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津液是阳气之载体，所以下利清谷不止、大汗出可以导致津液、阳气丢失，比如桂枝加附子汤，就是因为发汗遂漏不止陷入阴证。
20.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
353.大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
354.大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。
第353条强调的是大汗出，导致津液丢失虚损，津伤不能濡养而内拘急，四肢疼。同时下利、厥逆、恶寒，都是津伤、阳气损伤、陷入于阴证的表现。四肢疼，也有可能是津伤导致的，也有可能是表证未解。即使四肢疼是表证，因为里证急迫、津液损伤明显，也要舍表救里，用四逆汤。
第354条，大汗伤津液、阳气，同时大下利，更伤津液、阳气，陷入阴证，导致厥冷（四逆），是津液损伤、陷入阴证的表现。需要用四逆汤温阳固脱、回阳救逆。
前面的几条四逆汤方证，是由于下利清谷所导致的陷入于阴证。第353条、第354条，在大汗出伤津液、伤阳气的基础上，同时下利，更伤津液阳气，又出现了厥逆、恶寒，类似津液虚损、容量不足、血压下降的休克状态，就是厥逆、四逆，需要四逆汤温阳回阳救逆。
388.吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
389.既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
津液的丢失是有原因的。第353条、第354条是大汗出，又下利。第388条、第389条，是吐利汗出，大家可以体会一下，一个患者，上吐下利又汗出，吐下之余定无完气，肯定损伤津液阳气，出现了津液不能濡养的四肢拘急，较桂枝加附子汤条的“四肢微急、难以屈伸”更重。手足逆冷，可以看作吐、利、汗出导致津液、阳气虚损，是休克状态的标志，此时往往伴有小便量少、脉细弱无力，甚则脉微欲绝。第389条，在吐、利、大汗出的基础上，还有小便复利，更伤津液、阳气，所以脉微欲绝。即使有外热表证不解，也舍表救里。
要牢记汗吐下三法，用之不当，也容易伤人体的津液阳气，从而陷入阴证，表现为恶寒、手足厥冷、脉微欲绝，需要用四逆汤来回阳救逆。内在是一个虚、寒的状态，外热，一方面可能是跟表不解的热有关，另一方面也可能是浮阳外越的一种表现，所以第225条“表热里寒”、第389条的“内寒外热”，这个热是不能够清的。
225.脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
阴证合病，阳气津液虚损明显，应该舍表救里，先治以四逆汤救里，然后清便自调者，再用桂枝加附子汤微微发汗解表。
324.少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
396.大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。
少阴病在表，不会出现里证的胃肠消化系统症状表现。饮食入口则吐，属于里证，说明这是一个表里合病。始得之，手足寒，脉弦迟者，是虚寒的阴证，脉弦迟，主寒主虚。饮食入口则吐、心中温温欲吐、复不能吐，是胃中有寒邪，故曰胸中实，即胃中有寒性实邪。
有形之邪在胃用吐法，有形之邪在肠的时候需要用下法，本条以吐为主要症状，说明邪实在胃，机体拟通过吐法祛邪，但欲吐而不能吐，治疗上因势利导，给予吐法。需要注意，虽然用吐法，但本案是阴证，当用温吐法，不能单纯用瓜蒂散吐之，可考虑四逆汤送服瓜蒂散，或三物白散。
141.病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。
白散方药组成为：桔梗、巴豆、贝母。方后注曰：病在膈上必吐，在膈下必利。因此白散可用于第324条医案，通过温吐以祛除胃中寒性实邪。因寒性邪实在胃，不在肠，因此不能下之。如太阴病提纲条文第273条说“太阴之为病……若下之，必胸下结硬。”
阴证的情况下，机体功能沉衰，更容易形成水饮。若膈上（胸中）有寒饮，寒性水饮导致的水饮逆于胃而干呕，为何不能吐，要温之、温化水饮呢？
