下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
“虫”字在古代是作动物的总称，如《大戴礼记》云：“禽为羽虫，兽为毛虫，龟为甲虫，鱼为鳞虫，人为裸虫。”《周礼》有“五药”之说，玄注“五药者，草、木、虫、石、人也” ［1］ 。虫类药是动物类药的别称，是指药用动物的干燥全体，除去内脏的动物整体或部分，动物的分泌物、排泄物、生理或病理产物以及虫类加工品。中医对虫类药的应用历史悠久，早在4 000多年前，甲骨文中就记载了蛇、麝、犀牛等40余种药用动物，《五十二病方》记载了动物药54种，成书于秦汉时期的《神农本草经》记载了动物药67种，明代《本草纲目》中收载动物药461种，使虫类药的应用得到了空前的发展。从功效上来讲，虫类药多具有攻坚破积，或软坚散结、活血祛瘀、行气和血、宣风泄热、搜风解毒、息风定惊等功用。唐容川《本草问答》“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而且具有攻性”，指出了虫类药的特性，认为功效非一般植物药所能比拟 ［2］ 。叶天士认为虫类药“飞者升，走者降，有血者入血，无血者行气，灵动迅速，以搜剔络中混处之邪” ［3］ 。《临证指南医案》中“风湿客于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效”，“邪留经络，须以搜剔动药”，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。吴鞠通有言“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。
谈平医理深厚，医药双修，对药物的应用可谓炉火纯青，结合近现代名家经验，在临床诊疗过程中加以应用、总结，形成了自己的风格。她认为虫类药为血肉有情之品，其性攻逐走窜、搜剔疏利、通经达络，能活血破积、补益肾虚、收敛固涩、搜风通络等；又与人类体质比较接近，容易吸收和利用，效用佳良而可靠，能起到挽澜之功，乃草木、矿石之类所不能比拟。故在诊治肾病及风湿病过程中，常选用虫类药，如蝉蜕、水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣等，灵活选择，剂量不大，但临床收效显著，且兼具安全性。
谈平常用蝉蜕散风除热，治疗慢性肾炎蛋白尿及紫癜性肾炎患者。《素问》中提出了“风水”“肾风”的概念，阐述了风与肾病有着千丝万缕的关系，肾脏病在急性发病或慢性期加重时常表现为风水证，临床表现为眼睑及头面浮肿，继则四肢及全身浮肿，风邪入里，肾络受伤，风性开泄，精微不固，可以形成蛋白尿 ［4］ 。现代研究发现，风邪伤肾是慢性肾炎的发病和进展的重要原因之一 ［5］ 。这是谈平用蝉蜕治疗慢性肾病的理论基础。蝉蜕即蝉衣，咸、甘、寒，无毒，入肺、肝经；能散风除热，利咽，透疹，退翳，解痉，下胞胎，通乳汁，杀疳虫，治瘾疹；可用于风热感冒，咽痛，喑哑，麻疹不透，风疹瘙痒，目赤翳障，惊风抽搐，破伤风。蝉蜕轻扬，善祛风热，为驱风散热之品。本品配薄荷，散风热，透疹止痒，平肺、肝，退翳定惊；治风热痒，麻疹透发不畅，角膜云翳。配胖大海，疏风止喉痒，宣肺开喑；治肺热喑哑，咽喉干痒。现代药理研究认为，蝉蜕具有抗惊厥、镇静、抗过敏、免疫抑制等作用。国医大师朱良春用蝉衣治急性肾炎，根据张仲景“腰以上肿，当发汗乃愈”之旨，在温肾气、化浊水外，重在宣肺之邪风，发肺之滞气，用大剂量蝉衣，再配以前胡，使升降基本平衡，手太阴肺经郁滞之气能消，宣发之气得长，而达恢复通调水道之目的。蝉衣与前胡的用量为10∶3。若有胸满喘息者，用蝉衣配甜葶苈，取其泻肺水，下肺气，有除满止喘之功。另外，蝉蜕还可用于过敏性紫癜。过敏性紫癜反复发作，难以速愈，与湿热胶结，内伏血分，夹感时令风邪密切相关。具有疏表散风泄热之蝉衣与天虫为主药，对风热夹湿，壅遏肌表，内伏血分之紫癜能透而达之，泄而清之。现代药理研究表明，蝉衣具有类皮质激素样作用，而无激素样副作用 ［6］ 。蝉蜕、僵蚕能抑制肾脏组织中Toll样受体4（TLR4）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、内皮素1（ET-1）及转化生长因子β1（TGF-β1）的过度表达，从而抑制肾小球系膜细胞的增殖，减轻系膜基质的积聚，起到免疫抑制及抗凝的作用，使肾脏病理得到改善，尿蛋白减少 ［7-9］ 。
