都是正常的色象，“皆不死”之象；若“面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青”，这些都是有问题的色象，是“皆死”之象。其间的规律是，前五色者属于生色，后五色者属于死色。对这一论述，如何领悟其精神？有没有现实意义呢？我认为是有现实意义的，理由如下。
第一，首先文献以“面”和“目”作为观察对象，这抓住了望色的重点。望面色，是因为阳明之脉布于面，阳明是胃气所在，不管望闻问切哪种诊断方法，总要以把握胃气的状况为先。如病的表现并不很严重，但反映出的胃气问题很大，这个病的预后是不好的；若病的表现很严重，但反映出的胃气尚好，这个病还是有生机的。为什么观察“目”而不是耳、鼻、口呢？因为“诸脉皆属于目”，五脏六腑的经脉都聚于“目”，《灵枢·大惑论》中云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”在五官中，“目”的代表性最强，最能反映五脏之精气的强弱，这一点非常之重要。由此，仔细地观察面、目这两点，就把握住望色的要点了。
第二，为什么生色都见“面黄”？“黄”反映的是“胃气”，土之色。临床上凡是观察病人面色很滋润，隐隐约约的带点黄色，这就是正常面色。中国人是黄种人，面带点黄色，这代表胃气有生机。怎样理解目色的变化？这其中的意思是，只要胃气存在，不管五脏哪方面有病，关系都不大。如目现“青”的肝病，目现“黄”的脾病，目现“赤”的心病，目现“白”的肺病，目现“黑”的肾病，只要有“胃气”就有生机。
第三，死色是不吉的颜色，死色中不见黄色，如面青、面赤、面黑等都是病色，这说明胃气已伤，或胃气已绝，后天水谷之气被动摇了，后天生发之气不存在了，因此再加上目赤、目白、目黑、目青等五脏的病，这种情况预后多不良。
据此，此节内容是非常有现实意义的。只是不要把“黄”理解成黄疸之“黄”，那样临床上就毫无意义了。这里是强调“胃气”，五脏生成之脉色，关键就要看“胃气”存不存在，望色如此，把脉也是如此，只要脉有胃气，病都好治，脉无胃气，病再轻也都要谨慎处置。