《伤寒论》成书距今已1800多年,历经战乱,编次、注释已非原貌。许多药物所记载的种类,有很大的概率与现在的记载存在出入。据现代考证,通草应是现今木通科藤本植物木通,汤方中所用芍药应为现今之赤芍,人参应为党参,桂枝应为肉桂,枳实应为枳壳,紫参应为拳参,竹叶应为苦竹叶,柴胡只能用其根,不能用其茎叶,连翘和连苕、桑根皮与梓白皮分别为两种不同的药物,基原迥别,不能相互混用。又如紫草,清代以前所记载的紫草亦称为紫草茸,为紫草幼苗,清代以后又有新药称为紫草茸,但实为紫胶虫科紫胶虫树上分泌物结成的胶冻。
从经方组方频率研究用药,经方用药出现频率10次(含10次)以上者有25味。其中,甘草组方124次;组方70~80次者有2味,分别为桂枝77次、生姜70次;组方60~69次者有1味,即大枣63次;组方50~59次者有1味,即芍药59次;组方40~49次者有2味,分别为干姜46次、半夏46次;组方30~39次者有4味,分别为大黄33次、人参36次、附子38次、茯苓39次;组方20~29次者有3味,分别为杏仁20次、黄芩27次、麻黄28次;组方10~19次者有9味,分别为栀子和牡蛎各10次、阿胶11次、五味子12次、厚朴和黄连各14次、石膏和当归各16次、细辛19次。经方出现频率最高的药物依次为甘草、桂枝、生姜、干姜、半夏。从前五味药物来看,张仲景在用药方面突出了调运中焦和调和营卫两方面。
因此应用经方,要注意古今药物种类的不同,既要看到共性,又要尊重个性,研究经方的用药种类和用药频次规律,有助于经方的发掘,使经方发挥应有的作用。
《神农本草经》明确指出:“阴干曝干,采造时月,生熟,土地所出,真伪陈新,并有各法。”中药强调适宜采收期以及采收方法。对药用部分采收后,经过拣选、清洗、切制或修整等加工,需干燥的应采用适宜的方法和技术进行干燥,鲜用药材可采用冷藏、砂藏、罐储、生物保鲜等方法。一般来讲,道地药材质量较优,如甘肃的当归、宁夏的枸杞、青海的大黄等。采收时间上,人参皂苷以8月份含量最高;麻黄生物碱秋季含量最高;青皮在5、6月份未成熟时采收,醋炒效果最佳;陈皮则应在10月份后采收橘皮等。而经方黄连阿胶汤中的阿胶,对品种、产地均有较高的要求。阿胶一定要用山东东阿的黑驴驴皮,熬制所用的水需为东阿井的水,因东阿井为泰山、太行山两脉交汇的一股潜流。郦道元《水经注》云:“东阿有井大如轮,深六七丈,岁常煮胶以贡天府者,即此也。其井乃济水所注,取井水煮胶,用搅浊水则清。故人服之,下膈疏痰止吐。盖济水清而重,其性趋下,故治淤浊及逆上之痰也。”
经方十分注重煎服药法,包括药物的先煎、后下,煎具,火候,水质量等。其中桂枝汤方后载煎服法最详;麻黄汤类方中的麻黄均先煎去沫;大黄黄连泻心汤用沸水泡服。随着现代人生活习惯的改变,先煎后下、生鲜或蒸汁等煎服法逐渐失去重视。六经病欲解时或欲剧时,或急或缓,均有一定的规律,从而决定了服药时间。所以,了解道地药材、中药的采收炮制、煎服药法,这样才有助于提高临床疗效。
目前我国对古今度量单位换算说法不一,比较权威的有以下几种:高等医学院校中医教材《方剂学》在“古今药量考证”一节中说:“汉代一两约合现代的9g(3钱),1尺约合6寸9分,1斗约合2升,1升水约合2合(200mL)。”又说:“古方一剂等于现在的三剂药,如直接折算,可按1两约合3g(1钱)计算。”中医研究院编《伤寒论语译》《金匮要略语译》云:“秦汉1两为今之6.69g。”江苏新医学院编经方药量附篇《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》)据吴承洛《中国度量衡史》记载,谓东汉1两折为今13.92g。《中国通史简编》、国家计量总局编《中国古代度量衡图集》均记载汉代1两为今之15.6g。1981年我国考古发现汉代度量衡器“权”,并以此推出古方剂量,汉代1两为今之15.625g,1斤为250g。方剂能否治病,除了辨证准确,恰中病机,掌握君臣佐使,配伍精当,之后便是特定的剂量。以四逆汤应用为例:四逆汤是回阳救逆、起死回生的代表方剂。