水蛭、地龙是谈平常用于慢性肾病治疗过程中的药对。水蛭别名蚂蟥，始载于《神农本草经》，性咸、苦、平，归肝、膀胱经，功能破瘀通经，用于腹部肿块，血瘀经闭。配桃仁、虻虫能破血通经，祛瘀止痛，可用于治疗脐腹痛，血瘀痛经；配大黄能破血逐瘀，通经坠胎，可用于治疗积聚，血瘀闭经，蓄血腹疼。《本草经百种录》谓水蛭最喜食人之血，其性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，百利而无害也。张锡纯云：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。”现代药理研究认为，水蛭唾液中的水蛭素是一种抗凝血物质，不受热或乙醇之破坏，能阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用，阻碍血液凝固。20 mg水蛭素可阻止100 g人血之凝固。水蛭还可分泌一种组织胺样物质，因而可扩张毛细血管而增加出血。水蛭的醇提取物抑制血液凝固的作用强于虻虫、桃仁等。现代药理研究显示，水蛭可下调NF-κB、MMP-2、Fas、FasL mRNA的表达水平，抑制肾小球系膜细胞增生，从而抑制肾脏细胞凋亡，保护肾脏功能 ［10］ 。地龙别名蚯蚓，味咸，性寒，功能清热，定惊，平喘，通络。可用于高热狂躁，惊风抽搐，风热头痛，肢体麻木，半身不遂，关节红肿疼痛，小便不利，支气管哮喘和高血压症。配甘草、紫菀能清热化痰，止咳平喘；治肺热燥咳，哮喘咳痰，支气管炎。配僵蚕、胆南星能通经络，止痉挛，祛风湿，除麻痹；治经络不通，风湿痹痛，关节红肿，肌肤麻木。现代药理研究认为，地龙有抗组织胺的作用，对多数动物有缓慢、持久的降压作用。地龙浸剂对豚鼠实验性哮喘有平喘作用，适量可使离体蛙心心跳增强，动物实验有解热、镇静、抗惊厥作用。且现代药理研究显示，地龙、乌梢蛇能抑制肾脏组织中TLR4、TGF-β1的过度表达，从而抑制肾小球系膜细胞增生，减轻炎症反应，减少蛋白尿 ［11］ 。
谈平认为水蛭与地龙配伍能通过不同途径起效，增强活血化瘀功效。她认为慢性肾病病程冗长，病势缠绵，病情错综，病程中始终存在瘀血病机，慢性肾病早期瘀血的形成往往是由于湿热蕴结、气机郁滞、痰饮内停以及毒邪盘聚，导致血脉运行不畅所致；到了疾病后期，由于阴阳亏损、气血耗伤、气（阳）虚则帅血无力，阴虚则血黏而凝，血虚则脉空行涩而致瘀血。故谈平在慢性肾病诊疗过程中，将活血贯穿始终，用水蛭配伍地龙作为核心药物，制定了自拟方黄龙红蛭汤，用于慢性肾病诊疗，开展了一系列的临床及试验研究，取得了一定的成果。
谈平在临床观察中发现糖尿病肾病患者瘀血病机尤为明显，使用水蛭、地龙临床优势尤甚。现代研究亦发现，水蛭、地龙、土鳖虫等可以通过改善血流动力学、抗氧化、调节细胞因子、降低细胞因子外基质、抑制肾小球系膜细胞增殖等途径延缓糖尿病肾病的发生与发展 ［12］ 。水蛭素 ［13］ 能增加高糖环境下足细胞顶膜区足细胞标记蛋白、肾小球上皮细胞蛋白1表达，从而保护足细胞，维持肾小球滤过屏障，减少尿蛋白，延缓肾脏病进展。
另外，慢性肾脏病患者长期治疗易焦虑不安、情绪波动，导致依从性降低。谈平常用黄芪、红花配伍水蛭、地龙四味药制成颗粒制剂，充分发挥中医药“简、便、廉、验”的特点和优势，减轻患者经济及思想负担，提高依从性，便于患者长期坚持服用，达到更好的预后。
除蝉蜕、水蛭、地龙广泛应用外，谈平在治疗慢性肾病过程中还应用其他多种虫类药物。她认为慢性肾病累及多脏多腑，导致机体气血阴阳不足或虚衰，其证“本虚标实”。西医诊疗过程中免疫抑制剂的使用导致患者免疫力低下，故慢性肾病患者易感染、易复发、易加重。且长期激素的使用导致骨质疏松并发症，故谈平还常用其他虫类药，如用鹿茸补肾壮阳；龟板滋阴潜阳，补肾健骨；鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；蛤蚧补肺益肾；桑螵蛸固精缩尿；龙骨、牡蛎平肝潜阳，重镇安神等。
