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【知方源】
柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。（一方加大黄二两；若不加，恐不为大柴胡汤）
1.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（103条）
2.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136条）
3.伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165条）
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
【看方论】
1.成无己《伤寒明理论》： “柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心，苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君。黄芩味苦寒，王冰曰：‘大热之气，寒以取之。’推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》曰：‘酸苦涌泄为阴。’泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐。半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温。辛者散也，散逆气者，必以辛；甘者缓也，缓正气者，必以甘。故半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。”
2.吴 崑 《医方考》： “伤寒，阳邪入里，表证未除，里证又急者，此方主之。表证未除者，寒热往来、胁痛、口苦尚在也；里证又急者，大便难而燥实也。表证未除，故用柴胡、黄芩以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳，半夏能治呕逆，大枣、生姜，又所以调中而和荣卫也。”
3.喻嘉言《尚论 · 后篇》： “柴胡、大黄之药，升降同剂，正见仲景处方之妙，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈。”
4.柯韵伯《伤寒来苏集》： “此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也……条中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意晓然……大、小柴胡，俱是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气。”
5.尤在泾《伤寒贯珠集》： “大柴胡有柴胡、生姜、半夏之辛而走表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而入里，乃表里并治之剂。而此云大柴胡下之者，谓病兼表里，故先与小柴胡解之，而后以大柴胡下之耳。盖分言之，则大小柴胡各有表里；合言之，则小柴胡主表，而大柴胡主里。”
6.吴谦《医宗金鉴》： “柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”
7.吕震名《伤寒寻源》： “此小柴胡去人参甘草，加枳实芍药大黄，乃少阳阳明合治之方也，往来寒热，热结在里，是邪已内实，因其内实而解之，乃通以去塞之法也，心中痞硬，呕吐下利，是邪已内陷，因其内陷而下夺之，乃通因通用之法也。表未罢仍主柴胡，里已实宜加枳实大黄，不用人参甘草者，惧其缓中而恋邪也，加芍药者，取其约营而存液也。按：少阳病本不可下，此则热邪结于阳明，而少阳证仍在，故主此为表里两解之法。”
8.王旭高《退思集类方歌注》： “此小柴胡、四逆散二方合用者也。除去人参、甘草者，盖热邪已结在里，不可更实其脾也。”
【通方解】
