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子宫内膜癌是女性第六大常见癌症，2022年全球新诊断子宫内膜癌42.02万例，死亡病例约为9.77万例。女性患子宫内膜癌的终生风险约为3%，中位诊断年龄为61岁。在过去20年里，我国子宫内膜癌的发病率持续上升且发病年龄呈现年轻化趋势。作为仅次于宫颈癌的第二常见妇科恶性肿瘤，子宫内膜癌占妇科恶性肿瘤的20%～30%。在一些发达城市和国家，子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤。
大约3%的子宫内膜癌发生在患有林奇综合征（Lynch syndrome，LS）的女性中，这是一种常染色体显性遗传病。林奇综合征通常由错配修复MMR蛋白（包括MLH1、MSH2、MSH6或PMS2）或上皮细胞黏附分子（EPCAM，MSH2的调控因子）的生殖系突变引起。林奇综合征患者一生中罹患多种癌症的风险增加，包括结直肠癌、子宫内膜癌、卵巢癌和胃癌。在林奇综合征中，结直肠癌和子宫内膜癌最为常见，发生率大致相当（范围为40%～60%）。妇科肿瘤学会发布了一项临床实践声明，建议对所有新诊断的子宫内膜癌患者进行系统性筛查，以检测是否存在林奇综合征。如果采用免疫组织化学分析来检测MMR蛋白表达缺失，可以注意到部分子宫内膜癌的MLH1表达缺失是由散发性启动子甲基化引起的。因此，应对所有MLH1表达缺失的肿瘤进行MLH1甲基化分析，以确定这种缺失是否由生殖系突变引起。
根据发病机制和生物学行为特点，子宫内膜癌可分为两大类。①雌激素依赖型（Ⅰ型）：这是最常见的子宫内膜癌类型，与雌激素的长期刺激有关。这类癌症通常与子宫内膜的过度增生有关，可能发展成癌症。Ⅰ型子宫内膜癌的病理类型以子宫内膜样癌为主，预后相对较好。②非雌激素依赖型（Ⅱ型）：这类癌症与雌激素的关系不明确，可能与遗传因素、其他激素或生长因子有关。Ⅱ型子宫内膜癌的病理类型包括浆液性癌、透明细胞癌等，通常预后较差。下面简要介绍一下子宫内膜癌的几种类型。
子宫内膜样腺癌是子宫内膜癌最常见的组织类型，占子宫内膜癌的80%～90%。子宫内膜样腺癌的组织学分级主要根据肿瘤实体区域的比例来划分：1级，实体生长区域≤5%；2级，实体生长区域占6%～50%；3级，实体生长区域＞50%。最近，FIGO提出了一个有关子宫内膜样腺癌的两级分级方案，将组织学分级1级和2级的内膜样腺癌归类为低级别内膜样腺癌，3级内膜样腺癌被归类为高级别内膜样腺癌。子宫内膜样腺癌免疫组织化学的典型表现为雌激素受体（estrogen receptor，ER）或孕激素受体（progesterone receptor，PR）弥漫性强阳性、P16斑片状阳性和P53野生型表达。
子宫内膜透明细胞癌占全部子宫内膜癌的比例不足5%，该肿瘤超过50%细胞的胞质内充满黏液，多呈实性片状、腺管样或乳头状排列，核呈异型性。恶性程度高，易发生早期转移。
子宫内膜浆液性癌占子宫内膜癌的1%～9%，可呈复杂的乳头状或腺体结构，伴有弥漫而明显的多形性核。浆液性癌通常伴有P16强阳性表达及 TP53 基因突变。恶性程度高，易发生深肌层浸润和腹腔播散，以及淋巴结和远处转移，无明显肌层浸润时也可发生腹腔播散，预后差。
子宫内膜未分化癌是一种罕见的恶性上皮肿瘤，具有高度侵袭性，其分化方向不明显，肿瘤细胞缺乏黏附性，大小相对一致，层叠排列，没有明显的巢状或小梁结构，也没有腺体结构。子宫内膜去分化癌由未分化癌和1级或2级子宫内膜样腺癌混合构成。分化型子宫内膜样成分通常位于子宫腔表面，而未分化癌成分则生长在其下方。高度恶性成分的存在决定了未分化癌患者的预后较差。在免疫组织化学中，未分化癌仅有少许的肿瘤细胞显示出上皮分化，上皮膜抗原通常呈局灶表达，细胞角蛋白（cytokeratin，CK）不会呈弥漫强染色，不表达ER、PR和配对盒基因8（paired box 8，PAX 8）。