全蝎、蜈蚣是谈平常用于痹证诊治的药味。谈平诊治痛风、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等表现为痹证的患者，辨证及辨病相结合，取得良好的临床疗效。在痹证诊治过程中，疼痛重者多用蜈蚣以通络止痛，麻木重者多用全蝎。全蝎别名全虫，性味辛、平，有毒，归足厥阴经。功能息风镇痉，攻毒散结，通络止痛。用于治疗小儿惊风，抽搐痉挛，中风口，半身不遂，破伤风症，风湿顽痹，偏正头痛，疮疡瘰疬。全蝎配蜈蚣可祛风通经络，攻毒散结滞，用于治疗破伤风症，惊痫抽搐，中风口，肢体麻木，瘰疬疮毒。全蝎配黄芪、金银花可益气托疮收口，清热散结解毒，用于治疗痈疽不敛，瘰疬溃脓。全蝎味辛，性善走窜，引风药直达病所，又能通络止痛，用于风湿顽痹、头痛、腹痛、疝气痛等证。现代药理研究认为，全蝎具有抗惊厥、镇痛等作用，对动物皮肤或内脏痛均有显著镇痛作用，蝎尾镇痛作用比蝎身强约5倍。蜈蚣始载于《神农本草经》，性味辛、温，有毒，入肝经。功能息风镇痉，攻毒散结，通络止痛。可用于治疗小儿惊风，抽搐痉挛，中风口，半身不遂，破伤风症，风湿顽痹，疮疡，瘰疬，毒蛇咬伤。蜈蚣配僵蚕、全蝎可祛风止痉，用于治疗破伤风，热病痉挛，抽搐和角弓反张。蜈蚣配朱砂可祛风止痉，镇静定神，用于治疗惊痫抽搐，小儿惊风。蜈蚣配甘草可攻毒治痈肿疮疡，散结疗瘰疬结核，用于治疗疮疡不愈，瘰疬溃脓，蛇虫咬伤。现代药理研究认为，蜈蚣具有止痉、抗惊厥作用。蜈蚣是一味功效多样性的药物，既能息风定痉，搜风通络，又能开瘀解毒，消肿缓痛，尚有益肾壮阳，振奋精神之功，故临床应用甚广，凡风动惊厥、抽搐拘挛、僵肿硬结、疼痛难忍，均可参用。与全蝎同用，有协同增效作用，重症危候多兼用之。蜈蚣与全蝎之功，同中有异，不尽相同：全蝎以定惊，缓抽搦、瘛疯见长；蜈蚣则以开瘀解毒之功为著。故风动惊厥用全蝎，如为热盛生风者，尤有“热毒肆扰”，伍用蜈蚣，其效更彰。而外科解毒消痈，则蜈蚣独擅其长，尤善解蛇毒。张锡纯认为蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。
［1］高明.大戴礼记今注今译［M］.台北：商务印书馆，1975：20.
［2］唐容川.本草问答［M］.北京：中国中医药出版社，2013：43-45.
［3］叶天士.临证指南医案［M］.北京：中国中医药出版社，2008：336.
［4］王强，王中民，修暖暖.于俊生教授运用风药治疗肾病的经验［J］.中华中医药学刊，2009，27（11）：2261，2263.
［5］曾安平，孙伟，王钢，等.中西医治疗难治性肾病综合征的现状与探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2000，6（6）：50.
［6］王锦云.加味麻黄蝉衣汤对过敏性疾病的治疗经验［J］.中医杂志，1964，7：247.
［7］于俊生，杜雅静，汪慧惠.蝉蜕、僵蚕对系膜增生性肾小球肾炎模型大鼠肾组织Toll样受体4表达的影响［J］.中华中医药学刊，2015，33（1）：7-9.
［8］杜雅静，汪慧惠，于英兰.蝉蜕、僵蚕治疗系膜增生性肾炎模型大鼠对肾组织iNOS、ET表达的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2014，15（5）：429-431.
［9］汪慧惠，包红，于俊生.蝉蜕僵蚕对大鼠系膜增生性肾炎作用的实验研究［J］.四川中医，2014，32（2）：69-71.
［10］王广洋，任现志.黄芪、水蛭及其配方含药血清对大鼠肾小球系膜细胞NF- κ B、MMP-2、Fas、FasL mRNA表达的影响［J］.中医杂志，2015，56（1）：59-62.
［11］杜雅静，包红，初德波.地龙、乌梢蛇对系膜增生性肾炎模型大鼠肾组织TLR4、TGF-β1表达的影响［J］.中国中医急症，2014，23（5）：808-811.
［12］宁鲁宁，刘德山.地鳖虫防治糖尿病肾病骨质疏松症的研究进展［J］.云南中医中药杂志，2017，38（12）：87-89.
［13］郭倩，陈志强，方敬，等.水蛭素对高糖环境下足细胞顶膜区蛋白的影响［J］.中华中医药杂志，2021，36（5）：2494-2498.
（董金莉，张洞于，关玉龙）