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慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是一种常见且难治的慢性肾脏疾患，是由多种原因引起，多种病理类型组成的，原发于肾小球的一组免疫介导的炎症相关疾病。以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要临床表现，病情迁延，病变缓慢进展，可见不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭 ［1］ 。国内资料显示，慢性肾炎仍是造成我国慢性肾功能不全的首要致病因素。慢性肾炎不但严重危害到人类健康，同时也给家庭、国家带来沉重的经济负担，慢性肾炎的防治任重而道远 ［2］ 。治疗应以改善或缓解临床症状、防止或延缓肾功能进行性损害及防治并发症为主。总体而言，西医对慢性肾炎的治疗尚无特效的措施，消除血尿和蛋白尿的效果并不是很理想。近些年来，有大量研究证明中医药辨证施治介入慢性肾炎的治疗，特别是在以蛋白尿为主要表现的慢性肾小球肾炎方面有较好疗效，能有效缓解患者的症状、减轻西药治疗带来的毒副作用和不良反应，减轻患者的痛苦，延缓疾病的进展，防治并发症，提高患者生活质量 ［3-5］ 。
西医学认为慢性肾炎发病机制是因机体蛋白沉积，致使肾小球滤过膜受损，蛋白滤过超过重吸收，体内大量蛋白分子随尿液丢失，加快细胞凋亡，导致肾小管及肾间质纤维化，肾功能恶化，患者随之出现蛋白尿、血尿。
慢性肾炎属于中医学“尿浊”“血尿”“水肿”“虚劳”“肾风”等范畴 ［6］ 。现代中医学家认为蛋白属于中医学中“精微”的范畴，宜藏不宜泄。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。”谈平认为脾肾不固是本病病机之本，外邪侵袭是本病的致病因素，湿、浊、热、瘀是本病的病理产物，肺、脾、肾三脏失调导致精微下注是本病发病的机制。脾主运化，为气血生化之源。《景岳全书·脏象别论》曰：“血者水谷之精也。源源而来，而实生化于脾。”脾又主升清，将运化的水谷精微向上输送至心、肺，而营养全身脏腑组织。病因为脾气亏虚，升清乏源，水谷精微不能上升，而向下输至膀胱。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”由于脾虚不能运化水湿，而出现腹部胀满，四肢及面部浮肿等症。脾为太阴湿土之脏，喜燥而恶湿。水湿困脾，运化水谷、运化水液失常，水液代谢障碍，聚集身体局部，湿热下注，发为水肿。脾气不升，水谷精微下流，从膀胱而出，发为蛋白尿。肾主藏精，《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”精能化气，通过三焦布散全身，促进人体的生长、发育和生殖，以及调节人体的代谢和生理功能活动。肾主水液代谢就是通过肾的气化作用而实现的。肾接纳肺通调水道而下输的水液，通过肾中阳气蒸腾气化，分别清浊，将清者重新上输于脾、肺，再布散于周身；将浊者下注于膀胱，生成尿液排出体外，以清除体内的废浊之液。谈平认为若肾精不足，肾气虚衰，封藏失职，气化无力，而致升清降浊异常，精气不升，反而下泄，下注膀胱，肾气固涩失司，从小便而出，发为蛋白尿。肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互资生，相互影响。此病是内因脾肾失固，外因风、寒、湿热外侵，精气随之下泄，故而发病。
谈平认为慢性肾炎病位在肾，而“脾肾不固”是慢性肾炎的根本病机，慢性肾炎病程迁延，又多为本虚标实之证，本虚以脾肾气虚或脾肾阳虚、脾肾气阴两虚为主，标实以湿、瘀多见。全程治疗均从补脾益气，强肾固精入手，兼以祛湿化瘀，从而改善临床症状，增强机体免疫力，消除或减少蛋白尿、血尿，防止病情复发。