子宫内膜混合型腺癌指混合了两种或更多病理类型的子宫内膜癌，并且其中至少有一种是子宫内膜样腺癌，只要存在任何比例的混合，就可以诊断为混合型癌。最常见的混合型癌是子宫内膜样腺癌和浆液性癌的混合，其次是子宫内膜样腺癌和透明细胞癌的混合。
在2020年的WHO分类中，内膜癌新增了四种“其他类型”：中肾管腺癌、中肾管样腺癌、非特异性鳞状细胞癌和胃肠型黏液癌。其中，中肾管腺癌和中肾管样腺癌通常呈现出多种组织学形态，以带有腔内嗜酸性胶体样物质的小腺体和小管为主，免疫组织化学结果通常为ER和PR阴性表达，P53野生型表达，GATA3弥漫表达，CD10呈现腔面特征性阳性染色；目前的观点倾向于认为这两种类型的肿瘤具有更高的侵袭性。非特异性鳞状细胞癌由分化的鳞状细胞组成，诊断时需要排除低分化内膜样癌。而内膜原发性的胃（胃肠道）型黏液癌具有黏液性胃/胃肠道特征，可能会出现特征性的杯状细胞。
子宫内膜癌主要发生于绝经后妇女，占患者的70%～75%，平均年龄约为55岁。最常见的临床表现为阴道出血，尤其是绝经后阴道出血。另外，月经紊乱也是子宫内膜癌的常见表现，约有20%的患者处于围绝经期，可表现为月经周期不规则、月经量减少或不规则阴道出血。子宫内膜癌的另一常见表现为阴道分泌物异常，早期可能为少量浆液性或血性分泌物，随病情进展可能出现脓血样分泌物。子宫内膜癌还可能会引起下腹隐痛不适，可能由宫腔积脓或积液引起，晚期还可出现下肢或腰骶部疼痛。部分子宫内膜癌患者还可能出现贫血、消瘦、发热和恶病质等全身症状。
子宫内膜癌早期，大多数患者没有明显的阳性体征。但是由于部分患者合并有糖尿病、高血压或心血管疾病，因此在一般查体时应关注相关系统的体征。
专科检查时应进行妇科三合诊检查。早期患者的盆腔检查可无异常发现，有些患者的子宫质地可能稍软。晚期可有子宫增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫位置常固定，并可在宫旁扪及不规则结节状肿物。此外，查体时应注意患者是否因长期失血而出现贫血的表现，触诊时要仔细检查锁骨上、颈部和腹股沟淋巴结是否增大，若有淋巴结增大，则可能提示有远处淋巴结转移。
目前子宫内膜癌采用的是2023版FIGO分期（表1-2），该分期适用于子宫体癌和子宫癌肉瘤（子宫癌肉瘤将在第四节介绍）。
表1-2 子宫内膜癌FIGO分期（2023版）
续表
子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗。应根据病理诊断、病变组织学类型，以及患者的年龄、全身状况、有无生育要求、有无手术禁忌证、有无内科并发症等综合评估后制订治疗方案。手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，除不能耐受手术或晚期无法手术的患者外，其余都应进行全面的分期手术。对于伴有严重内科并发症、高龄等不宜手术的各期子宫内膜癌患者，可采用放疗和药物治疗。
子宫内膜癌手术的主要原则包括：①入腹后电凝或钳夹双侧子宫角处输卵管峡部，避免术中操作造成肿瘤细胞扩散。②全面探查腹膜、膈肌、浆膜面等部位，取可疑部位进行活检。③建议进行腹水或盆腔冲洗液细胞学检查。④对病变局限于子宫体者，基本术式为筋膜外全子宫+双附件切除，但对年轻、无高危因素者，可考虑保留卵巢；对于伴有高危因素者，应同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，也可考虑前哨淋巴结活检。对于病变侵犯宫颈间质者，应行改良广泛性子宫切除、双侧附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。⑤手术可采用腹腔镜或机器人等微创方式，但应避免粉碎或分块取出子宫。⑥浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤患者需进行大网膜活检或切除。
