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宫颈癌是全球女性第四大常见癌症。据估计，2022年全球宫颈癌新发病例约为66万例，死亡病例约为35万例。不同地区的宫颈癌发病率和死亡率存在巨大差异，撒哈拉以南的非洲和美拉尼西亚地区的发病率和死亡率最高，而北美洲、澳大利亚/新西兰和西亚地区最低。在中国，宫颈癌的发病率和死亡率呈上升趋势。2000—2016年，我国约有11.93万新发宫颈癌病例和3.72万死亡病例。
人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是宫颈癌的一个重要危险因素，国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）已将12种HPV归类为致癌类型，其中最常见的是HPV16和HPV18。其他危险因素包括多个性伴侣、吸烟、性生活过早、性传播疾病、口服避孕药和免疫抑制等。
考虑到宫颈癌严重危害女性健康，2020年世界卫生组织（WHO）提出了消除宫颈癌的倡议，旨在将全球宫颈癌每年新发病例人数降至每10万名妇女4人或以下，从而在21世纪内消除这一公共卫生问题。要实现这一目标，需要医疗机构和公众共同努力，提高HPV疫苗覆盖率，加强宫颈癌筛查工作力度和早期诊断及治疗，同时加强公众健康教育，提高人们对这一疾病的认知和预防意识。只有通过全方位的预防和控制措施，才能最终战胜这一严重的公共卫生问题。
宫颈癌主要分为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）和腺癌（adenocarcinoma，AC）两种组织学类型。其中，SCC约占所有宫颈癌的80%。近年来，随着筛查的普及和治疗手段的进步，SCC的发病率和死亡率呈现下降趋势，但腺癌的发病率却呈现上升趋势。
宫颈SCC分为HPV相关性SCC和HPV非相关性SCC，两者在形态学上无法区别。HPV相关性SCC占总SCC的90%～95%［免疫组织化学（简称免疫组化）染色P16阳性，HPV核酸检测阳性］；HPV非相关性SCC占总SCC的5%～10%（免疫组化染色P16及HPV核酸检测均为阴性）。一般认为，HPV非相关性SCC不存在上皮内瘤变这一癌前病变，因此在浸润癌边缘存在高级别上皮内瘤变时可推断为HPV相关性SCC。这些特征有助于更好地区分宫颈癌中的不同类型，并对临床诊断和治疗提供指导。
根据组织学分型，宫颈腺癌可分为普通型腺癌（约占全部宫颈腺癌的90%）、黏液型腺癌（约占全部宫颈腺癌的10%），其中黏液型腺癌又被细分为胃型、肠型、印戒细胞型和非特指型。2020年，WHO指南将宫颈腺癌分为HPV相关性腺癌和HPV非相关性腺癌，其中HPV相关性腺癌中最常见的HPV亚型为16型、18型和45型。病理上HPV相关性宫颈腺癌根据浸润方式不同可分为无毁损性间质浸润型、局灶性或早期毁损性间质浸润型和弥漫毁损性浸润型。
除上述两种常见类型外，宫颈癌还存在一些少见类型，如腺鳞癌、腺样基底细胞癌、绒毛状管状腺癌、内膜样癌等上皮性癌、神经内分泌肿瘤和间叶性肿瘤等。
宫颈癌前病变和宫颈癌早期可以没有任何症状，随着病变严重程度的增加，会出现阴道流血，常表现为接触性阴道出血，晚期宫颈癌还可出现阴道大量出血。多数患者有白色或血性、水样，甚至米汤样阴道排液。晚期患者根据癌症累及范围不同可出现不同的继发症状，如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等。癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈呈光滑或糜烂样改变。随着病情发展，可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆，易出血；内生型则表现为子宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。如果阴道受侵可发现阴道穹窿或阴道壁肿瘤。宫旁受累患者妇科检查三合诊可发现宫旁组织增厚；晚期患者可能在腹股沟或锁骨上区域扪及增大的淋巴结。
目前，临床采用的是根据2018年国际妇产科联合会（The International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）会议修订的宫颈癌临床分期标准（表1-1）。这个版本相对于上一版进行了较大的改动。首先，考虑到评估浸润宽度时可能会受到人为因素的影响，因此在ⅠA期的诊断中，不再考虑水平间质浸润的宽度，仅基于间质浸润的深度来区分ⅠA1期和ⅠA2期。其次，对于ⅠB期的亚分期进行了细化，由原来的2个亚分期增加到3个亚分期，这样更有利于选择术后辅助治疗、进行预后评估。最后一个重要的变化是将淋巴结转移纳入分期系统，并将其定义为ⅢC期。
表1-1 宫颈癌FIGO分期（2018版）
续表
对于ⅠA期（宫颈显微镜下浸润癌），由于肿瘤的测量需要在显微镜下观察，取活检标本无法完全包含病变范围。因此，正确诊断需要进行宫颈锥切术，对阴性切缘的锥切标本进行详细的病理检查。
