5.协助死亡 ^[1]

最理想的情况是不必死去。但如果做不到，许多人会希望，当发现身体状况极其糟糕、没有了活下去的意义时，能对自己的死亡时间和方式有所掌控。目前，在包括英国、北美大部在内的世界上多数地区，法律所允许的对死亡的掌控并不包括自愿安乐死或协助自杀。在大多数司法管辖区，即便具备完全能力的患者明确请求，医生也不得以结束生命为目的为其开具或对其使用致命药物。然而，法律允许（有时候是要求）医生在患者或代理人的请求下，采取其他加速死亡的措施：他们可以结束或停止治疗（如化疗、抗生素、手术），撤除或不启动生命支持措施（如呼吸机、喂食管），给予高剂量的阿片类药物以镇痛或诱发昏迷，而这些措施也可能会缩短生命。

加拿大哲学家L.W.萨姆纳在其清晰而有力的著作《协助死亡：一项伦理与法律研究》中主张，上述区分站不住脚。他将他的反驳目标称为“传统观点”，即认为“在协助死亡与其他可能加速死亡的临终措施之间，存在一个道德上的‘明确界限’”。萨姆纳所说的协助死亡，是指提供致命药物（协助自杀）或施用致命药物（安乐死）以致患者死亡，从而实现减轻痛苦的目的。萨姆纳主张，协助死亡与法律允许的措施（如关闭呼吸机）之间的差异，在道德上大多是无关紧要的。他赞成比荷卢三国现存的那种制度——在严格规定的条件下，允许协助自杀和安乐死 。

萨姆纳认为，临终治疗与所有医疗一样，应遵循两项价值：尊重患者的自主，关注患者的福祉。通常二者是一致的，但无法实现自主时，如患者是婴儿的情况，就必须以福祉为重。如果自主和福祉相冲突，在有能力的患者做决定时，萨姆纳认为自主应该优先。

关于福祉的价值，最重要且非常明显的一点是，只有对患者而言死亡比活下去更好或至少不更糟的情况下，加速死亡才是正当的。死亡可能是好事——当它终结了无法忍受的痛苦时，也有可能既不好也不坏——当它结束了不可逆的昏迷时。通常，死亡对死者来说是极严重的坏事，这正是严格禁止杀人的缘由；但和其他选项相比，死亡并不总是坏事。萨姆纳接受“剥夺理论”，这种理论认为，死亡之所以是坏事，是因为它剥夺了继续活着给我们带来的好处。如果继续活着只会带来痛苦，如难以忍受的疼痛、恶心、谵妄和无助，那么死亡能帮我们摆脱这些痛苦，它就不是坏事而是好事。这就是为何有能力的患者会在足够糟糕的情况下拒绝继续接受治疗，而会要求移除呼吸机、喂养管，或要求临终镇静。显然，注射致死可以更快、更有效地实现同样目的，所以患者福祉的价值并没有在协助死亡和其他措施之间划出“明确界限”。

如果转向自主的价值，我们确实会发现差别。目前被认可的患者拒绝治疗权是非常强大的，因为患者行使这项权利时，可以援引任何符合其精神能力的理由，而不只是结束难以忍受的痛苦这个理由。例如，成年的耶和华见证人 可以基于宗教理由拒绝接受输血，即使这会导致他们死亡。这是身体完整性的一般权利的结果：包括医生在内的任何人都不能违背患者意愿，以手术、注射药物或其他侵犯身体的行为来破坏这种完整性。若没有患者的明确同意，这通常会被认定为一种不被允许的侵犯。（紧急情况下治疗无意识患者是例外情况，这种情况通常解释为推定同意：我们相信，患者如果有意识并了解情况就会同意。）

身体完整权在中止治疗和协助死亡之间引入了不对称性：如果患者要求结束治疗，即使由此导致的死亡不符合患者利益，医生也必须照做；但包括萨姆纳在内的所有人都认为，只有在患者的健康状况使得生命不值得继续时，患者才有权要求协助死亡。个人的权利意味着他人有很强的“消极”义务——不干涉的义务，但消极义务并不蕴含相应的“积极”义务。大家都有一个通常的消极义务——不违背我的意愿强行为我提供救助治疗，但大家并没有这样一个通常的积极义务——仅仅因为我希望结束自己的生命就帮助我实现。（萨姆纳给出了令人惊讶的信息，即“在荷兰，大约三分之二的安乐死或协助自杀请求被医生拒绝”，这大概是因为这些请求被认为缺乏充分依据。）然而，中止治疗和协助自杀在义务上有不对称，并不意味着它们在是否被 允许 的问题上也有不对称，尤其是在更常见的情况下，当二者都能兼顾自主和福祉时。萨姆纳的立场是，当两项价值一致时，任一加速死亡的方法都可被允许。

