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【知方源】
大黄四两，牡丹一两，桃仁五十枚，瓜子半升，芒硝三合。
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，如无脓，当下血。
《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
【看方论】
1.王子接《绛雪园古方选注·外科》： “《金匮》上章用附子，后人硬派小肠痈是寒结，此汤用大黄、芒硝，又妄派大肠痈是热结，斯诚未足议也。然以医司生命，又不得不重言以明之。夫肺与大肠为表里，大肠痈者，肺气下结于大肠之头，其道远于上，其位近于下。治在下者，因而夺之也，故重用大黄、芒硝开大肠之结，桃仁、丹皮下将败之血。至于清肺润肠，不过瓜子一味而已。服之当下血，下未化脓之血也。若脓已成，形肉已坏，又当先用排脓散及汤，故原文云：脓已成，不可下也。”
2.黄元御《长沙药解》： “大黄牡丹皮汤方在大黄。用之治肠痈脓成，其脉洪数，以其消癥瘀而排脓血也。牡丹皮辛凉疏利，善化凝血而破宿癥，泄郁热而清风燥。缘血统于肝，肝木遏陷，血脉不行，以致瘀涩而生风热。血行瘀散，则木达风清，肝热自退也。其诸主治，通经脉，下胞胎，清血热，凉骨蒸，止吐衄，断淋沥，安仆损，续折伤，除癞风，消偏坠。”“以湿寒隔碍，气血不行，壅肿而为痈疽。营卫郁遏，外寒内热，郁热淫蒸，故肉腐为脓。脓之未成，气血壅塞，则脉见迟紧，脓成结消，气血通达，故见洪数。未脓可下，脓成宜排。丹皮、桃仁、瓜子，排决其脓血，大黄、芒硝，寒泻其燔蒸也。”
3.周岩《本草思辨录》： “大黄牡丹汤，痈脓在大肠，丹皮、冬瓜仁，乃治此证之专药。大黄、桃仁、芒硝，则因发热恶寒，必其始有外邪入里，用以下夺而加之，故四物皆不可少。”
【通方解】
方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泻肠腑湿热瘀结，为方中君药。芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血，助君药以通瘀滞，俱为臣药。冬瓜仁清热利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈，是为佐使药。本方攻下泻热与逐瘀并用，使结瘀湿热速下，痛随利减，痈肿得消，诸症自愈。
【析方性】
该方君药为大黄，《神农本草经》谓其“味苦寒，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。丹皮，《神农本草经》谓其“味辛寒，主寒热，中风，瘛疭，痉，惊痫，邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈创”。两者均具苦寒之性。芒硝苦寒，协大黄荡涤实热，桃仁、冬瓜仁性平，能荡涤瘀滞，排脓消痈。诸药合用，全方具苦寒之性。
【辨方位】
本方原文记载为治肠痈初起，湿热瘀滞证。症见右下腹肿痞，疼痛拒按，按之痛如淋，小便自调，时时发热，自汗恶寒，其脉迟紧者，脓未成者可用本方下之。其病位在肠腑。病机关键为湿热瘀滞肠腑，欲成痈脓。治疗用大黄牡丹汤，大黄、芒硝清热解毒，祛瘀通便，丹皮、桃仁活血化瘀，冬瓜仁排脓散结。五味合用，共奏泻热逐瘀、散结消痈之功，故方位为肠腑。
【明方势】
方中大黄泻下逐瘀，通便解毒，配合凉血清热之丹皮，共泻肠腑湿热瘀结。芒硝软坚散结，向下荡涤肠腑实热；桃仁向下通便祛瘀滞，冬瓜仁导肠腑垢浊向下，排脓消痈。诸药合用，其方势为降。
【论方证】
本方证为肠痈初起，湿热瘀滞。症见右下腹肿痞，疼痛拒按，按之痛如淋，小便自调，时时发热，自汗恶寒，或右足屈而不伸，苔黄腻，脉滑数。
【识方用】
1.大黄牡丹汤现代处方
大黄12g，牡丹3g，桃仁12g，冬瓜子30g，芒硝12g。
以上五味药，以水1200mL，煮取200mL，去药渣，放芒硝，再煎沸，顿服。
2.大黄牡丹汤现代适应证
（1）急性阑尾炎：本方是治疗急性阑尾炎的专方，肠痈未成脓、轻度化脓及阑尾周围脓肿，不论老幼，均可应用。
（2）产后腹痛：产妇突发身热腹痛，以其恶露未净，大便不通，脉数而涩，苔略黄腻，边有瘀斑，断为瘀热互结下焦，故以大黄牡丹汤加减清热下瘀。
（3）急性胰腺炎：急性胰腺炎存在多种导致发病的原因，主要原因有情志不畅、饮食不节、过食肥甘厚味，肝气犯胃致脾失健运，通降失调，郁而化热，腑气不通，湿热内蕴中焦，最终发为本病，大黄牡丹汤具有泻热破瘀、散结消肿的功效，是中医治疗急性胰腺炎的名方。
（4）慢性盆腔炎：慢性盆腔炎多由湿热之邪入侵，郁伏胞宫，与气血相搏，阻滞胞脉、胞络气机，迁延日久，正虚邪恋，遏伏不去而发病，湿瘀互结，留滞冲任胞脉而成癥。因此湿热瘀阻是该病的基本病机，临床治宜清热利湿、活血化瘀，大黄牡丹汤主之。
