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【知方源】
大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣。不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。
小承气汤主之
1.阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213条）
2.阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214条）
小承气汤和之
3.阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重。短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208条）
4.阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209条）
5.太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250条）
6.得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证。烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251条）
宜小承气汤
7.下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374条）
1.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：下利，谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
2.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：《千金翼》小承气汤治大便不通，哕，数谵语。
【看方论】
1.成无己《注解伤寒论》： “潮热者实，得大便微硬者，便可攻之；若便不硬者，则热未成实，虽有潮热亦未可攻。若不大便六七日，恐有燥屎，当先与小承气汤渍之，如有燥屎，小承气汤药势缓，不能宣泄，必转气下矢；若不转矢气，是胃中无燥屎，但肠间少硬尔，止初头硬，后必溏，攻之则虚其胃气，致腹胀满不能食也。胃中干燥，则欲饮水，水入胃中，虚寒相搏，气逆则哕。其后却发热者，则热气乘虚还复聚于胃中，胃燥得热，必大便复硬，而少与小承气汤，微利与和之，故以重云不转矢气，不可攻内，慎之至也。”“阳明病谵语，发潮热，若脉沉实者，内实者也，则可下；若脉滑疾，为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。汤入腹中得矢气者，中有燥屎，可更与小承气汤一升以除之；若不转矢气者，是无燥屎，不可更与小承气汤。至明日邪气传时，脉得沉实紧牢之类，是里实也；反得微涩者，里气大虚也。若大便利后，脉微涩者，止为里虚而犹可，此不曾大便，脉反微涩，是正气内衰，为邪气所胜，故云难治。”
2.许宏《金镜内台方议》： “阳明者，三阳之盛也。太阳为阳之表，少阳为表里之中，阳明为阳之里，是以证属阳明者，皆为可下也。若大满大实者，属大承气汤。今此大热、大便硬，未至于大实，只属小承气汤也。以大黄为君，而荡除邪热；以枳实为臣，而破坚实；以厚朴为佐使，而调中除结燥也。”
3.吴 崑 《医方考》： “邪在上焦则作满，邪在中焦则作胀，胃中实则作潮热。曰潮热者，犹潮水之潮，其来不失时也！阳乘于心则狂，热干胃口则喘。枳、朴去上焦之痞满，大黄荡胃中之实热。此其里证虽成，病未危急，痞、满、燥、实、坚犹未全俱，以是方主之，则气亦顺矣，故曰小承气。”
4.王子接《绛雪园古方选注 · 下剂》： “承气者，以下承上也，取法乎地，盖地以受制为资生之道，故胃以酸苦为涌泄之机，若阳明腑实，燥屎不行，地道失矣，乃用制法以去其实。大黄制厚朴，苦胜辛也；厚朴制枳实，辛胜酸也。酸以胜胃气之实，苦以化小肠之糟粕，辛以开大肠之秘结，燥屎去，地道通，阴气承，故曰承气。独治胃实，故曰小。”