然而，要捍卫他的立场，他还需要回应这样的反对意见：协助死亡与其他方法之间还存在两个差异，从而使得它们在道德上有别。他的回应是他论证的关键部分，因为这两个差异正是传统观点的核心。安乐死和协助自杀具有两个特征，其中至少有一个是任何其他措施都不具备的。首先，致命药物直接导致死亡，而非仅仅消除那些阻碍死亡发生的其他因素。其次，患者死亡就是用药的意图目的，而不只是可预见的效果。

相比之下，当中止治疗或撤去生命支持措施时，死亡的原因是疾病或疾病的后果，比如无法呼吸或进食。而极高剂量的阿片类药物导致死亡时，用药的意图目的是镇痛，而死亡只是一个可预见的副作用。萨姆纳必须回应的主张是，协助死亡涉及直接、故意的杀死，而这就是错的，即使这服务于自主和福祉的价值，即使这两项价值足以证成其他涉及死亡的行为：放任一名晚期癌症患者死于可治疗的感染，或者由镇痛而导致缩短生命的副作用。这个主张显然是传统观点背后的假设，也就是传统观点认为的道德的“明确界限”。

在道德哲学中，关于作为（doing）和允许（allowing）、故意（intending）和预见（foreseeing）之间的区分，有着广泛且持续的讨论，而且对于区分的意义也存在分歧。萨姆纳总结了相关讨论，但他的主要观点是，无论这两个区分在其他背景下可能具有怎样的道德意义，在临终选择中它们不可能具有相同的意义，而且原因十分简单。

应用于导致某人死亡的抉择时，这些区分是为了应对具有以下三个特征的案例才提出的：（1）死亡对当事者来说是坏事，（2）当事者不同意赴死，（3）做出抉择的动机是使另一个不同于当事者的人受益或免受伤害。在无论做什么都会有人遭受伤害的痛苦情形中，有必要用一个可用的道德标准来确定哪些选项必须被排除、哪些仍可被允许。这些情形包括了自卫、战争的附带损害、医疗救助或救援行动中的检伤分类等，它们应遵循何种标准尚有争议。但这些标准都与临终决定无关，因为在典型的协助死亡案例中， 上述三个 关键特征都不存在。当一个有能力的患者请求安乐死以结束其痛苦时，（1）死亡对他来说是好事，（2）他自愿同意死亡，（3）其目的是使他自己受益而非别人。即使是没有能力又失去希望的患者（如婴儿）的安乐死，第一和第三个条件仍然成立。

将某些“间接”致死的方式认定为被道德所允许，目的是使它们区别于被严格禁止的行为——故意杀死无辜的人以让另一人受益。（杀死一个人以摘取他的器官来救另外五个人是错的；当无法拯救六个人时，拯救五个人而让第六个人死去则没有错。）但安乐死并不是杀一个人以让另一人受益，而是结束一个人的生命来使这个人受益。这里的杀死行为是故意的，并且与死亡有直接因果关系，这一点确实和应受惩罚的谋杀行为一样。但它又缺少其他特征，以至于这一点不具有道德意义。因此，要区分故意安乐死和传统观点所允许的更间接的措施，我们没有道德理由。对故意与预见的区分，只有当死亡作为坏事、要在不同人之间取舍时，才具有道德意义。这些特征在安乐死和协助自杀中都不存在。

上述分析同样适用于没有自主性也没有行为能力的患者，比如有先天缺陷而且将在受苦一年后死去的婴儿。传统观点允许以特定方式加速其死亡，比如不治疗其感染，或者对肠梗阻不予手术矫正等。萨姆纳指出，这些“不治疗”与主动安乐死一样，目的都是婴儿死亡；但关键是，这一点对这两种措施来说都是道德上无关紧要的，因为婴儿并不是其他人利益的牺牲品：他甚至根本没有受到伤害，反而是避免了更糟的命运。（萨姆纳强调，所有加速婴儿死亡的措施，无论“积极”或“消极”，对唐氏综合征那样能过上有意义生活的先天性残疾来说，都是完全不合理的。）传统观点依赖于错误的迁移——将本来适用于完全不同类别情形的标准，迁移到了这个情形上。

