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《伤寒论》第7条、第11条，强调了辨别阴阳、辨别寒热。
7.发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。
11.病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
上面两条大家都非常熟悉了。仲景如何运用呢？请看通脉四逆汤方证，共2条。
317.少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
甘草二两，炙附子大者一枚（生用，去皮，破八片），干姜三两（强人可四两）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
370.下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤方证的主症也是发热（外热），这个发热是阴证还是阳证？病位在表还是在里？仲景是如何辨证的？如何开出了通脉四逆汤方？
大家可以把上述两条看作仲景的两个医案。如果不告诉你答案，你能够推导出和仲景一样的处方吗？我们试着依据经方辨证六步法分析如下：
1.四诊信息：下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。
2.辨阴阳：虽然有外热、面色赤的表现，但整体来看，下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝，明显属于阴证，而且脉微欲绝，属于阴证的重证。
3.辨病位：虽然有外热的表现，但并没有明显表证。下利清谷，说明病位在里。
4.辨六经：属于里阴证太阴病的重证。
5.治法：温阳扶正，回阳救逆。
6.细辨方证：本案病机为下利清谷导致津液、阳气丢失，而表现为手足厥逆、脉微欲绝，类似血压下降的休克状态。阴证当有恶寒，为何不恶寒，反而外热、面色赤？这属于阳虚重证的一种特殊表现，即格拒证的阴盛格阳，也被称为真寒假热。外热、面色赤，是虚阳外越的表现，是真寒假热，不是表证。即使有表，也要舍表救里。属于四逆汤方证，但因为出现了格拒，说明是阳虚重证，需要回阳救逆，加大四逆汤的剂量，就是通脉四逆汤。甚则加入猪胆汁防止格拒，即通脉四逆加猪胆汤方。
通过这两个医案，说明临床最重要的基本功就是辨阴阳，也可以看作对第7条、第11条的具体阐释。
通过条文来看，通脉四逆汤方证和四逆汤方证的症状表现，都是下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝，无非是多了一个外热、身反不恶寒、其人面色赤或咽痛，阴证患者出现上述症状，是阴盛格阳、真寒假热的表现，如果错误辨为热证、阳证，给予清热或攻邪治疗，后果不堪设想。
之前提出格拒证的诊断标准，我们温习回顾一下。
阴盛格阳：①辨证属于阴证，而且是阴证的重证。②同时在阴证基础上出现了一些阳热的表现（如发热、面赤），属于阴盛逼迫阳气外越。③症状比较急迫，属于急危重证时，就是阴盛格阳或真寒假热证。
阳盛格阴：①辨证属于阳证，而且是阳证的重证。②同时在阳证基础上出现了一些阴寒的表现（如手足逆冷），属于阳盛逼迫阴气外越。③症状比较急迫，属于急危重证时。就是阳盛格阴证或真热假寒证。
非急危重证，病情不重时，不能称之为格拒证。如厥阴病，也是阴证基础上有上热，上热下寒，但不说是阴盛格阳的格拒证。因为阴盛格阳证，属于阴证的重证，当回阳救逆，不能清热。
表2 《医宗金鉴》辨阳盛格阴、阴盛格阳比较
可以用格拒证的诊断标准，看《医宗金鉴》（见上表2）辨阳盛格阴、阴盛格阳。以阳盛格阴为例，恶热、烦、渴、大便难、脉沉滑、爪赤、小便赤，典型阳证、热证，但出现了身肢厥，整体辨证属于重证的阳证、热证，所以身肢厥考虑是假寒，并非真寒，属于阳盛格阴，治疗仍从阳证论治，力度加大，治以祛邪、清热、攻下等。
干姜附子汤的昼日烦躁不得眠，也可以看作格拒证的表现。
61.下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
就像夏天的时候，房间里面空调开得太冷，人在里面待不住，就往外面跑。类似道理，体内太寒，逼迫阳气外越，就是格拒证。只有把房间温度调高了，人才能回到房间。身体的寒邪温化了，阳气才能回归。阴盛格阳的本质是阴证，而且是阴证重证，往往是急危重证，所以需要加大剂量、重剂温阳。
通脉四逆汤是在四逆汤基础上，附子用大附子一枚、干姜加量为三两，甘草剂量不变，较四逆汤温阳力度增大，以通脉救逆。通脉四逆汤，一方面说明四逆，另一方面说明脉绝、脉微细弱的程度更重，本方作用是使微细弱的脉恢复正常，也强调了脉诊的重要性（见表3）。
表3 四逆汤与通脉四逆汤的剂量对比
390.吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。
甘草二两 炙干姜三两，强人可四两 附子大者一枚（生，去皮，破八片） 猪胆汁半合
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来，无猪胆，以羊胆代之。
第390条，吐已下断，见于吐下之后，汗出，更伤津液伤阳气，出现了厥、四肢拘急不解、脉微欲绝者，都是津液、阳气虚衰，陷入阴证的表现，是四逆汤重证，当用通脉四逆汤回阳救逆。加猪胆汁，说明存在格拒证的表现，加猪胆汁以防治格拒。
366.下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。
下利，伤津液伤阳气，脉沉而迟，下利清谷者，也是四逆汤方证。因已出现面少赤、身有微热，符合阴盛格阳的诊断标准，属于格拒证的通脉四逆汤方证。条文说面少赤、身有微热，病机为“其面戴阳，下虚故也”，就是阴盛格阳的意思。
需要注意，本条属于阴证，本不应发热。面少赤、身有微热，也有可能是阳气来复的表现，如果正气来复，正气奋起逐邪，郁冒汗出而解。类似战汗病机，多见于正虚或久病患者，正气来复，正邪相争、祛邪外出时，多见到战汗。因此条文说“必郁冒汗出而解，病人必微厥”。微厥，就是稍微四逆，说明不是真正的通脉四逆汤方证。
本条有证无方，但经过分析，本条当属于通脉四逆加猪胆汤方证，可以调整顺序为：
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，其面戴阳，下虚故也（通脉四逆加猪胆汤主之）（若）病人微厥，必郁冒汗出而解。
从第390条的症状来看，是通脉四逆汤方证，为何仲景加猪胆汁，称之为通脉四逆加猪胆汤？
四逆汤方证重证，出现了阴盛格阳的表现，属于格拒证。一方面需要加大温阳救逆的力度，用通脉四逆汤。但阴盛格阳，存在格拒，此时服热性药往往格拒不受，所以加入猪胆汁以反佐，属于热因寒用之法。阴盛格阳证，古人强调热药冷服的服药方法，也都是避免药物的格拒。
猪胆汁、人尿是性味苦寒的液体，能够敛降欲脱的浮阳，治疗阴盛格阳，避免药物格拒，假若单纯阳虚，没有格拒，则不用猪胆汁或人尿。此时用猪胆汁只是为了解决药物格拒的问题，并不是利用猪胆汁来滋阴养液的，也不是用猪胆汁来寒凉清热的。
四逆汤方证重证，用通脉四逆汤，其实通脉四逆汤证也有格拒的表现，只是相对不重。若格拒症状明显，再加入猪胆汁避免药物格拒、收敛浮阳，即通脉四逆加猪胆汤。
《伤寒论》第315条（少阴病篇）讲过，白通加猪胆汁汤，应该是通脉四逆加猪胆汤。因为第315条也是一个阴盛格阳证，利不止、厥逆、无脉的四逆汤方证重证基础上，出现了干呕、烦的假热表现，即使有表证，也要舍表救里，不应该用白通汤解表发汗，只能回阳救逆，且出现了格拒，因此应该是通脉四逆加猪胆汤。
315.少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。