5.柯韵伯《伤寒来苏集》： “诸病皆因于气。秽物之不去，由于气之不顺。故攻积之剂，必用行气之药以主之，因以承气名汤……方分大小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多、性猛、制大，其服欲令泄下也。味少、性缓、制小，其服欲微和胃气也故名曰小。二方煎法不同，更有妙义。大承气用水一斗，先煮枳、朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满……若小承气则三味同煎，不分次第，而只服四合。此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”
6.汪昂《医方集解 · 攻里之剂第四》： “此少阳、阳明药也。邪在上焦则满，在中焦则胀，胃实则潮热，犹潮水之潮，其来有时，阳明燥金主于申酉，故曰晡潮热。伤寒潮热为胃实，无虚证，阳邪乘心则狂，故谵语，胃热干肺则喘。故以枳、朴去上焦之痞满，以大黄去胃中之实热，此痞、满、燥、实、坚未全者，故除芒硝，欲其无伤下焦真阴也。”
7.吕震名《伤寒寻源》： “小承气以大黄为君，微加枳朴以开气结，不用芒硝迅走下焦，经所谓微和胃气，勿令大泄下也，故曰小。凡矢未定成硬，未可与大承气者，可先以小承气试之。腹中转矢气者，大便已硬，乃可攻也。不转矢气者，但初头硬，后必溏也。同一承气而有大小之分者，大承气枳朴重而益用芒硝以峻攻，小承气枳朴轻而不用芒硝以亟下，故里证急者宜大承气，里证不甚急者宜小承气。是当细辨。”
【通方解】
小承气汤由大黄、厚朴、枳实三味药组成。方中大黄为君药，泻热通便；枳实行气导滞为臣，助大黄通便荡实；厚朴为佐使，行气散满。诸药合用，可以泻热通便，除满消痞。
【析方性】
小承气汤证见大便硬、谵语、潮热等症，提示热与积滞实邪结于肠腑，微烦及谵语乃胃热上扰心神所致。热者寒之，热与实邪结聚，非苦寒不能直折其火。方中大黄苦寒，泻下攻积，清热泻火，用至四两，量大力专效宏；枳实苦、微寒，理气破结消痞；厚朴味苦、辛，性温，行气除满。本方乃攻里泻热之轻剂，为阳明病里热结实，大便燥结之轻证而设，其方性苦寒。
【辨方位】
小承气汤所治下利谵语者，属肠胃热实，积滞内蓄，故曰有燥屎也。燥屎不去，热结不消，小肠之泌别、大肠之传导，均失其常，故症有大便不通者，亦有下利黏秽者。方中大黄入脾、胃、大肠经，荡涤肠腑实热积滞；枳实归脾、胃经，《名医别录》言其可破结实、消胀满、安胃气；厚朴入脾、胃、肺、大肠经，可行胃肠之滞气，疗腹痛胀满。综上观之，小承气汤方位作用于肠腑。
【明方势】
小承气汤方中大黄苦寒沉降，清泄通利，内服善荡涤胃肠实积、实热而泻热通便。《药品化义》：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力。”厚朴入脾、胃、肺、大肠经，功善燥湿消痰，下气除满，《名医别录》言其“温中益气，消痰下气”，《本草正》言其“温降散滞”。枳实归脾、胃经，功善破气消积，化痰散痞，《本草纲目》载其“下气破结”。三药皆具下行之势，且病位在肠腑，主传化物而不藏，以通降为和，治以通便泻热，行气除满，因势利导，肠腑积滞自下而除，因此本方总属攻下之品，方势为降。
【论方证】
小承气汤之证为阳明腑实轻证。症见谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾。痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，亦可用之；阳明腑实证虽重，但有不宜峻下之证，如年老体弱正气不足者，或有宿疾津气有亏，或兼有新感表邪未尽者，均可酌情用小承气汤攻下，注意中病即止，免伤正气。
【识方用】
1.小承气汤现代处方
大黄（酒洗）12g，厚朴（去皮，炙）6g，枳实（炙）6g。
以上三味药，用800mL水煮成300mL，去滓，分两次温服。服一次后应排便。不排便者，将余药喝完；如果已排便则不用再服药。
2.小承气汤现代适应证
小承气汤现代常用于治疗消化系统疾病如便秘、肠梗阻、肠麻痹、慢性胃炎、食积、腹痛、胃石症、病毒性肝炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫病、胆系感染、痢疾、胃肠及盆腔术后腹胀与呃逆、胃瘫综合征等。本着上病下治的原则还可用以治疗乙脑、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。临床辨证应以大便干硬或大便难，腹胀满或腹胀痛，身热，舌红，苔黄或燥，脉滑实等为要点。
