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第12节
芍药甘草附子汤

芍药甘草附子汤是阴阳双补的代表方。

59.大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。

60.下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。

第59条、第60条,理解起来比较简单,大下之后,再加上复发汗的错误治疗,导致津液不足,津液是阳气之载体,津液虚,就会阳气虚,亡津液就是亡阳。主要表现为小便不利(小便难)、振寒(恶寒)、脉微细。小便不利、必振寒,与第20条的桂枝加附子汤方证的恶风、小便难病机类似,都是错误治疗损伤津液、阳气的表现。所以然者,以内外俱虚故也。

20.太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

辨阴阳,最终落实在辨正气的虚实,阳证的时候正气不虚,所以三阳证的治疗侧重于汗、吐、下三法祛邪,阴证的时候,机体功能沉衰不足,本质是正气不足,所以三阴证治疗侧重于扶正或扶正祛邪。第59条的“勿治之”就是不要再错误治疗了,得小便利,必自愈。小便不利是亡失津液,小便利说明津液恢复了,阴阳和,疾病就向愈了。

如果津液阳气损伤不重,可等待机体功能自我恢复,如果津液阳气虚弱明显,就需要用上一些温阳的药物来扶助正气,振奋机体,比如用四逆汤类方治疗,温阳生津液。

68.发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

芍药甘草各三两 炙附子一枚(炮,去皮,破八片)

上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。疑非仲景方。

70.发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。

发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,和第70条是一个意思。往往是过汗、大汗、不正确的发汗,损伤了阳气津液,陷入于阴证,表现为阴证的恶寒的状态,病机是正气虚故也。

芍药甘草附子汤方证的病机,也是一样的。发汗,病不解。用发汗来治疗,说明存在表证,为何病不解?原因比较多,如外邪里饮,不是单纯表证,单纯发汗是不解的,如第28条桂枝去桂加茯苓白术汤方证是外邪里饮,虽有表证,服桂枝汤发汗而病不解。

28.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝汤方后注说:“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”发汗力度过大,导致汗出过多,如水流漓,不仅表证不解,而且津液阳气损伤。

芍药甘草附子汤方证是阴阳两虚,芍药、甘草酸甘化阴养津液,附子、甘草辛甘化阳温壮阳气。最大的可能,第68条存在表证,可能是发汗力度过大,损伤津液和阳气,陷入于阴证,正气虚损,反恶寒。用芍药甘草附子汤温阳养阴生津液。条文只是说恶寒,没有提到四逆、脉微细等情况,说明尚未达到四逆汤方证,所以不用干姜。

发汗病不解,反恶寒者,虚故也,陷入于阴证,不见得一定是芍药甘草附子汤方证,存在以下可能。

1.如果表证依然存在,就是少阴病,用桂枝加附子汤。

2.无论表证已解或未解,只要亡津液亡阳气,出现了四逆、脉微欲绝,舍表救里,用四逆汤治疗,甚至是通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汤。

3.表证已解,就是太阴病,津液阳气虚损尚可,可静养,待阳气津液恢复,如第59条的“勿治之,得小便利,必自愈”。

4.表证已解,津液虚损较四逆汤方证轻,可用芍药、甘草酸甘化阴,附子、甘草辛甘化阳,即芍药甘草附子汤。芍药甘草汤是养津液的代表方,合入附子,就是阴阳双补的代表方。把芍药甘草附子汤的芍药换成干姜,就是四逆汤。

津液虚、阳气虚的时候,急迫则回阳救逆,不急迫则阴阳双补,如本方。

2023年5月17日,常某,女,58岁。主诉:反复高热40余天。患者10天左右高热1次,目前为止共高热4次,服退热药可体温正常。胸部CT提示间质性肺炎,肺部结节。询问症状,右侧胸部有疼痛感,下肢、足酸痛,口干不苦,大便不畅,小腹胀。舌淡胖苔白,脉沉弱。

就诊时,患者无发热,无表证。舌淡苔白、脉沉弱,辨病性为阴证,结合大便不畅、小腹胀,病位在里,故辨六经为太阴病,治法以阴阳双补。选方证的时候,患者诉下肢酸痛,考虑与津伤不能濡润有关,所以给予芍药甘草附子汤,具体处方:白芍30g,炙甘草15g,黑顺片15g(先煎)。7剂,水煎服。

1周后复诊:服药期间无发热,下肢酸痛症状也明显减轻,自觉精神状态改善,仍舌淡胖,脉沉弱。后续一直以芍药甘草附子汤为底方,合入当归芍药散,阴阳双补,服药期间除了因感染新冠发热1次,未再发热。四诊时患者已无明显不适,结合舌脉,仍为阴证,继续从太阴病论治,后痊愈而安。 aB5L+P5bKOinzyGN54FtJtmN745hik2R+IHQwVwTBIUJjEbg4tmKsfM61EIYYpk7

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