主症： 四肢水肿，下肢为甚，神疲乏力，食欲不振，或恶心欲呕，头目眩晕，大便黏腻，小便混浊，舌淡，苔白腻，脉濡缓。
治法： 健脾化湿。
处方： 参苓白术散加减。
组成： 炙黄芪30 g，党参30 g，炒白术15 g，茯苓20 g，炒扁豆15 g，陈皮15 g，山药20 g，莲子米30 g，砂仁10 g，薏苡仁20 g，泽兰20 g，泽泻20 g，桔梗10 g，桂枝10 g，炙甘草6 g。
方解： 脾胃喜甘而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。脾胃属土，土为万物之母。李东垣曰：脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。脾悦甘，故用人参、甘草、薏苡仁；土喜燥，故用白术、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用莲肉益心；土恶水，故用山药治肾；桔梗入肺，能升能降。所以通天气于地道，而无否塞之忧也。方中另加泽兰、泽泻加强利水消肿之力，加桂枝有五苓散之功。谈平认为湿浊为患，则根据邪之轻重给予利湿、渗湿、燥湿、温阳之法，最常用利水第一方五苓散。
主症： 神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，食少便溏，夜尿频多，舌淡苔薄，脉沉缓。
治法： 健脾益气，温肾固摄。
处方： 补中益气汤合水陆二仙丹加减。
组成： 党参30 g，黄芪30 g，炒白术15 g，麸炒芡实20 g，金樱子肉20 g，酒黄精15 g，当归15 g，川芎10 g，薏苡仁30 g，积雪草30 g，甘草片10 g。气阴两虚，加女贞子15 g，墨旱莲15 g，黄精30 g；尿频明显，加益智仁15 g，桑螵蛸10 g；腰痛，加狗脊15 g，杜仲15 g，牛膝20 g。
方解： 脾主统摄，肾司封藏，脾肾两虚，统摄无力，封藏不能，精微下泄则见血尿、蛋白尿。补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，具有补中益气，升阳举陷之功；水陆二仙丹益肾固精，涩以止脱。瘀血阻滞，痰浊闭阻，肾脏封藏无力，加当归、川芎、薏苡仁、积雪草活血化瘀，泄浊解毒。气阴两虚，加女贞子、墨旱莲、黄精益气养阴；尿频明显，加益智仁、桑螵蛸温肾助阳，固精缩尿；腰痛，加狗脊、杜仲、牛膝补益肝肾，强筋壮骨。
主症： 面色萎黄或黧黑，神疲乏力，精神不振，或恶心呕吐，或皮肤瘙痒，或腰膝酸软，纳呆食少，大便或秘或溏，小便多泡沫，舌暗，苔垢腻或少苔，脉沉涩。
治法： 益气化瘀。
处方： 黄龙红蛭汤加减。
组成： 黄芪30 g，地龙10 g，红花10 g，水蛭10 g，酒苁蓉20 g，酒黄精15 g，川芎10 g，积雪草30 g，薏苡仁30 g，甘草片10 g。蛋白尿，加金樱子肉20 g，麸炒芡实20 g，补益脾肾，固摄精气；恶心呕吐，加生姜10 g，吴茱萸10 g，或合旋覆代赭汤加减，降逆止呕；皮肤瘙痒，加地肤子20 g，白鲜皮20 g，大黄5 g，通腑泄浊，祛风止痒；腰膝酸软，加杜仲20 g，续断20 g，金毛狗脊20 g，牛膝20 g，补肝肾，强筋骨；大便不通，加酒苁蓉20 g，大黄5 g，润肠通便。
方解： 血瘀既是病理产物又是致病因素，瘀血阻于肾络是病邪深入的结果，《临证指南医案》指出“初为气结在经，久则血伤入络”；湿性重浊黏腻，湿中热邪伏于阴，易耗阴动血，使病情缠绵。自古即有“久病入络”“久病多瘀”的理论，而气虚血瘀、阴虚血滞、阳虚血凝皆可导致“入络”“多瘀”，从而形成肾虚与血瘀并存的病理特点 ［7，8］ 。
黄龙红蛭汤乃谈平根据多年临床经验总结所得。宗“久病多虚，久病多瘀，久病入络”之旨，取黄芪补中益气，补后天以养先天，地龙、红花、水蛭化瘀通络。加酒苁蓉、酒黄精补益肾精，川芎增强行气活血之功，积雪草、薏苡仁加强清热利湿，凉血解毒之力。