切除子宫后，应进行子宫剖视检查，并在必要时行冰冻切片病理检查。术中取下子宫后，应首先对子宫进行剖视，并在手术记录中明确记录肿瘤的大小、部位（子宫底部或子宫下段/子宫颈）、肌层浸润深度（占整个肌层的比例），并评估宫颈峡部和双侧附件是否受累。
怀疑肿瘤扩散到子宫外时，应根据病变的范围和可切除性采取不同治疗策略。若病变已超出子宫但局限于腹腔内（如腹水细胞学阳性，大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移），应进行肿瘤细胞减灭术，包括子宫+双附件切除，力求切除肉眼可见的肿瘤，并尽量达到无肉眼残存肿瘤的目标。对于无法手术切除的、局限在盆腔内（如转移至直肠、膀胱、结肠、宫旁、淋巴结）的病变，可考虑行外照射治疗和（或）近距离放疗，并根据治疗效果再次评估是否可以进行手术治疗。若病变超出腹腔或转移到肝脏，可进行化疗和（或）外照射治疗、激素治疗，并考虑行姑息性子宫+双附件切除术。
对于Ⅱ型子宫内膜癌［包括浆液性腺癌、透明细胞癌等和癌肉瘤：（虽然其分类尚无确切定论，但其治疗按照Ⅱ型子宫内膜癌进行）］，其治疗应遵循卵巢癌的手术原则和方式。除了进行腹水细胞学检查、行全子宫双附件切除术以及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术外，还应进行大网膜切除术和腹膜多点活检。对于晚期病例，应先进行肿瘤细胞减灭术，再根据术后病理结果明确手术病理分期，并根据需要考虑辅助治疗，如系统治疗、放疗等。若病变无法通过手术切除，可先行单纯化疗、外照射治疗和（或）近距离放疗，并在治疗后再次评估是否可以进行手术治疗。
放疗在子宫内膜癌中常为术后患者的辅助治疗手段。此外，对于不能行手术的子宫内膜癌患者可行根治性放疗，包括体外放疗联合近距离放疗。
（1）体外放疗
体外放疗的照射野除了针对原发肿瘤和盆腔内实体肿瘤转移的部位，还要包括髂总、髂外、髂内及闭孔淋巴结引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁组织，对于宫颈受累者照射野还应包括骶前淋巴结区。对于有腹主动脉旁淋巴结受累者应行延伸野照射，包括髂总和腹主动旁淋巴结区域，延伸野的上界取决于具体的临床情况，至少达到肾血管水平。
（2）近距离放疗
对于传统子宫内膜癌的腔内治疗，目前还没有公认的标准剂量参照点。常见的参照点包括子宫内膜受量、子宫体肌层（内膜下5 mm、10 mm或通过A点与子宫中轴平行线的点）受量。临床上应根据肿瘤的实际情况来确定放疗剂量，治疗靶区应包括整个子宫体、子宫颈和阴道上段。2015年，美国近距离放射治疗协会提出了基于计算机断层扫描（computed tomography，CT）成像或磁共振（magnetic resonance，MR）成像引导下的子宫内膜癌根治性放疗靶区定义，其中肿瘤区主要指T 2 WI中可见的病灶范围，临床靶区包括MR或CT成像上的整个子宫体、子宫颈和阴道上段部分，同时需要考虑乙状结肠、直肠、膀胱、小肠及未累及的阴道部分作为高危器官。
子宫内膜癌的预后受多种因素的影响，其中最重要的是FIGO分期。FIGO分期早期患者的预后较好，而晚期患者的预后较差。其他影响预后的因素还包括肿瘤的分级、淋巴结转移、肌层侵犯深度、肿瘤的分化程度等，有鳞状细胞成分的恶性肿瘤和Ⅱ型子宫内膜癌的预后也较差。早发现、早治疗和全面的分期手术对于改善预后至关重要。