第4节
太阴病的诊断

我们还是需要再强调一遍：虚实，是正气的虚实，正气的虚实决定了发病之后正邪相争的状态，决定了机体功能是亢奋还是沉衰。不在于邪气的强弱，而在于正气的强弱。正气足，机体功能亢奋，多表现为热证，即阳证。正气虚，机体功能沉衰不足，多表现为寒证，即阴证。因此正气的虚实决定了阴阳。

表证分阴阳，太阳病和少阴病的共同点都是表证，不同点在于：太阳病是阳证、表阳证，少阴病是阴证、表阴证。同样道理，里证分阴阳，阳明病和太阴病的共同点都是里证，正邪交争反映于胃肠消化系统，出现了胃肠消化系统的症状反应，鉴别点在于阳明病是阳证，正气足，正邪交争有力，表现为实证、热证。而太阴病为阴证，正气虚，正气无力抗邪，表现为虚证、寒证。

从八纲辨证看来，阳明病、太阴病的诊断非常简单，无论何种疾病，只要同时符合里证、阳证的诊断标准，就是里阳证，仲景称之为阳明病，可以作为阳明病的诊断标准。反之，同时符合里证、阴证的诊断标准，就是里阴证，仲景称之为太阴病，可以作为太阴病的诊断标准。只要掌握了里证的诊断标准和阴阳共用的诊断标准，就能诊断出阳明病、太阴病。

在《胡希恕经方医学·经方里证》阳明病篇，我们已经详细解释了里证，是正邪交争的病位，指的是疾病的症状反映于胃肠消化系统，出现了胃肠消化系统症状为主的时候，就是里证。消化科的疾病不见得一定是里证，反之皮肤疾病不见得都是表证，也存在里证的可能。

太阴病的诊断：一是依据提纲条文，二是从八纲角度，同时符合病位在里、病性属阴，即里阴证的太阴病。符合提纲条文的往往是典型症状的患者，相对较少，更多的时候，需要从八纲角度来诊断。因此需要我们掌握里证的诊断标准、阴证的诊断标准。

归纳里证的诊断标准如下。

1.大便的异常。如便质的异常（便硬、便溏等）、排便频次的异常（便秘、下利）。

2.小便的异常。如小便不利、尿频、小便短赤热痛等。

3.月经的异常。如月经量、周期、痛经等。

4.胃部的症状：纳差、呕吐、呃逆、胃胀、胃痛等。

5.腹部的症状：腹痛、腹满、腹凉，或者腹诊的异常，如拒按疼痛等。

6.脉诊：浮沉定表里，脉多沉。阳明病则脉沉滑数有力，太阴病则脉沉细弱无力。

7.腹诊。因胃肠消化系统在腹部，所以容易合并腹部症状。除了问诊腹部症状的腹胀、腹痛外，需要重视腹诊的应用。如见到心下（胃脘）的痞满，可以加腹诊，感觉手下是濡软还是硬痛，见到腹痛，可以用腹诊去判断喜按还是拒按等。

临床上，只要见到胃肠消化系统症状、腹部症状、月经异常为主症，就能确定是里证。病性属阳者为阳明病，病性属阴者为太阴病，具体表现为里虚、里寒证。

太阴病的诊断标准为：里证+阴证。常见症状如下：

1.大便的虚寒症状。如便溏、下利等，也有便秘的情况。

2.小便的虚寒症状。如小便清长、频数、夜尿频、饮水后小便多等。

3.月经的虚寒症状。如月经量少或多，往往伴有腹部凉、痛经等。

4.胃部的虚寒症状。如胃部凉、不消化、喜热饮等。

5.腹部的虚寒症状。如腹凉、喜温等。

6.脉诊多沉弱无力。

7.腹诊。腹部肌肉多松弛无力，多喜按。

273.太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

正邪交争，症状反映于胃肠系统的为里证。如太阴病提纲条文第273条的症状：腹满、吐、食不下、自利、时腹自痛，都是胃肠系统的症状表现，病位在里。

太阴病为里阴证，因此太阴病提纲条文的症状是虚证、寒证的表现。阴证因为机体功能沉衰不足，容易形成寒性水饮，郁阻气机，则腹满，影响胃部气机则吐、食不下，寒性水饮下迫大肠则自利，寒主收引、水饮阻滞气机，轻则腹满，重则腹痛。太阴病属于正气虚、寒，不能攻下，用阳明病的下之更伤阳气、津液，则必胸下（胃脘）结硬。治疗当用四逆汤、理中汤为基础。