对于ⅠA1期，无淋巴脉管间隙浸润者，行筋膜外子宫切除术。由于ⅠA1期宫颈癌患者的淋巴结转移率低于1%，因此目前认为不需要进行淋巴结切除术。如果有淋巴脉管间隙受侵，按ⅠA2期处理。
对于ⅠA2期，宫颈癌的淋巴结转移率为3%～5%，患者可以进行广泛子宫切除术（Ⅱ型改良根治性子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。
对于有保留生育功能要求的年轻患者，ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者可以选择宫颈锥切术（至少3 mm阴性切缘）；ⅠA1期有淋巴脉管间隙浸润者和ⅠA2期可行宫颈锥切术加盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术，或和ⅠB1期处理相同；一般推荐ⅠB1期行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术或考虑前哨淋巴结活检，但若经腹或腹腔镜途径手术，手术指征也可扩展至ⅠB2期。
对于ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期的宫颈浸润癌，可以进行手术或放射治疗（简称放疗）。手术方式为Ⅲ型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术，可在需要时辅以腹主动脉淋巴结取样。术后可根据需要进行辅助治疗，参考下面“3.放射治疗”方案。
对于ⅠB3、ⅡA2期的宫颈浸润癌，可选择以下治疗方法：①同步放化疗。②根治性子宫切除术及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结清除术，术后根据个体情况选择辅助治疗。③新辅助化疗后手术。④同步放化疗后辅助子宫切除术。其中，同步放化疗是首选治疗方法。根据2018年FIGO指南推荐，局部晚期宫颈癌的治疗还可以选择新辅助化疗后进行根治性子宫切除术及淋巴结切除术。关于新辅助化疗后手术对宫颈癌患者预后的影响，目前学术界仍存在争议。通常建议在临床试验中或者在缺乏放疗条件的地区，特别是对于放疗相对不敏感的病理类型（例如腺癌），可以考虑采用新辅助化疗后手术的治疗方案。
对于宫颈癌ⅠB期的患者，总体5年生存率为80%～90%，然而，具有高危因素如直径大于4 cm、有淋巴结转移、宫旁受侵和（或）切缘阳性的患者，其5年生存率仅为40%～70%。对于早期初治宫颈癌患者的治疗选择，应考虑到具有高危因素的患者可能更适合放化疗。目前认为局部晚期患者的标准治疗仍然是同步放化疗。
对于ⅡB-ⅣA期的宫颈癌患者，主要采用同步放化疗为主的治疗方案（详见“3.放射治疗”）。对于ⅣB期的患者，主要以系统治疗为主，辅以支持治疗，部分患者可采取联合局部手术或个体化放疗的方案。
放疗适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射、近距离放疗或二者联合应用。研究表明，同步放化疗相比单纯放疗可以提高疗效，降低复发风险。对于早期宫颈癌患者，如果术后病理学检查发现高危因素（如切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等）或中危因素［如肿瘤大、深部间质受侵和（或）脉管间隙受侵等］，需进行术后辅助放疗。放疗后的患者可能会出现不同的近期和远期并发症，包括感染、阴道炎、外阴炎、皮肤反应、骨髓抑制、胃肠道反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。
化疗在宫颈癌治疗中的作用越来越受重视，主要用于与放疗联合进行放疗增敏，即同步放化疗。此外，还包括术前的新辅助化疗以及晚期转移、复发患者的姑息治疗等。常用的有效药物包括顺铂、卡铂、紫杉醇、拓扑替康等，多采用静脉联合化疗，也可用动脉局部灌注化疗。靶向药物主要有贝伐珠单抗，常与化疗联合应用。方案如顺铂/紫杉醇/贝伐珠单抗、顺铂/紫杉醇、拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗、卡铂/紫杉醇等。
自2018年起，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南在宫颈癌一线治疗失败后的二线治疗中，首先推荐帕博利珠单抗用于PD-L1阳性或微卫星高度不稳定/错配修复功能缺陷的肿瘤。研究显示，帕博利珠单抗在二线治疗中的客观缓解率为14.3%，完全缓解率为2.6%，且91%的患者缓解时间超过半年。此外，也有研究证实，在一线治疗的PD-L1阳性宫颈癌患者中，帕博利珠单抗联合化疗±贝伐珠单抗相比化疗±贝伐珠单抗，降低了患者的死亡风险，显著延长了总生存时间和无进展生存时间。基于这些结果，美国食品药物管理局批准了帕博利珠单抗+化疗±贝伐珠单抗作为一线治疗用于PD-L1阳性（综合阳性评分≥1）的复发或转移性宫颈癌患者。对于二线化疗，常用药物包括多西他赛、氟尿嘧啶、异环磷酰胺、丝裂霉素、伊立替康、培美曲塞、长春新碱、雷替曲塞等。
目前，免疫检查点抑制剂联合靶向药物、化疗或放疗的研究正在临床试验中，联合使用这些药物仍需要更多的临床研究数据支持。鼓励复发性和转移性宫颈癌患者积极参与相关临床试验。