本方为小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、芍药而成。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩以和解少阳，清泄郁热；大黄配伍枳实行气消痞，内泻热结，亦为臣药；芍药通络止痛，柔肝和营，与大黄同用，可治腹中实痛，与枳实同用可调气和血，行气分之滞，破血分之结，以除心下满痛；半夏和胃降逆，并加重生姜用量以治疗呕不止，共为佐药；生姜与大枣同用和营卫、行津液，并能调和诸药为使药。诸药相伍，共奏和解少阳，内泻热结之功。本方与小柴胡汤相比，更加突出了祛邪开结的作用，故去补益之人参、甘草。文后所述，为一方二法，若热结较重，可用大黄泻热开结。
【析方性】
柴胡重用为君，《神农本草经》载“柴胡，味苦平”，《神农本草经读》中亦有同样记载，黄元御在《长沙药解》指出柴胡为“味苦，微寒”之品。黄芩，《神农本草经》载“味苦平”，叶天士在《本草经解》中也提到黄芩为“味苦，气平”之品。芍药，《神农本草经》云“味苦平”，清代陈修园在《神农本草经读》中云“芍药气平，是夏花而禀燥金之气，味苦，是得少阴君火之味”。半夏，《神农本草经》载其“味辛平”，黄元御在《长沙药解》也提到半夏为“味辛，气平”之品。枳实，《神农本草经》云其“味苦”，汪昂在《本草备要》中指出枳实“苦、酸，微寒”，《长沙药解》载其“味苦、酸、辛，性寒”。《名医别录》首次将生姜与干姜分别收录，云“生姜味辛，微温”。大枣，《神农本草经》载其“味甘平”，张志聪在《本草崇原》中提及“大枣气味甘平，脾之果也”。大黄，《神农本草经》载其“味苦寒，无毒”，陈修园在《神农本草经读》中认为大黄“气味苦寒，故主下泄”。
全方柴胡为君，黄芩、大黄、枳实共为臣药，统领全方苦寒之性，芍药、半夏为佐，再添辛苦之性，佐以生姜、大枣辛甘温之品，因此其方性可总结为辛苦寒并用，佐以甘调。
【辨方位】
关于大柴胡汤的方位，有“少阳邪结重症”“少阳阳明合病”两种说法。少阳位于半表半里，为三阳出入表里之枢纽。足少阳之腑为胆，邪气未离少阳，交争于半表半里，胆经经气不畅，故仍有往来寒热、胸胁苦满等少阳证的主症。持“少阳阳明合病”观点的医家认为，本方为双解之法，外和少阳，内泻阳明，故认为病位在少阳、阳明。另一种观点是以李克绍老师为代表的少阳邪结重症。李老认为，少阳为病，疏泄失职，胆胃不和，邪气内结，最易造成胃腑病证，然服用小柴胡汤之后，柴胡证仍在，且又出现了呕不止、心下急等胆气犯胃的表现，说明病重而药轻，邪气已偏于半里，故属于少阳重证。此处用枳实行气导滞，用芍药走血破结，用大黄泄热破结，正符合少阳胆火郁结较重的病机。且“六腑以通为用”，胆热内郁，也当通而治之。
结合原文病机，文中明言一方二法，虽言“下之”，乃是强调少阳邪结轻重不一，重则用大柴胡汤泻热破结，且正确理解文中大黄、枳实和芍药的功效，就不难理解本方方位仍在少阳。正如清代汪琥在《伤寒论辨证广注》中所言：“此条系太阳病传入少阳，复入于胃之证。太阳病过经十余日，知其时已传入少阳矣。故以二三下之为反也。下之而四五日后，更无他变，前此之柴胡证仍在者，其时纵有可下之证，须先与小柴胡汤，以和解半表半里之邪。如和解之而呕止者，表里气和，为已解也。若呕不止，兼之心下急，郁郁微烦，心下者，正当胃腑之中，急则满闷已极，郁烦为热结于里，此为未解也。后与大柴胡汤，以下其里热则愈。”
【明方势】
少阳胆腑，位居中焦，内寄相火，主司疏泄。胆经上布胸中，下走胁肋。“少阳为枢”，外连表，内连里，有枢转表里气机之功，是阳气升降出入的枢纽。结合本方辛苦寒并用，佐以甘调的方性及病在少阳的方位，方位为上下、内外、表里皆可及，方势为升降开合，以降为主。从药物分析来看，柴胡、黄芩为君药，奠定了全方辛苦寒之调，亦决定了全方之方势。《本草新编》认为柴胡“气味俱轻，升而不降，阳中阴也”，故柴胡能宣散少阳半表之邪。《本草纲目》言柴胡“行手足少阳，以黄芩为佐”。黄芩味苦，清泄少阳半里之热，二者外透内清，且并行手足少阳，舒畅经气之郁滞。《本草汇言》记载：“清肌退热，柴胡最佳，然无黄芩不能凉肌达表……此盖诸科半表半里之首剂也。”由此可知，柴胡、黄芩配伍之方势可达表里、上下、内外。大黄苦泄走下，枳实和芍药可行气分之结，破血分之滞，有外散之势。半夏、生姜和胃降逆止呕，其势偏于向下。大枣甘温和中，扶正祛邪。本方去滓再煎，是以气味醇和，药性纯合，如此调达上下，宣通内外，和畅气机。