原方为生附子一枚(去皮破八片),干姜1.5两,炙甘草2两;按古今折算(一两等于15.625g),则四逆汤剂量是制附子60g(生附子一枚20~30g,生附子效力是制附子两倍),干姜23g,炙甘草31g;而教材四逆汤剂量为附子5~10g,干姜6~9g,炙甘草6g。《伤寒论》中大青龙汤的麻黄用量达6两,即换算为90g;小柴胡汤中柴胡用量8两,达120g;白虎汤中石膏用1斤即为250g。四逆汤用生附子(多加蜂蜜、甘草、生姜,并久煮);甘草干姜汤中的干姜要炮透等,在配伍、炮制、煎服上均有严格的要求。把握《伤寒论》用药三关,即剂量、容量、毒量关,可使经方临床应用更加合理规范。按汉代的衡量、容量、度量,进行经方药量的折算,将经方药量的实际应用分析作为临床经方用药参考,以切实提高临床疗效。
中医不传之秘,在于剂量。经方推广之关键,也在剂量。对于经方剂量问题,我们必须重视经典原文,这些古代的经验和规范,是我们开展研究的原始凭据,这是基础,同时更要通过广大经方实践者从临证中求之。
1.经方剂型
方剂的剂型,是指方药制剂的形式。剂型的种类很多,如饮、露、锭、饼、条、线、灸,还有熏烟、熏洗、滴耳、灌肠、灌鼻、坐剂等。《神农本草经》曰:“药有宜丸者、宜散者、宜水煮者、宜酒渍者、宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入汤酒者,并随药性,不得违越。”
经方在剂型方面的选择非常谨慎,临床需根据不同方剂不同病证,灵活应用各种方剂剂型。常用剂型有如下几种:
(1)丸剂
丸剂是经方常用剂型,其中蜜丸是张仲景使用最多的剂型。以蜜为丸意在缓和药物的峻烈之性、减少药物的毒性,并起到补虚、缓治等作用。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第18条:“五劳虚极羸瘦,腹满,不能饮食。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄䗪虫丸主之……上十二味,末之,炼蜜和丸小豆大,酒饮服五丸,日三服。”对于虚而有瘀的病证,治宜缓中化瘀,补虚与祛邪并存,方中大黄、桃仁、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬和䗪虫药性峻猛,以蜜为丸意在缓治补虚,使瘀血去新血生,气血渐复。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第7条:“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之……上一味,末之,蜜丸梧子大,以枣膏和汤服三丸,日三夜一服。”治疗痰浊壅肺咳嗽上气独用皂荚。皂荚药性剽悍,为破积攻坚之峻药,微毒,酥炙减其毒性;以蜜为丸缓其燥烈之势;枣膏和汤送服,意在和胃护脾,祛邪不伤正。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》第16条:“寒气厥逆,赤丸主之……上四味,末之,纳真朱为色,炼蜜丸如麻子大,先食酒饮下三丸,日再夜一服;不知,稍增之,以知为度。”赤丸主治寒饮上逆的腹满痛,方中含半夏、乌头、细辛和朱砂等药,以蜜为丸,以图解毒缓治,治病求本。
其他丸剂如酒丸(鳖甲煎丸)、姜汁丸(如干姜人参半夏丸)、枣肉丸(如竹皮大丸)等。
(2)散剂
李东垣《用药法象》说:“散者散也,去急病用之。”经方中的散剂应用较多,如五苓散“猪苓十八铢(去皮),泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮)。上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。”用米汤来冲服散剂,再多饮水,外则汗出而邪散,内则阳通而水利。经方中用治水饮的散剂还有牡蛎泽泻散,咸降之力较大,饮服方寸匕,不用汤药者,急药缓用,且不使助水气也。四逆散“甘草(炙),枳实(破,水渍,炙干),柴胡,芍药,上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服”,应用散剂而疏畅气机,透达郁阳。瓜蒂散“瓜蒂一分(熬黄),赤小豆一分。上二味,各别捣筛,为散已,合治之。取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止”,使用散剂来呕吐痰涎。