痰饮水湿本身也可以看作有形的邪气，但痰饮水湿产生的根源是机体功能沉衰不足的阴证，扶正比祛邪更重要，祛除痰饮水湿是治标，解决掉产生痰饮水湿的内环境才是治本。“肺为贮痰之器、脾为生痰之源”，治脾是杜绝生痰之源，比治肺更重要，说的就是这个道理。对于痰饮水湿，要用温药和之，温药去化饮，解决虚寒的状态以治本，而不是吐之，因为吐之更伤阳气、津液。
可以结合第396条提出的理中丸法，喜唾，久不了了，胸上有寒，其实是胸上有寒饮，水饮当温化，不可吐之，用理中丸温化水饮。因此第324条，若膈上有寒饮，即使有干呕，不可吐也，当温之，宜四逆汤。说明阳虚相对较重，如果阳虚轻证，可考虑甘草干姜汤、理中丸。
用四逆汤温阳化饮，下利清谷，膈上有寒饮，用的都是四逆汤，实际上和四逆汤中的干姜有关系，干姜温阳化饮。生姜晒干就是干姜。生姜能化痰饮，生姜晒干之后的干姜，同样具备温阳化饮作用，而且力量更大，所以姜还是老的辣。生姜质润，侧重于和胃化痰饮。而干姜辛辣偏燥，侧重于温胃化寒性水饮，在太阴病痰饮水湿证，生姜或干姜需要重视。
病痰饮者，当以温药和之，代表药物是生姜、干姜。干姜温阳且能化饮，所以干姜常用于治疗阳虚水饮，即寒饮证。比如小青龙汤中的干姜、理中汤的干姜、甘草干姜汤，都是与寒性水饮有关系。四逆汤也可以看作甘草干姜汤加附子。
本条的吐、胸中实、干呕，也要和瓜蒂散相鉴别。瓜蒂散治疗实邪、实证，而本条是虚寒水饮，只能温化，不能攻逐。
377.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
前面条文讲的都是汗出、下利导致的津液、阳气虚衰而陷入于阴证。本条是因为呕，过多的频繁的呕吐，伤津液伤阳气，陷入于阴证，脉弱了。小便又复利，雪上加霜，津液阳气进一步损伤。身上有微热，或许是表证未解，或许是阴盛格阳、阳浮于外、阳气虚衰，所导致的一种虚热或者浮热，也可以认为是一个真寒假热的情况。此时见到四肢厥逆，加上脉弱，就能确定是津液阳气衰竭的阴证。四逆也是休克的一个标志性症状。身有微热，即使有表证，也要舍表救里，用四逆汤回阳救逆。
《伤寒论》中提到四逆汤的有11条。
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚（生用，去皮，破八片）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
《神农本草经》对三味药物的认识。
附子，味辛，温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚、积聚血瘕，寒湿，踒躄，拘挛膝痛不能行步。
干姜，味辛，温。主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利。生者尤良。
甘草，味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒，久服轻身延年。
药物的作用是由四气五味决定的，附子、干姜，辛温，辛味具有辛开的特点，但相对而言，附子走而不守、干姜守而不走。如王好古曰：“附子，其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二经，无所不至。”因此附子可表可里，三阴证皆可应用，而干姜更常用于半表半里阴证的厥阴病和里阴证的太阴病，一般不用于表阴证的少阴病。辛温的附子、干姜与甘草配伍，就形成了辛甘化阳的温阳作用。
下面，我们看一则《续名医类案》的医案：
张氏仆病经五日，发热，脉沉微，口燥，烦躁不眠。曰：发热为阳，脉沉微为阴，少阴症似太阳也。口燥烦躁，乃邪气内扰，当用麻黄附子细辛汤，以温少阴之经，而驱内陷之邪。或以孑身安得阴症？别商瓜蒌滋解之法，症益甚。再脉之，沉微转为虚散，已犯条款，不得已，唯四逆汤一法，或亦可挽回。遂连进二服，是夜得睡，明日热退脉起而安。
发热只是一个症状，无法确定病位或者病性，因为六经皆有发热，要始终牢记《医宗金鉴》说的“漫言变化千般状、不外阴阳表里间”。
本案是表证的发热、半表半里证的发热，还是里证的发热？是阳证的发热还是阴证的发热？
主症是发热、口燥、烦躁不眠，看似阳证。脉沉取有力为实、沉取无力为虚。本案脉沉微，脉沉无力，说明是一个阴证，当从阴证论治，治法以扶正补虚、温阳为主，不能清热。如果伴有表证，则属于少阴病，可用麻黄附子类方或桂枝附子类方。本案说当用麻黄附子细辛汤，说明存在表证的特点，应该有无汗的症状，但本案并未提及。
再脉之，脉沉微转为虚散，脉有散象，出现了脱证的特点，说明阳虚已甚，导致阳气外脱外越，必须急救以回阳固脱。本案说唯四逆汤一法，其实已经是通脉四逆汤方证了，大剂量的同时，采取连服的服药方法，以回阳救逆。