【论方证】
大柴胡汤功能枢转少阳，开结泻热，它比小柴胡汤祛邪开结的作用更加突出，可以治疗少阳胆火郁结之重证。其适应证为便秘或下利，寒热往来，胸胁苦满，恶心呕吐，口苦咽干，食欲不振，腹痛，腹胀，心下痞硬，烦躁，头痛，眩晕，口渴，自汗出，肩颈酸痛，黄疸，小便黄赤，舌质红，苔黄或腻，脉弦滑数等。《类聚方广义》用本方治小柴胡汤证而腹满拘挛，呕剧者；治麻疹，胸胁苦满，心下硬塞，呕吐，腹满痛，脉沉者；治狂证，胸胁苦满，心下硬塞，腹拘挛，膻中动甚者，加铁粉有奇效。《伤寒绪论》治伤寒发斑已尽，外热已退，内实不大便，谵语者，用小剂凉膈散或大柴胡汤微下之。近人多以大柴胡汤合金铃子散治疗急性胆囊炎、胆石症，证属少阳，兼有内实，其临床特点是高烧不退，乍寒乍热，右胁绞痛，硬满拒按，口苦呕逆（出自姜建国主编《伤寒论》，中国中医药出版社）。由此可知，大柴胡汤主治少阳邪结重证无疑。
【识方用】
1.大柴胡汤现代处方
柴胡24g，黄芩9g，芍药9g，半夏9g，生姜15g，枳实9g，大枣12枚，大黄6g。
上八味，用水2400mL，煮取1200mL，去渣再煎，温服200mL，日三服。
2.大柴胡汤现代适应证
（1）外感热病，如肠伤寒、流感、流脑、细菌性痢疾、丹毒、猩红热等，中医属发热、下利、春温、暑温、烂喉痧等。
（2）心血管系统疾病，如风心病、冠心病、高血压病、脑血管意外等，中医属心悸、胸痹、眩晕、中风范畴。
（3）消化系统疾病，如急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡，胆囊炎、胆石症、肝炎、胰腺炎、肝脓疡、肠梗阻、胆道蛔虫、胃扭转、幽门梗阻、胃穿孔、胃痉挛、习惯性便秘、新生儿黄疸等，中医属胃脘痛、胁痛、胆胀、肝痈、呕吐、黄疸等。
（4）泌尿系统疾病，如急慢性肾炎、肾及输尿管结石、尿道结石、肾盂积水、肾绞痛等，中医属水肿、淋证、腰痛、腹痛等范畴。
（5）内分泌系统疾病，如糖尿病、肥胖症、痛风等，中医属消渴、痹证等范畴。
（6）神经系统疾病，如肋间神经痛、三叉神经痛、神经官能症、精神分裂症等，中医属胁痛、头痛、不寐、狂证等范畴。
（7）五官科疾病，如角膜炎、虹膜炎、中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎、牙痛等，中医属乳蛾、耳痈、红眼、鼻渊等。
总之，只要抓住少阳郁热、邪结较重的病机，便可运用大柴胡汤。
3.大柴胡汤加减
胁脘痛剧者，加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功；恶心呕吐剧烈者，加姜竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之效；伴黄疸者，加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胆结石者，加金钱草、海金沙化石。
4.大柴胡汤禁忌
单纯阳明证者禁用。
【学医案】
1.近现代名医刘渡舟运用大柴胡汤医案
曲某，男，27岁。初诊日期：1991年5月29日。其母代诉：因高热送医院急诊。在医院狂躁不安，打骂医生，不接受治疗。西医诊为精神分裂症。刻下，患者精神不安，视、听、言、动，时慧时迷，烦躁而又善悲，5天彻夜不眠，大便数日未解，且泛恶不欲食。脉弦按之有力，舌质红、舌苔黄而中褐。脉症合参，证属肝胃气火交郁，火热上扰心神而致。其大便不通，舌苔黄褐则主阳明里实已成。治法：疏肝清热，兼下阳明之实。拟大柴胡汤：柴胡18g，黄芩10g，大黄2g，枳实12g，白芍10g，半夏15g，生姜15g，大枣7枚。药服2剂，大便得下，烦躁得减，但舌苔犹未退净。又继服3剂，大便又泻，舌苔方得退净，且有食欲，情绪稳定。唯夜间少寐，转用丹栀逍遥散（改为汤剂）以善其后。（选自《刘渡舟医案精选》）
按语： 本例为少阳邪结重证。少阳为病，疏泄失职，胆胃不和，邪气内结，最易造成胃腑病证。从脉象看，弦为少阳，邪气内结，故按之有力。舌红，苔黄而中褐，提示水亏火炽，内热较盛，火热及心，故而出现神志改变。本证病位在少阳，“少阳为枢”，外连表，内连里，有枢转表里气机之功，是阳气升降出入的枢纽。治以大柴胡汤，辛苦寒并用，佐以甘调，贯通上下、内外。如此内热得清，气机条达。