萨姆纳处理的最后一个主要议题是，对于现在无能力但曾经有能力的患者，如何尊重他们的自主。这些例子包括晚期痴呆、中风或脑损伤导致的无意识或半意识状态。生前预嘱形式的预先指示就是为此类情况设计的，但它们并不总是存在。有时亲属会提供患者过去说过的话作为证据，来说明患者“本来会想要”的是什么。当现在无能力的患者有明确的或推测出的过往的愿望，并且这个愿望与患者的当前利益明显一致（比如缓解不可逆的痛苦），或与之不冲突（比如终止不可逆的昏迷）时，那就没有理由反对任何加速死亡的方法。然而，萨姆纳也承认，他将自主置于福祉之上的做法在某些情况下会有问题，比如有的预先指示要求在更模棱两可的情形下实施安乐死或不予治疗。

假设你签署了一份指示，要求在你进入晚期痴呆、不记得任何事也无法认出任何人时，对你实施安乐死，或放任你死于可治疗的感染（如肺炎）。这种状况下或许并不存在无法忍受的痛苦，你甚至还能享用花生酱和果酱三明治。自主是否真的授权过去的你自己来杀死这个后来的自己，即使其生命仍然保有婴儿也可获得的简单的体验价值？罗纳德·德沃金给出的一个回应是，我们必须区分生命的体验价值和关键价值。你的指示表达了这样的观念：在这种情况下，尽管你还有原始的体验价值，你的存活并不值得继续——从关键意义上说，继续这样的生活对你是不好的。所以，在这种情况下自主和福祉之间实际上并没有冲突。

萨姆纳对此很是纠结。他说，很难想象对这样一个人注射致死。不过他也说：“我们很难论证这样一个一般性论点——自主性减弱或不存在时的当下快乐享受，总是优先于先前对自己最深刻、最持久的价值的完全自主表达。”我不确定要授权予那个曾有能力但价值观已不再延续的过去的自我，因为那些价值对如今痴呆的自我而言毫无意义。总而言之，那种状况的人继续存活是好是坏，这个问题可能没有正确答案。但萨姆纳的总体观点仍然适用于此：基于预先指示而中止维系生命的治疗，其合理性的标准和安乐死应该是相同的，要么两者都被允许，要么都不被允许。

萨姆纳对法律现状及其历史的详细描述颇具启发性。对于临终治疗，我们正处于文化大转变的开端。这是由于医学进步使得致命疾病的进程被减缓，同时，患者的生命得到延长，即使对于延长的生命的价值仍时有疑问。中止进一步治疗、仅提供姑息治疗，这样的决定越来越普遍，医疗界现在也十分重视姑息治疗和充分镇痛。对于大多数临终患者来说，这些选项已经足够。即使在可以实施安乐死和协助自杀的地区，如荷兰，在2005年二者占所有死亡人数的1.7%，而中止治疗或临终镇静则占当年死亡人数的近四分之一。萨姆纳主张，应对后一类缩短生命的方式进行更多的监管，因为它们要普遍得多，而且同样需要正当理由。

萨姆纳还提出了一个问题，即协助死亡的普及是否会减少提供充分临终姑息治疗的积极性，因为有了更便宜、更快速的替代方案。他回答说，在协助死亡已合法化的司法管辖区，这样的情况尚未发生。尽管这两类措施的目标都是消除痛苦，但医生显然有强烈动机去确保协助死亡仅作为姑息措施失败时的最后手段。这种乐观观点可能适用于富裕社会，然而如果协助死亡在资源非常有限的社会中合法化，我不确定这种观点是否还能站得住脚。

萨姆纳的书为哲学与公共政策的相关性提供了极佳范例。原因在于，管治临终治疗的公共政策在很大程度上受制于哲学上的混淆。对这样一本书寄予厚望，希望其能帮助纠正混淆的状况，也许不算过分。

[1] 这是对L.W.萨姆纳（L.W.Sumner）的书《协助死亡：一项伦理与法律研究》（ Assisted Death: A Study in Ethics and Law , Oxford University Press, 2011）的评论。 UMHY1WIkRXiKF26zSILW2WCEasByL4AC4D9pTju+W9OD2bMLrBhbA24ljf5viW3m