（5）溃疡性结肠炎：该病属中医“肠澼”“泄泻”“下利”“久痢”“滞下”等范畴，多因湿热、寒湿、瘀热内阻以致瘀血气滞、脾肾气虚、瘀毒阻滞、痰瘀互结而引起，病理因素包括湿、热、血瘀。治疗多以清热利湿、温补脾肾、活血通瘀为主，大黄牡丹汤治疗溃疡性结肠炎疗效显著。
（6）急性胆囊炎：急性胆囊炎多为情志不遂，饮食不节，蛔虫窜扰等引起气滞血瘀、湿热蕴结、腑道不通之里证、实证、热证。六腑以通为顺，故用大黄牡丹汤泻热破结，散结消肿。
3.大黄牡丹汤加减
若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力；血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血化瘀。
4.大黄牡丹汤禁忌
肠痈脓已成者禁用；肠痈溃后者忌用；老人、孕妇、产妇或者体质过于虚弱者均应慎用或忌用。
【学医案】
1.近代名医曹颖甫应用大黄牡丹汤医案
患者某某，痛在脐右斜下一寸，西医所谓盲肠炎也，脉大而实，当下之，用仲景法。生军五钱，芒硝三钱，桃仁五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两。二诊：痛已略缓，右足拘急，不得屈伸，伸则牵腹中痛，宜芍药甘草汤。白芍各五钱，生甘草三钱，炙乳没各三钱。三诊：右脚已伸，腹中剧痛如故，仍宜大黄牡丹汤以下之。生川军一两，芒硝七钱冲，桃仁五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两。腹痛大减。（选自《经方实验录》）
按语： 肠痈一病，病因多端，病情同中有异：临床所见有以瘀滞证为主者，有以蕴热证为主者，有以毒热证为主者。本案例腹痛病因以瘀滞为主，病位在肠腑，腹痛较重，脉大而实，为肠痈，以大黄牡丹汤合芍药甘草汤加乳香、没药，泻热破结，散结消肿，以增缓急止痛之效。
2.现代名医邓铁涛运用大黄牡丹汤医案
张某，男，30岁。病者腹痛2天，乃就诊于博济医院，欲得注射止痛针。但经诊断后，断为盲肠炎，要立刻住院开刀，患者无款交手术费，亦怕开刀，邀为诊治。查右下腹发热，细按内有球形物，右足动则痛剧，乃出大黄牡丹汤予之。生大黄12g（后下），粉丹皮12g，桃仁6g，冬瓜仁24g，芒硝9g（冲服）。服汤后，是晚痛仍剧，且觉球状物微隆起。翌日再诊时，大黄改为15g，芒硝12g，其他各味略增，服后3小时乃下黑黄稀粪不少，是晚痛略减。三诊药量略减，大黄12g，芒硝9g，服后又下黑秽之粪，痛再减。四诊至七诊均依方加减，其痛渐减，球状物亦渐细，然身体疲倦无力。第8日乃将各药减至：大黄9g，芒硝6g，丹皮9g，桃仁3g，冬瓜仁15g，另加厚朴3g。9日晨10时不见消息，心中不安，岂知彼昨夜痛大减，能安睡，是日晨起，腹饥思食，食粥后再来。是日九诊乃将大黄减为6g，芒硝6g，各药亦减其量。是日大便乃成条状。十诊乃不用大黄、芒硝。十一诊停药，进高丽参9g，细按右腹角仍有条状如笔杆者。12日再服轻量大黄牡丹汤1剂，13、14日再服高丽参9g，15日愈。（选自《金匮名医验案精选》）
按语： 阑尾，在大、小肠交界处，故阑尾发炎，中医称为“肠痈”，肠属腑，以通为顺，尤在大小肠交接之处，更应刻刻顾护通降。故肠痈之治，宜早用通下，失治误治，祸不旋踵。按照四位一体的思路，大黄牡丹汤一方，方位正在肠腑，能治肠痈初起，湿热瘀滞证。故本案采用大黄牡丹汤泻下逐瘀，荡涤肠腑。
3.近现代名医刘渡舟应用大黄牡丹汤医案
徐某，男，44岁。自诉因行痔疮手术后，遗有腹痛。曾进行灌肠治疗，检查左侧降结肠处有一条索状物，上抵于胁，胀痛不堪，不能饮食，且大便下痢脓液、烂肉样物，每日大便五六次，里急后重。脉弦而滑，舌苔黄腻。辨证为肝胆热邪，迫及于肠，伤及气血，夹有瘀滞，投大黄牡丹汤加味。药后泻下臭秽粪便甚多，服至三剂而基本痊愈。（选自《金匮要略诠解》）
按语： 该患者虽非肠痈，但病在大肠，观察其舌脉，脉弦而滑，舌苔黄腻，辨证为湿热壅聚蒸腐肠道气血成脓成血，其病机与肠痈相同，仍可方证相应，以大黄牡丹汤治之。湿热脓血已去，肠道升清别浊、运化水谷之功能自然得以恢复，是以能奏佳效。
【说明书】
名称 大黄牡丹汤。
处方 大黄12g，牡丹3g，桃仁12g，瓜子30g，芒硝12g。
方性 苦寒。
方位 肠腑。
方势 降。
方证 肠痈初起，湿热瘀滞证。
功效 泻热破结，散结消肿。
主治 主证是肠痈初起，湿热瘀滞证。症见右下腹肿痞，疼痛拒按，按之痛如淋，小便自调，时时发热，自汗恶寒，或右足屈而不伸，苔黄腻，脉滑数。
适应证 本方现代适用于急慢性消化系统疾病、急慢性盆腔炎等辨证属湿热瘀滞者。
煎服法 以上五味药，以水1200mL，煮取200mL，去药渣，放芒硝，再煎沸，顿服。
禁忌 肠痈脓已成者禁用；肠痈溃后者忌用；老人、孕妇、产妇或者体质过于虚弱者均应慎用或忌用。
注意事项 中病即止，切勿长时间服用。