药物有归经,方剂亦有所属。
经方进入人体之内,一般不是平均布散于人体各组织系统,而是有选择地、相对集中地作用于一个或多个组织系统或器官,呈一种选择性作用态势。而人体组织、器官在相对位置是一个排列有序的严格空间结构,有选择地作用于组织器官就有选择地作用于一定的空间结构。经方的方位以藏象学说和经络学说为方法论,参照人体的表里脏腑定位和药物的归经,系统归纳经方的整体性能和治疗作用,进一步明确了经方作用对脏腑组织器官的针对性和选择性,有助于临床辨证论治,选择用药,合理组方,提高疗效。
《素问·调经论》言:“五脏者,故得六腑与为表里,经络肢节,各生虚实,其病所居,随而调之。”方位与病位密切相关,但不完全相同,明确方剂作用于何病位,随而调之,是临床治病的重要原则。方位,即药物进入人体中所发挥作用的部位。其中又可分为空间性方位和时间(层次)性方位。
大的方位概念有在表、在里、半表半里,在上、在下,在心、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦(上焦、中焦、下焦),以及脑、胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等,皆为空间方位概念。
具体而言,“在表”又是个范围很宽的方位界限,涉及体表的皮毛、肌肉、腠理、经络、筋脉、骨节、腧穴等。可以说不在里也不在半表半里者,统属在表。如麻黄汤、桂枝汤方位在表,小柴胡汤方位在半表半里,理中、四逆方位在里。又如桂枝附子汤主治过汗恶风、汗漏不止、身痛、骨节疼痛,方位在表。
方位有在脏腑者,如真武汤主治心悸身瞤,振振欲擗地,方位在心肾;乌头赤石脂丸治心痛彻背,背痛彻胸,方位在心;黄土汤主治脾络受伤,远血,方位在脾;术附汤治脾阳失运,腹胀便溏,方位在脾;大乌头煎和乌头桂枝汤主治寒疝腹痛,方位在肝;肾气丸治痰饮内伏,喘逆短气,方位在肺肾;薏苡附子败酱散主治肠痈,大黄附子汤用于寒实内结大肠,胁痛脉紧,方位在肠。方位在肺,寒者小青龙汤,热者大青龙汤;方位在胃(脾),热者白虎汤,寒者理中汤。方位在大肠、小肠,热者大小承气汤,通过大便将大肠之热排出来,寒者,赤石脂禹余粮汤。
方位有在人体部位者,如头项腰背,是葛根汤的方位,项背强几几,头前头后、头顶痛也是葛根汤所主;太阳穴及附近痛或者头晕,这属于少阳证,大小柴胡汤所主。咽喉部是半夏厚朴汤的方位,咽中如有炙脔,凡是咽喉部位的异物感、黏痰、疼痛、咳嗽、浮肿等,均可用半夏厚朴汤;小腹部是桃核承气汤的方位,少腹急结,凡是在两少腹部的压痛、肿块及便秘等,均可用桃核承气汤;下肢是防己黄芪汤的方位,腰以下肿及阴,难以屈伸,下肢有浮肿,有膝痛者,用此方效好;方位在胸及胸下,结胸,心下痛,热者大小陷胸汤,寒者炙甘草汤。
有方位在筋骨肌肉者,如附子汤主治少阴阳虚,风湿相搏,身疼骨节疼痛;《金匮要略》三方,即桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均以附子配伍他药,主治湿淫于筋,关节痹痛、酸楚沉重,另有乌头煎,治历节疼痛,不可屈伸的记载。
如卫分、气分、营分、血分,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等。六经是将人体分为六个具有不同特点的系统,而他们各自的不同特点与其所属的脏腑功能及气化特点相关。从六经的实质来看,六经系统应该包括其相络属的脏腑、经脉、络脉、经别、经筋、皮部、四肢百骸等。卫气营血辨证是针对温热病的一种辨证方法,但营卫气血从根本上是周流布散于人体内外的精微物质,一切疾病的发生发展都与营卫气血受影响有关。