(3)栓剂
“食蜜七合。上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之”,蜜煎导是一种外用制剂,用来润滑肠道,以治疗肠中津枯而治大便结涩于魄门、艰涩难解之症。
(4)灌肠剂
“大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内。如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效”,以猪胆汁或土瓜根榨汁,汁液润滑纳入谷道中,可清热润肠而导便下行。
(5)剂型转化
药味相同,仅仅是剂型的变更,有时亦会引出药力大小与峻缓的区别,以适应主治病情轻重、缓急的差异性。如枳术汤与枳术丸,两方皆是用行气导滞之枳实配伍益气健脾之白术组成,枳术汤用治气滞水停心下坚满之证,因饮停于胃,应当急去,故用汤剂,并重用枳实,立意以消为主。而枳术丸适用于脾虚气滞食停之胸膈痞满证,乃脾胃虚弱,饮食不化,故只可缓图,改汤为丸,变急为缓,且白术之量倍于枳实,故治偏于补。张璐谓:“《金匮》治水肿心下如盘,故用汤以荡涤之;东垣治脾不健运,故用丸以缓消之。二方各有深意,不可移易。”
2.煎服法
在汤剂的用法上面又分煎法和服法。张仲景在每一个方后面皆有煎服法的详细解释,由此可看出他对煎服法的重视,徐灵胎《医学源流论》云:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此。”
(1)煎药用水
煎药水量:水量少者,或因药少,饮用量少,如桂枝甘草汤,水三升,取一升,顿服;或因丸散煎服,如抵当丸,用水一升,煮一丸,取七合;或因泡服或轻煎,如大黄黄连泻心汤,以麻沸汤二升,渍须臾,分温再服。用水多者,因药味多,煎煮时间长,如奔豚汤,药十味,水二斗,取五升。或为药中有先煮后下之别,如葛根汤,先煮葛根;或为外用,如矾石汤、苦参汤。
(2)煎药溶质
在汤剂煎药溶质方面,经方也非常讲究,如甘澜水,首见于《灵枢经》“半夏秫米汤”,用治心肾不交之目不瞑。《伤寒论》第65条作甘澜水法:“取水二斗,置大盆内,以杓扬之,待水上有珠子五六千颗相逐,取用之。”钱潢认为水动则性属阳,扬则势下趋,故原文“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。以甘澜水煎煮,借其清轻上浮,不助水邪,以达温阳利水、平冲降逆之功。清浆水,又名酸浆水、淘米水,《本草蒙筌》载其制作方法:“节择清明,熟炊粟饭。乘热投磁缸内,冷水浸五六朝。味渐酸而生白花,色类浆故名浆水。”《伤寒论》第393条大病后劳复,乃余热复聚热郁胸膈之证,用清浆水煮枳实栀子豉汤,取其味酸,使之下行而不上越也;酸浆水性收敛,入厥阴,有收敛肝经横逆之气,使气血自和、血脉通畅。沸汤,又名热汤、百沸汤,汤熟时待其面沸泡如麻取用,有通经泻热之意。《伤寒论》第154条“心下痞,按之濡,其脉关上浮”,病机为热邪壅聚心下,胃热气滞致痞,大黄黄连泻心汤主之,取苦能泻热之意,麻沸汤泡汁,如徐灵胎所言:“不取煎而取泡,欲其轻扬清淡,以涤上焦之邪。”清酒,《伤寒论》第177条:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”第352条:“其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”在补阴剂炙甘草汤中加入清酒同煎,可借酒助行药势。
(3)服药时间