慢性肾小球肾炎是一种难治性疾病，蛋白尿不易控制，将逐渐发展成慢性肾衰竭，故多需要综合治疗。谈平临床治疗慢性肾小球肾炎坚持中西医结合治疗的原则。发挥中西医各自的优势，充分利用中西医两种理论的优势，全面认识疾病的本质，综合使用现代医学技术和传统中医经验，为患者提供更全面和个体化的治疗方案，帮助患者延缓肾炎病情进展，提高生活质量。
谈平在治疗慢性肾炎时注重病理学诊断，即为辨病，认为只有了解患者的病理学改变，才能选择合理、有效的治疗时机和中西医结合治疗方药，这对临床治疗有着非常重要的指导作用。辨证施治则是针对不同患者、不同病情和不同证型采取不同的治疗方法。同样是肾炎，可能有肺、脾、肾三脏亏虚的不同，水湿、湿热、痰浊、瘀血、邪毒等内蕴的差异，形成了不同的证候分型，明确了分型，才能根据不同的分型采取对应的药物和疗法，方能达到理想的效果，也能避免因“千人一方”导致的治疗效果不佳。
中医学的特点之一是整体观念，人是以五脏为中心的有机整体，各组成部分是相互联系、不可分割的，功能上相互协调，相互为用，病理上相互影响。所以在肾病的治疗上并不只是锁定肾脏治疗，而是进行整个机体的调节，这样才能改善因肾脏损伤导致的多器官受累、多种并发症以及彼此之间相互损害的状态。肾脏病的发病特点一般是以“虚”或者“本虚标实”为主，所以肾脏病的治疗必须以扶正为治疗要点。根据张仲景“治未病”的思想 ［9］ ，在肾脏病的防治上主要体现在两个方面：一方面，根据“正气存内，邪不可干”的思想，要扶助人体的正气，提高人体的防御病邪的能力；另一方面，在发病后要及时治疗，防其传变、防其加重。通过日常规律的锻炼、合理的饮食、舒畅情志、适度劳逸等来固护正气，正气旺盛，邪自不能侵犯人体而致病。
使用中西医结合治疗，可以祛除“药毒”，减轻西药的副作用，增强疗效，改善预后 ［10］ 。运用中药如黄芪、人参等可补气，增强免疫力；丹参、三七等活血化瘀；金樱子、芡实、五味子等补脾益肾，收敛固摄……多种中药，不同组方，既能改善症状，又能达到标本兼治的效果。
谈平治疗慢性肾炎在整体观念的思想指导下，衷中参西，宏观与微观结合，辨病与辨证互参，选择恰当的中西医结合时机，形成“标本兼治，邪祛正安；固护脾肾，精有所藏；瘀血不除，肾炎难愈”的学术观点，有效地指导临床，取得了满意的临床疗效。
谈平指出，慢性肾炎的基本病机为脾肾不固，外邪入侵，封藏失职，精微外泄，故见蛋白尿及血尿。因此，固护脾肾为治疗之本。治疗上要抓住“封藏”时机，脾之健运，需借助肾阳的温煦，“脾阳根于肾阳”；肾中精气亦有赖于脾运化水谷精微，故健运脾胃，亦可滋养肾脏，益肾填精。从肾治主要以补肾固涩、滋阴降火、温阳利水为主要治则，临证分别选用相应治法；从脾治主要以健脾益气、健脾化湿、健脾温阳为主要治则，临证分别选用相应治法。临床根据病情，亦有需要脾肾共治者，以补益脾肾、固涩精微为主 ［11］ 。此外，谈平认为蛋白尿治疗时偏于脾、肾，但不能失于肺、肝，临床需兼顾利水祛浊，不离活血祛瘀。
常用方剂有苓桂术甘汤、真武汤、参苓白术散、水陆二仙丹、五子衍宗丸、二妙散、六味地黄汤、二至丸、小蓟饮子等；常用中药如党参、黄芪、山药、黄精、枸杞子、白术、当归、金蝉花以及虫草制剂等以固护脾肾；藤梨根、积雪草、水蛭、僵蚕兼顾祛湿、清热、活血。患者平素可在神阙、关元、肾俞、脾俞、胃俞等穴位进行按揉，以健运脾肾，疏通经脉，促进血液循环和新陈代谢，增强身体免疫力。
《素问·调经论》指出：“人之所有者，血与气耳。”同时又指出：“血气不和，百病乃变化而生。”在肾炎的发展病程中，瘀血既是病理产物，又是致病因素。如血尿，有“离经之血为瘀血”的病理产物，又有“瘀血阻滞则不通”的致病因素。瘀血去则气血和，气血和则百病除，故祛瘀为治疗肾炎不可缺少的治疗措施。选用祛瘀药物则根据舌脉象及伴随症状来辨瘀血轻重而有所不同，据瘀血与阴虚同见、瘀血与阳虚同见、瘀血与痰浊同见之不同，适证选方。常用药如活血之桃仁、红花、丹参、三七、牛膝、地黄、当归，入络之水蛭、地龙，破血之三棱、莪术等。
