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第六节
经方之“体用”

基于“四位一体”的经方研究思路,认识经方之方源和方体,从性、位、势、证四要素辨析其方用,结合疾病的病机,可扩大经方的临床应用范围,运用“四位一体”理论研究经方,灵活运用经方,能执简驭繁,较好地指导临床。

知方源,识方体,辨方用。《伤寒杂病论》以“六经辨治”理论体系贯穿全书,华佗评“此书可以活人”。自成书以来,其注释医家近2000家,形成了后世所谓的“经方学派”。及至后辈临床,更应该重视仲景原文,知晓方源,柯韵伯曾说,“夫仲景之道,至平至易,仲景之门,人人可入,而使之茅塞如此,令学人如夜行歧路,莫之指归,不深可悯耶?”以仲景书为法,探索经方的辨治体系和用药规律是学习捷径所在。而学习、掌握、运用经方的基础与关键则在于忠实仲景经典原文。临证时,只有熟练掌握方证条文,才可以辨别方证进而据证用方。

学经方,组方清晰。在《伤寒论》113方中,最简方为1味药,最大方为14味,组方用药多用2~7味,共97方,占总方数的85.84%,9味药以上方剂只有6方。而六经病代表方中,太阳病的桂枝汤5味药,麻黄汤4味药,阳明病的白虎汤4味药,承气汤也不超过4味,少阳病的小柴胡汤7味药,太阴病的理中汤4味药,少阴病的四逆汤仅有3味,炙甘草汤也只有9味,而厥阴病的乌梅丸相对较大,也只有10味。其他如大柴胡汤、小建中汤、五苓散、四逆汤、吴茱萸汤、真武汤、茵陈蒿汤等著名经方,都不超过7味。经方药味虽少,但君臣佐使结构明确,特别是“主病者为君,佐君者为臣”的主次关系,一目了然。可见仲景方药之精纯。

用经方,方证对照。《伤寒论》第16条云:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”这句话是辨证的,也可以理解为“观其脉证,随证治之”与“知犯何逆,随证治之”。前者为之“常”,后者为之“变”。《伤寒论》中对于证候的分类,以方证命名的就有“桂枝证”“柴胡证”等。用经方要知常达变,如太阳病之后为少阳病、少阳病之后为阳明病为常;如太阳病里出现真武汤证、少阴病里出现承气汤证为变,这些都是随时可能出现的,因此经方的应用也不是一成不变的。《伤寒论》奠定了汗、吐、下、和、温、清、补、消的治疗八法,而其所治之证,概括了阴、阳、表、里、虚、实、寒、热八大证候,每首方剂,都有明确的证候范畴,所治病证外及四肢百骸,内及五脏六腑,不仅是内科学方剂之祖,更是临床各科方剂之祖,为中医学创立了辨证论治原则。

识方体,注重剂型煎服方法。经方有汤剂、丸剂、散剂等多种剂型,剂量又有轻重之分,适用于不同的病证,剂型、剂量均影响疗效。如大陷胸汤和大陷胸丸,虽都为热实结胸的证治,但大陷胸汤的主要病机是“结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬”,药物组成为大黄、芒硝、甘遂,在于泻热逐水破结;而大陷胸丸则治疗“结胸者,项亦强,如柔痉状”,主要论热实结胸病位偏上的证治,药物中大黄加二两,芒硝减半升,另加葶苈子和杏仁各半升、白蜜二合,仍为泻热逐水,意却在峻药缓攻。此外,方中一味药经过炮制后疗效也有差异,如附子与炮附子,回阳救逆用生附子,且多与干姜同用,温里散寒用炮附子,多无干姜。

辨方用,需把握类方的鉴别与应用。如麻黄汤类方,伤寒在表,麻黄用三两;寒邪入里化热则用大青龙汤,石膏用量为鸡子大;热邪深入则出现麻杏石甘汤证,此时石膏加量为半斤以清大热;热邪再深入至阳明,则出现白虎汤证,此时以纯热为主,仲景方已不用麻黄,石膏增加至一斤以清阳明气分之壮热。再如柴胡汤类方治疗的疾病如进一步入里,则出现里热盛的征象,病位就从少阳转至阳明,方也从柴胡类过渡到承气汤类方。因此,仲景经方为法中有法,层层递进,又层层不离六经,明确各类方的组方规律及类方之间的密切联系,可以开阔应用经方的思维,更加深刻地理解经方的奥妙。

用经方,合方应用扩大适应证。经方尤以小方居多,十占七八。药少而精,功专力宏,为历代医家所推崇。当病情复杂,单方不足以涵盖时,通过两张或两张以上的方剂合用,以适应病情的需要,既增加各自原有的作用,又扩大了方证的契合度,使疗效更大限度地发挥。经方的这方面应用为后世提供了先例,如柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等。

用经方,注重量效调配。以葛根为例,我们从药、量、证三者之间研究经方中葛根的基本作用。葛根加半夏汤中,针对“不下利,但呕者”,病变证机是卫闭营郁、胃气不降的太阳伤寒夹胃寒证者,用量四两以升清降浊;奔豚汤中,针对“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热”,病变证机是肝热气逆夹血虚的肝热气逆证者,用量五两以重降浊。桂枝加葛根汤中,针对“太阳病,项背强,反汗出,恶风者”,病变证机是卫强营弱、经筋不利的太阳柔痉证者,用量四两以柔筋舒筋;葛根汤中,针对“太阳病,项背强,无汗,恶风”,病变证机是卫闭营郁、经筋不利的太阳刚痉证者,用量亦四两以柔筋舒筋。葛根芩连汤中,针对“利遂不止,脉促者”,病变证机是湿热下注的大肠热利病变者,用量半斤以清疏止利。竹叶汤中,针对“中风,发热,面正赤,喘而头痛”,病变证机是营卫及阳气虚弱、郁热内生的太阳中风夹阳虚郁热证者,用量三两以疏散透表。

经方的应用,还要注意体质因素、气候因素、药物因素、心理因素、饮食因素等,必须把这些综合因素也考虑进去。 cYComplGZv99OKXE5++BggVVU5HEdn62nwlrPjmdg4u4iNS0+CfvzPAz7uljuHKa

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