2.宋代名医许叔微运用大柴胡汤医案
乡里豪子得伤寒，身热，目痛，鼻干，不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕汗大出。予曰：“速以大柴胡下之。”众医骇然，曰：“阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药。”予曰：“此仲景不传妙处，诸公安知之。”予力争，竟用大柴胡，两服而愈。论曰：“仲景论阳明云：‘阳明病，多汗者，急下之。’人多谓已自汗，若更下之，岂不表里俱虚也。论少阴云：‘少阴病一二日，口干燥者，急下之。’人多谓病发于阴，得之日浅，但见干燥。若更下之，岂不阴气愈盛也。世人罕读，予以为不然。仲景称急下之者，亦犹急当救表，急当救里。凡称急者，急下之，有三处。才觉汗出多，未至津液干燥，速下之，则为径捷，免致用蜜兑也。盖用蜜兑，已是失下，出于不得已耳。若胸中识得了了。何疑殆之有哉。”（选自《伤寒九十论》）
按语： 此案病例伤寒身热，目痛鼻干不眠，故属于外感邪气传入阳明经之阳明病。大便不通，尺寸俱大已有数日则表明患者热结于里已日久矣；热结则津伤，本当汗少，今突大汗出而不止，为热邪内盛，迫阴于外，治疗当急下之。故以大柴胡汤内泻热结，两剂而愈。
3.现代名医杜雨茂运用大柴胡汤医案
陆某，女，33岁，咸阳市国棉七厂工人。1976年10月14日，因发高烧住本院急诊观察室。患者于7天前因住防震棚受凉，自觉头昏，小腹胀，继之发高烧，恶心，不思食，随即送本院急诊室观察诊治。当时查末梢血象：中性粒细胞百分比87%，给予注射青霉素、庆大霉素等多种抗生素及输液治疗六天，血象虽恢复正常，但发烧丝毫未退，病情未减。于10月20日转中医治疗，诊视患者皮肤蒸热，微有汗意，口干苦思饮，恶心，不欲食，胃脘胀满拒按，少腹胀痛，以左侧为甚，大便已五日未解。脉沉细紧，舌红，苔黄不润。唇干裂，有少许血痂，体瘦，精神不振。体温39.5℃。分析此病本为外感，表邪化热传入少阳阳明，形成二阳并病，致热留阴伤，燥屎内结，迁延未愈。治宜和解通腑为主，佐以养阴生津，用大柴胡汤化裁，并嘱其停用西药。处方：柴胡24g，黄芩12g，白芍15g，大黄9g，芒硝15g（冲服），陈皮9g，炙甘草6g，连翘24g，沙参15g，天花粉15g，2剂，水煎服。复诊（10月22日）：服上药首剂后，泻下许多燥屎，后为软便，发热即减轻。服第2剂后，又下稀软便2次，发热退净，腹不胀痛，已能进食，唯觉头昏，乏力，胃脘略胀。脉细，舌淡红，苔薄白。唇仍干但无血痂。此大邪已去，宜转为扶正养阴，清理余邪及开胃之法。处方：党参12g，沙参15g，天花粉12g，柴胡9g，黄芩9g，白芍12g，炙甘草6g，陈皮9g，麦芽15g，山楂12g，竹茹12g，香附6g，3剂，水煎服。尽剂后，病愈。（选自《伤寒论释疑与经方实验》）
按语： 本案燥屎内结，上下气机不畅，故方以大柴胡汤调畅气机，恢复气机的升降功能。“六腑以通为用”，本方重用柴胡为君药，配臣药黄芩以和解少阳，清泄郁热；大黄配伍芒硝内泻热结，用芍药走血破结，用大黄泻热，佐以养阴生津之品。诸药相伍，共奏和解少阳、内泻热结之功，符合少阳胆火郁结较重的病机。且“六腑以通为用”，当通而治之。
【说明书】
名称 大柴胡汤。
处方 柴胡24g，黄芩9g，芍药9g，半夏9g，生姜15g，枳实9g，大枣12枚，大黄6g。
方性 辛苦寒并用，佐以甘调。
方位 少阳。
方势 升降开合，以降为主。
方证 少阳邪结重证。
功效 和解少阳，内泻热结。
主治 往来寒热，胸胁或心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数。
适应证 本方现代适用于外感热病、心血管系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌系统疾病、神经系统疾病、五官科疾病等辨证属少阳郁热、邪结较重者。
煎服法 以水2400mL，煮取1200mL，去渣再煎，温服200mL，日三服。
禁忌 单纯阳明证者禁用。
注意事项 清淡饮食，避免食用辛辣刺激性食物；调畅情志。