1.金樱子、芡实 金樱子，味苦，性平，可固肾填精，健脾益气。芡实，味甘，性平，入脾、肾二经，可益肾固涩，健脾止泄，且有“补而不峻”“防燥不腻”的特点，其补肾效果强于山药，祛湿效果优于赤小豆。这两味药的组合能够起协同作用，达到固肾填精，脾肾兼补的补益效果 ［12］ 。
2.桂枝、茯苓 桂枝，味辛、甘，性温，入膀胱、心、肺经，可发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降气。桂枝辛温通阳，化气利水，走而不守，善治四肢逆冷，腰背恶寒，并兼小便不利而水肿。茯苓味甘、淡，性平，能利水健脾，宁心安神，可用于水肿尿少，痰饮眩悸，脾虚食少，便溏泄泻。茯苓具有补而不峻，利而不猛，既能扶正，又可祛邪的特点，前人称为“补益利湿”之佳品。二者同用能入阴通阳，共奏行气健脾利湿之功 ［13］ 。
3.黄芪、川芎 陶弘景在《名医别录》中明确指出：“黄芪逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，益气，利阴气。”黄芪为治疗“五劳羸瘦”的大补之药，又可逐五脏间恶血，即可活血祛瘀。《药性论》云：“黄芪内补，主虚喘，肾衰，耳聋，疗寒热，下补五脏。”《本草纲目》中称黄芪为“补药之首”。川芎有“血中气药”之称，是活血化瘀药中具有特殊功能的药物，其特殊之处在于既可行血中之气，又可行气中之血。《本草汇言》云：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”慢性肾炎日久，则易气滞血瘀，癥瘕积聚，故“行血中气、气中血，又可破癥瘕积聚”之川芎，为治疗慢性肾脏疾病的常用药物。黄芪与川芎配伍，奏补气活血而不滋腻之效 ［14］ 。
4.藤梨根、沙苑子 藤梨根味酸、涩，性凉，归膀胱、肾经，具有清热解毒，祛风除湿，利尿止血的功效。沙苑子性温，味甘，归肝经、肾经，具有温补肝肾，固精，缩尿，明目的功效。二者配伍，一补一清，一温一凉，平补肝肾，利尿固精，消蛋白。
尿蛋白持续阳性是慢性肾炎的重要特征。大量临床实践表明，凡是采用高蛋白饮食的肾炎患者大都长期不愈，而那些低蛋白饮食并配合中药辨证施治的患者却往往出人意料地好转。临证中谈平重视以下几方面：①饮食调理。限制蛋白饮食以配合治疗，适当摄入植物蛋白如豆类和豆制品等，同时禁食高脂高糖、辛辣香燥食物，忌食补品、补药以及高热量食物，适度食用新鲜蔬菜、水果和饮茶。强调控制饮食量，以减轻肾脏的负担，有助于消除尿蛋白。推荐食疗方鲫鱼黑豆豆腐汤。鲫鱼性味甘、平、温，入胃、肾经，具有和中补虚，除湿利水，补虚羸，温胃进食，补中生气之功效。豆腐是一种传统的健康食品，富含植物蛋白和多种维生素。黑豆具有利水养血的功效。常服该食疗方能补虚利尿消蛋白。②情志调理。慢性肾炎患者多对疾病认识度不够，产生思想负担，情绪波动，忧思伤脾，郁怒伤肝，君相火旺。因此，调理情志方能心安肝舒，才能脾养肾安。要树立正确、乐观的态度，正视疾病。肾脏病并非“绝症”，经过中西医治疗，大多可以缓解。只有积极地配合医生，才能早日康复。③起居调理。《周易》说：“夫大人者，与天地合其德，与日月合其明，与四时合其序。”“顺四时，以适寒暑。”强调了起居顺应四时的重要性。④运动调理。适度进行锻炼，如散步、慢跑、打太极及练习八段锦等，通过身体肢节的活动以促进脏腑气血的流畅，清除血中瘀滞，促进肾脏修复。
董某，男，59岁，2022年5月23日初诊。
主诉： 解泡沫样尿8年。
患者于2014年开始解泡沫样尿，检查尿蛋白（＋＋），隐血（＋＋），肾功能正常，泌尿系彩超未见异常。既往有高血压病史，下肢皮肤色素沉着20余年，长期以控制血压治疗为主。就诊时精神一般，诉易疲倦，纳可，夜寐一般，夜尿2次，大便基本正常。双下肢轻度浮肿，舌淡暗，苔白，脉沉细。辅助检查：蛋白质（＋＋），隐血（＋），镜下红细胞0个/μL，血压143/88 mmHg，脉搏85次/分。
西医诊断： 慢性肾炎综合征，高血压。
中医诊断： 尿浊。脾肾不固，湿浊瘀阻证。
治法： 健脾补肾，固摄精微。