许多汤剂对服药时间有要求,如十枣汤须平旦空腹服药方能峻泻水饮达病所;而桂枝汤用于“病常自汗出”或“时发热自汗出”时,必须“先其时发汗”方能达到治疗效果;薯蓣丸治“虚劳诸不足,风气百疾”应空腹服药;而桂枝茯苓丸要求于每日食前服药。
(4)服药次数
多数疾病采用二服、三服便可奏效,若有特殊情况,则应超常规服药。如桂枝汤“(一服)若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽,若病重者,一日一夜服”。另有方药,药力峻猛,服药不能采用常规办法,或只顿服,不瘥,明日更服,不可一日再服,如十枣汤、大乌头煎等。或白天、晚上均服,如麦门冬汤、生姜半夏汤、白术散等,日三夜一服;黄连汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤等,日二夜二服;理中丸,日三夜二服等,皆由病情需要而定。
(5)煎药方法
煎药方法亦十分讲究,或轻煎或浓煎必有法度,孰先煮孰后纳必讲原则。如柴胡类、半夏泻心汤类方,需其寒温之性相合,以发挥和解少阳及和解寒热之作用,故其方药尤须久煎,并去滓再煎;白虎汤须久煎取汁,且粳米须煮米熟汤成方可,皆属浓煎范围。有些方药,不宜久煎,否则可致药效降低,如苦酒汤,令三沸;磐石汤,煎三五沸即可。另外,同一方药,根据药物难易煎煮程度,以及祛除药物毒副作用和治病要求,又有同煎、先煮、后纳、烊化之不同。一般来讲,凡有毒副作用的药物,多应先煎,如桂枝救逆汤、牡蛎汤中须先煮蜀漆,乌头汤先以蜜煎乌头,皆取久煎解毒作用。另外有些药物较为难煎或相对难煎,先煎可增强药效者,亦当先煎,如枳实薤白桂枝汤先煮枳实、厚朴;茯苓戎盐汤先煮茯苓、白术;茵陈蒿汤先煎茵陈,皆属此例。另有根据病情需要,某些特殊药物因煎煮时间不同而药效殊异者,则采用不同煎煮法,如大黄在大黄黄连泻心汤中只需麻沸汤泡服,重在清上热;在大承气汤、厚朴三物汤中后下,则泻下之力峻猛;在小承气汤、调胃承气汤中与他药同煎,则泻下之力较弱。此外,同一药物根据病情需要及配伍药物不同,又有先煎后下之别,如甘草一味,在紫参汤中后纳,而在甘草粉蜜汤、栀子甘草豉汤中必须先煮,皆各有其用。更有药物不宜久煮,只宜后纳或烊化者,如戎盐、芒硝、鸡子黄等皆宜后纳,而阿胶只可烊化。还有药物只宜半煎半泡服,或半煎半冲服者,如附子泻心汤以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,才能达到“寒热异其性,生熟异其气,药虽同行、功则各奏”的作用;而桃花汤中赤石脂要一半粗末同煎,一半细末冲服,更能发挥涩肠固脱之效。
(6)将息法
将息法即服药后的调养护理法,它既关系药效的发挥,又影响疾病的预后。如服桂枝汤须啜热稀粥培补汗源以助药力,使谷气内充,鼓邪外出。五苓散以白饮和服,并多饮暖水,则有顾护胃气加强药力助阳发汗之效。三物白散以白饮和服亦有此意,并嘱服后若不利,进热粥一杯,有增强药力之效,利不止,则进冷粥一杯,有减缓药力之功。大黄䗪虫丸、侯氏黑散、天雄散、肾气丸皆用酒下,意在借酒力温通血脉或温通阳气以散寒湿。大青龙汤服后若汗出多者,温粉扑之,有止汗之功,可预防大汗亡阳。硝石矾石散用大麦汁和服,白术散用小麦汁或大麦粥服,皆有补益脾胃增强正气之妙。药后护理不能马虎,如解表剂桂枝汤、麻黄汤、桂麻各半汤类,药后皆当温覆避风,以防汗后复感,同时还应注意,不可令如水流漓,否则病必不除或发展为其他变证。此外服药后还应注意观察病情变化,如服防己黄芪汤后,注意患者出现有似虫行皮中且从腰以下冷如冰时,是卫阳复振、风湿欲解之状。此外药后还须注意大小便及其呕吐物的变化情况:服十枣汤,得快利,糜粥自养;服大承气汤,得下,余勿服;服小承气汤,初服当更衣,不尔者尽饮之;服茵陈蒿汤,病后饮食尤当注意,应禁食生冷黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等类物;服用乌梅丸当禁生冷、滑物、臭物等;服侯氏黑散当禁食一切鱼肉、大蒜,常宜冷食六十日止等,皆有要义。