六经辨证,同样给予我们辨病位用方的指导,如在外感类疾病、皮肤病、肌肉关节类疾病,常可选用太阳病、少阳病的麻黄、桂枝、柴胡类方;腑气不通的里证则需要选用阳明病的承气类方;阳气不足、全身代谢低下的“脉微细,但欲寐”,则需选用少阴病的四逆类方。白虎汤主治阳明经热盛,石膏用以引诸药入阳明经而收清热生津之效。麻黄附子细辛汤中,细辛可引导少阴经寒邪出于太阳之表等。
在经络学说指导下,中医学把人体的脏腑组织器官都归了“经”,每一“经”都有所属的脏腑或组织器官,所以,根据药物对脏腑组织器官的治疗作用,可以确定药物的“归经”。如药物“归经”涉及“经”和脏腑,可以体现“经”和脏腑组织器官的关系,对方剂进行定位,完全是根据组方对脏腑组织器官的治疗作用。
仲景在组方时,为便于后世了解及掌握,对病位做了较为明确的认定。比如半夏泻心汤,其合并定位在“心下”,即胃的痞证,更确切地说,半夏泻心汤主要定位为胃周停饮,出现寒热错杂的病证,其核心药物为半夏,开痞散结、泻胃周停饮,所以半夏泻心汤方位在心下胃脘。又如茯苓甘草汤主要定位为胃内停水,病位在胃内,核心药物茯苓、生姜可泻胃内停水,才能解决心下悸的主症。而苓桂术甘汤的主要定位为膈上停水,核心药物茯苓、白术可泻膈上停水,从而解决头眩、身为振振摇的症状。小青龙汤的主要定位为太阴脾肺停水,核心药物干姜、细辛温化寒饮,才能解决寒饮内留的问题。
病邪在不同部位,所以有不同的组方。桂枝汤和麻黄汤都走太阳经,都有桂枝,但桂枝汤中,还有芍药走肝经,敛肝柔肝,大枣、炙甘草走脾胃经,生姜是胃经用药;麻黄汤中,杏仁是肺经用药,降肺气。虽然病邪都在太阳经上,桂枝汤是治疗病邪在太阳经肝俞、胃俞附近的,用肝经药芍药,以及炙甘草、生姜、大枣之类的脾胃经药。麻黄汤是病邪在太阳经肺俞附近,会影响肺气的下降,所以需要杏仁来辅助。病邪再往上到大椎附近,就会项背强几几,应该用葛根汤。如果病邪在下,膀胱、肾俞附近,就会影响小便功能,出现小便不利,五苓散主之。
少阳证属于足少阳胆经受邪,少阳证的特征是口苦、咽干、目眩、胸胁痛、往来寒热。少阳证的病邪在胁下,又依据病邪部位的上下不同,治疗分别用大小柴胡汤。
经方在使用某一药物时,也并非点对点的治疗,比如在桂枝汤中,芍药为养血合营所设,方位在太阳经,而在桂枝加芍药汤及小建中汤中,因出现腹中痛,方位转为太阴厥阴,因脾主大腹,腹中痛则提示脾受肝克,通过敛降厥阴,缓解肝木克土的病机。小青龙汤中干呕、咳等诸症,皆为肝木克土、肝木侮金的表现,方位不在太阳,而在厥阴和少阳。
临床很多疾病的治疗原则与经方定位亦密切相关。以水肿病为例,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有治疗水肿病的总纲:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”腰以上的水肿和腰以下的水肿,采用治法不同,用方也不同。“大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之”等,均体现了不同部位水肿用方不同的特点。在《金匮要略》中,全身肌表的水肿,有表证者,多选用越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤和麻黄连翘赤小豆汤等;腰部以下的水肿,则选用牡蛎泽泻散或防己黄芪汤、防己茯苓汤等。牡蛎泽泻散治疗足部或者下肢不明原因的水肿效果很好,防己黄芪汤也用于治疗“病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”。大塚敬节先生认为此方治疗严重浮肿,或仅膝以下浮肿者可用。