3.小承气汤加减
兼见恶心呕吐，加陈皮、姜半夏；兼有胃肠湿热，加黄连、黄芩；兼见嘈杂泛酸，加煅瓦楞；若腹胀较重，加莱菔子、木香、砂仁；兼血瘀证，加桃仁、赤芍；兼食滞，加山楂、六神曲。
4.小承气汤禁忌
若更衣者，勿服之；若一服谵语止者，更莫复服；脉反微涩，里虚者。
【学医案】
1.宋代名医许叔微运用小承气汤医案
市人张某，年可四十。病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆曰：“伤寒最恶证也，不可治。”后召予，予不得已往诊之。曰：“此诚恶候，染此者十中九死，仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，漫以药与，若大便得通，而脉强者，庶可料理也。”遂用小承气汤与之。一投而大便通利，诸疾渐退，脉切微弦，半月得瘥。（选自《伤寒九十论》）
按语： 该患者为阳明腑实重证。腑实内结，浊热上攻，神明被扰，则目直视急，两手撮空。又经吐下，正气已伤，此时不宜峻下，故酌用小承气攻下，投石问路，中病即止，防止进一步损伤正气。小承气汤方性苦寒，作用在肠腑，具通降下行之势，此处用之切中病机，故轻下热结，便通热泻而愈。
2.明代名医李中梓运用小承气汤医案
一人伤寒至五日，下利不止，懊憹目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊之曰：“六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之。”果下结粪数枚利，懊憹亦痊。（选自《医宗必读》）
按语： 本案为热结旁流，内有燥屎之小承气汤证。患者下利不止易迷惑医者眼目，此为热入阳明，消灼津液，燥屎内结于肠腑。燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎旁流下，则见下利臭浊粪水。燥屎不去，则下利不止，非通因通用不足以止利，故服通腑泻热之小承气汤，并加重大黄用量以增强攻下之力，燥屎下利即止，热去烦除，懊 憹 亦愈，治病求本即此之谓也。前医认作虚证，以山药茯苓甘淡补脾，背道而驰，所以不效。李氏诊得六脉沉数，沉为在里，数则为热，按其脐则痛，中有结粪，此阳明热结里实证，与中焦寒利大相径庭，脉证合参，辨证精确，故投剂立效。
3.清代名医王孟英用小承气汤案
姚小蘅太史令侄女，初秋患寒热而汛适至，医用正气散两帖，遂壮热狂烦，目赤谵语，甚至欲刎欲缢，势不可制。孟英按脉洪滑且数，苔色干黄尖绛，脘闷，腹胀拒按，畏明口渴，气逆痰多。与桃仁承气汤加犀角、石膏、知母、花粉、竹沥、甘菊。照热入血室例治。人谓热虽炽而汛尚行，何必大破其血而又加以极寒之药哉？孟英曰：叟勿过虑，恐一二剂尚不足以济事。果服两大剂始得大便，而神清苔化，目赤亦退。改用甘寒以清之。继而又不更衣，即脉滑苔黄而腹胀，更与小承气汤二帖，便行而各恙已。数日后，又如此，仍投小承气汤二帖。凡前后六投下剂，才得波浪不兴，渐以清养而瘳。（选自《王孟英医学全书》）
按语： 此患者外感适逢行经，表热内陷，热邪入里与瘀滞实邪结于下焦，热盛则壮热目赤，热扰心神则见狂烦谵语，腹胀拒按、不大便提示实邪结聚肠腑，腑气不通。以桃仁承气通腑行气活血并加清热凉血养阴生津之品，腑气通，热邪除，浊气降，清气升，故神明转清。后反复不大便，腹胀脉滑苔黄，说明存在内热、津亏等阳明腑实的病理因素，为小承气汤适应证之阳明腑实轻证，故以小承气汤微下，通调肠腑，中病即止，免伤津耗气，续以清养而愈。
【说明书】
名称 小承气汤。
处方 大黄（酒洗）12g，厚朴（去皮，炙）6g，枳实（炙）6g。
方性 苦寒。
方位 肠腑。
方势 降。
方证 阳明腑实轻证。
功效 泻热通腑。
主治 谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。
适应证 本方现代适用于多种消化系统疾病辨证属阳明腑实轻证者。还可用以治疗流行性乙型脑炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等见上证者。
煎服法 上三味，以水800mL，煮取300mL，去滓，分温二服。
禁忌 孕妇不宜使用本方。年老体弱、血虚津亏者慎用本方。
注意事项 本方属攻下剂，应用注意中病即止，以免损伤正气。