273.太阴之为病， 腹满 而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

372.下利 腹胀满 ，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

66.发汗后， 腹胀满者 ，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

第273条太阴病提纲条文，腹满是主症。第372条的腹胀满，属于里阴证的太阴病，当伴有下利清谷、手足厥逆、脉细弱无力甚则微细欲绝的情况，所以用四逆汤治疗。第66条是发汗后，伤津液，同时里有水饮，水饮郁阻、气机不利所致的腹满，用厚姜半甘参汤（ 厚朴生姜半夏甘草人参汤，下同 ）益气、宣气、温化水饮。

277.自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

本条可以看作张仲景的一个临床医案，类似一个患者找张仲景来看病，我们还原一下仲景看诊的场景。

患者：大夫，我拉肚子，一天好几次。

仲景：这是自利。口渴不渴？

患者：我不渴。怎么回事呢？

仲景：病机是脏有寒。

患者：诊断是什么？

仲景：六经辨证是太阴病。

患者：治法是什么？

仲景：当温之。

患者：用什么方呢？

仲景：宜服四逆辈。

仲景用了四逆辈治疗，效果很好，觉得这个案例比较典型，可以当作教学案例，于是就记录下来，就成了一个条文。我们之前也说过，《伤寒论》很多条文，都可以看作张仲景的临床医案，都可以按照六经辨证来分析，通过这些医案来反推仲景的临床思维。

老百姓就诊的时候，不会说我自利，而是说身体的症状，说我拉肚子，一天好几次。换成专业的术语，记录在病案中，就是自利。自利的病位在肠，属里证。口渴属热，因为热能伤津则口渴，反之不渴属寒。所以论中有“渴者属阳明”的说法，反之，不渴者属太阴。

本条的症状是自利、不渴，就是病位在里的阴证，即太阴病。太阴病的病机是“以其脏有寒故也”，治法是当温之，方证是四逆辈。

麻雀虽小五脏俱全，可以认为第277条是张仲景的一个完整的临床医案，有症状（自利不渴）、有诊断（属太阴）、有病机（以其脏有寒故也）、有治法（当温之）、有方药（宜服四逆辈）。

自利不渴者，属太阴。那么自利而渴者呢？其实就是阳明病的白头翁汤方证（见表1）。

373.下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

仿照第277条的诊治思维与格式，本条完全可以拓展为：自利（下利）而渴者（欲饮水者），属阳明，以（其脏）有热故也，当清之，白头翁汤主之。

第277条、第373条，可以看作仲景治疗下利的两个案例，体现了辨阴阳的重要性，一个是太阴病下利，一个是阳明病下利，治法截然不同。大家可以想象，假若辨阴阳错误了，治疗还会有效吗？

临床上，辨寒热的一个关键就是问其口渴、是否欲饮、喜热饮还是喜冷饮、饮后是否舒服。

41.伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。 服汤已渴者 ，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

61.下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕， 不渴 ，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

174.伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕， 不渴 ，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

277.自利 不渴者 ，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

97.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已， 渴者，属阳明 ，以法治之。

244.太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如不下者，病人不恶寒而 渴者，此转属阳明也 。

仲景通过上述条文，告诉我们通过口渴与否辨寒热，进而辨阴阳。一个下利的患者，属于里证，若口不渴、饮水不多、喜热饮，说明没有热，那就是寒证、阴证，就是里阴证的太阴病，病机是“以其脏有寒故也”，治法是当温之，用方为四逆辈，用的就是六经辨证体系。反之，下利同时伴有口渴喜冷饮，则属阳明病下利，常用芩连柏方证的白头翁汤。 P7IfdFl2yu8dH7UfYqWFNSGdNBh2/I1tRoBXu2fzRMreUKxRk7EMt5ed5zXr+HUl