下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
肾性水肿是由各种原发或继发性肾脏疾病所导致的肾脏功能障碍，主要引起体内水液停留、泛滥肌肤的一种凹陷性水肿，以肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾病综合征等最为多见。初期以眼睑及颜面部水肿为主，加重期累及下肢及全身，甚至出现胸腔积液、腹水。《诸病源候论·水肿病诸候》说：“脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。令人上气，体重，小便黄涩，肿处按之随手而起是也。”《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法，认为治水肿之大法：“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”谈平在前人的基础上，总结多年的临床实践经验，认为治疗水肿当从脾论治，健脾培土以治水。
水肿的发病主要责之于肺、脾、肾三脏，人体水液的正常输布与排泄主要依靠肺、脾、肾的相互作用，并与三焦、膀胱的气化作用密切相关。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”指出津液生成与输布依赖于脾之运化，肺之通调及肾之蒸腾气化。脾居中焦，为水液气机输布枢纽，脾虚运化失调，则水谷精微不能输布，水湿不得运行而停蓄。中医内科学亦指出水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证 ［1］ 。《素问·至真要大论》说“诸湿肿满，皆属于脾”，脾喜燥恶湿，脾旺则能胜湿制水。《景岳全书·肿胀》云：“水唯畏土，故其制在脾。”在水肿的整个病程中，“其制在脾”尤为关键。脾为后天之本，运化一身之水谷精微，脾土温燥，方能健运、转输、制水；脾土虚弱，土不制水，水液泛溢，而成水肿。脾虚是水肿病机的关键。
五行以脾属土，肾属水，故常称脾土、肾水；《素问·逆调论》有：“肾者水藏，主津液。”《素问·上古天真论》“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，“土”养万物，肾之精气依赖水谷精微的滋养，脾土也能协助肾之封藏。谈平认为健脾培土是水肿治本之法。
脾喜燥而恶湿，脾虚水湿浸渍。久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵；或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其运化之职，致水湿停聚不行，潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿。症见全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病较缓，病程较长。治宜健脾培土，温阳化气，方用五苓散。五苓散方由茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻五药组成。猪苓、茯苓、泽泻导水下行，通利小便；白术甘温健脾，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。五药合用有温阳、化气、利水、健脾之功效。利水以去水邪停蓄之标，温阳以治水饮内停之本，健脾则取五行相克制化之理，培中土以制停水。初则感冒，继则出现浮肿者，可在五苓散中加入宣肺解表药，如防风、苏叶、桔梗、杏仁之属；表解后，则加入益气透表药，如黄芪、僵蚕之属。临床表现大量蛋白尿者，合用当归补血汤。水肿明显者，可合用五皮饮或防己茯苓汤。
脾阳虚衰证与肾阳虚衰证往往同时出现，而表现为脾肾阳虚，水湿泛滥。肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚。脾肾阳虚则肾不主水，脾不制水，水湿不化而为病。症见全身浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少，畏寒肢冷，精神萎靡，面色！白或晦暗，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治疗上健脾与温肾两法常同时并进，温肾以助肾化气行水，健脾培土以治水，方用黄芪真武汤。真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜组成，其功效为温阳利水。真武汤以附子为君药，本品辛甘性热，用之温肾助阳以化气行水，兼暖脾土以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿。佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿，白芍阴柔以制附子之燥。阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此，在原方中常加入大剂量黄芪益气，使全方益气温阳利水，较之原方更为完善。亦可加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效应。
脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热而致脾胃湿热，症见轻度浮肿，体重倦怠，面色萎黄，纳差，口苦口干，肠鸣便溏，尿少，舌淡，苔薄黄，脉弱。治当健脾培土，益气升阳，兼清湿热，方用升阳益胃汤加减。升阳益胃汤出自《内外伤辨惑论》，重用黄芪，并配伍人参、白术、甘草补气健脾培土；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除湿；半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热；白芍养血和营，以收肺气，并节制风药的辛燥。适用于脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热之证。
患者若表现为脾虚为主，肺气不足，兼夹湿邪，则常以参苓白术散为主，如《丹溪心法·水肿》曰：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行。”患者症见轻度浮肿，四肢无力，易感冒，形体虚羸，饮食不化，或吐或泻，胸脘痞塞，面色萎黄，苔白腻，脉虚缓。治脾者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已。参苓白术散以人参、扁豆、甘草甘补脾胃；白术、茯苓、山药、莲肉燥渗利湿；砂仁辛香醒脾；桔梗宣肺，以利脾气通达。病情反复，易感冒者，加玉屏风散治之，既能促进体质恢复，又可防止感冒。健脾培土不惟健脾益气，若兼脾阴不足，还当重视健脾养阴。脾阴不足也是中土失于统运的主要机因。脾之阴阳互为其用，无阳固不能运，无阴亦无以化。脾阴不足则纳谷不香，形体虚羸，口渴不甚欲饮。此时当气阴双补，补脾阴当选黄精、山药、扁豆等清润之品。
水肿日久，瘀血阻滞，其治疗在健脾培土的基础上，常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意，常用丹参、泽兰、桃仁、红花、水蛭等。谈平经过多年的临床实践，摸索总结出经验方黄龙红蛭汤，由黄芪、地龙、红花、水蛭组成，益气活血，标本兼顾。方中黄芪大补元气，利水消肿；地龙、红花、水蛭活血化瘀。现代药理研究表明，黄芪具有降低血脂、降低血小板黏附率、减少血栓形成的作用，能促进血液流动，增加肾血流量及利尿，改善因高凝状态所致的肾小球损害，促进肾功能恢复；还可通过促进肝细胞生长因子的表达而抑制转化生长因子β1（TGF-β1）的表达，减轻氧自由基的损伤，增加超氧化物歧化物的活性，还有钙离子拮抗剂的作用，含有的微量元素硒对肾小球基底膜的电荷和机械屏障均有保护作用，从而降低尿蛋白，保护肾功能 ［2］ 。水蛭、红花、地龙均有抗凝血、促纤溶作用，抑制血小板凝集。
［1］马雪莉，马鸿斌，魏锦慧，等.培土制水法治疗肾性水肿的理论基础［J］.实用中医内科杂志，2021，35（10）：50-52.
［2］谈平，陈理霞，曾翠青，等.自拟黄龙红蛭汤配合西药治疗糖尿病肾脏疾病的临床研究［J］.世界中西医结合杂志，2010，5（6）：505-507.
（段小军，董金莉）