处方： 黄芪40 g，桂枝15 g，茯苓20 g，猪苓10 g，白术20 g，泽泻10 g，藤梨根30 g，盐沙苑子20 g，醋三棱15 g，醋莪术15 g，15剂。
2022年6月27日二诊： 疲倦，夜尿2次，尿色黄，双下肢轻度水肿，与体位改变无明显相关，血压127/73 mmHg，脉搏87次/分，舌红苔腻，脉沉细。复查尿蛋白（＋＋），隐血（＋＋）。
处方： 黄芪40 g，桂枝15 g，茯苓20 g，猪苓10 g，白术20 g，泽泻10 g，藤梨根30 g，盐沙苑子20 g，乌药15 g，盐益智仁15 g，赤芍15 g，川芎15 g，白茅根20 g，15剂。
2022年8月3日三诊： 复查尿白尿（＋＋），隐血（＋）。
处方： 黄芪40 g，桂枝20 g，茯苓30 g，猪苓20 g，白术20 g，泽泻10 g，藤梨根30 g，盐沙苑子20 g，乌药15 g，盐益智仁15 g，赤芍15 g，烫水蛭10 g，麦冬20 g，白茅根20 g，15剂。
患者规律服药，定期门诊随诊，处方继以初诊方随证加减，2023年2月15日复查尿蛋白（＋），血压137/93 mmHg，脉搏84次/分。2023年3月29日复查尿蛋白（＋）。
2023年5月10日复诊： 尿蛋白（±），血压125/86 mmHg，脉搏64次/分。
处方： 黄芪40 g，醋莪术15 g，川芎10 g，桂枝20 g，醋三棱15 g，泽兰15 g，茯苓30 g，猪苓20 g，白术20 g，藤梨根30 g，盐沙苑子20 g，乌药15 g，盐益智仁15 g，15剂。巩固善后，后电话告知，复查尿蛋白阴性。
按语： 本病中年男性患者，病程长，症见蛋白尿、血尿、易疲劳、夜尿频、下肢轻度浮肿，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细，中医辨证病位在脾、肾，病机为脾肾不固，湿浊瘀阻，治以健脾补肾，祛湿化瘀。方中重用黄芪，具有健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿，托毒生肌的功效。黄芪配白术：黄芪长于益气补虚，白术善于健脾益气，两药配伍，可增强补气健脾的作用。黄芪配桂枝：黄芪长于益气行血，桂枝善于温经通脉，两药配伍，可增强益气通脉，温经和血的作用，伍沙苑子补肾助阳，固精缩尿。苔白及下肢肿，提示湿浊为患，以五苓散利水消肿，五苓散出自汉代张仲景之《伤寒论》，被赞誉为千古利水第一方，由泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝组成。方中泽泻甘淡渗湿，入肾、膀胱经，功善利水渗湿消肿，重用为君药。茯苓、猪苓甘淡渗湿，健脾利湿，通利小便，增强君药利水渗湿之效，共为臣药。白术味苦性温，补气健脾，燥湿利水；桂枝味辛性热，温阳化气，以助膀胱气化，共为佐药。诸药合用，共奏温阳化气，利湿行水之功。伍藤梨根，加强清热解毒，活血祛风，除湿利尿之效。久病多瘀，加入三棱、莪术以活血化瘀，三棱、莪术伍用出自《经验良方》三棱丸，用于治疗血滞经闭腹痛。张锡纯谓：“三棱、莪术，若治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊。或用黄芪，或加党参，其补破之力皆可相敌，不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速。盖人之气血壮旺，愈能驾驭药力以胜病也。”二诊加入乌药与盐益智仁，二者共为缩泉丸主药，《校注妇人良方》缩泉丸治肾阳不足，膀胱虚冷之小便频数、夜尿增多。谈平在疾病过程中根据变证，灵活加减，根据舌苔脉象，不固化使用活血药，将三棱、莪术调整为水蛭、泽兰、川芎，整个治疗方案药味精简、辨证准确、执简驭繁、标本兼治、突出重点，收效显著。
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（曾翠青，董金莉，吴东明）