手部望诊作为中医望诊的一个分支,早在《黄帝内经》时期就已有记载。《灵枢·经脉》记载:“胃中寒,手鱼之络多青矣;胃中有热,鱼际络赤;其暴黑者,留久痹也。其有赤有黑有青者,寒热气也。其青短者,少气也。”
手与脏腑的联系,主要是通过经络和经筋的循行联系起来的。清代医家陈修园的《医学实在易·卷一·脏腑易知·手心主说》中记载:“心乃五脏六腑之大主,其包络为君主之外卫,相火代君主而行事也,所以亦有‘主’名。何以系之以手,盖以手厥阴之脉,出属心包,手三阳之脉,散络心包,是手与心主合,故心包络称‘手心主’,五脏加此一脏实六脏也。”人体的十二经脉,每一条阴经都配一条阳经,而这相配的经脉循行到手指、足趾又互相衔接起来,使它们所属的内脏也彼此联系、互相影响。内脏有了异变,立即经由相关经络在手上有所反映,由里及表。12条经络中有6条经络运行到手指尖:从胸部沿着上肢的阴面走向手指的手三阴经,手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经;从手指沿着上肢的阳面走向头部的手三阳经,手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经。手之三阴、三阳经脉,从脏走手,从手走脏,把手和体内各脏腑紧密地联系起来。人的双手上有12条正经,86个经穴和224个奇穴,手部集中体现了与体内所有器官均有关系的穴位。(图2-1为部分循行于手部的经络与穴位)
因此,手诊作为中医望诊的一个分支,手上部位和脏腑有密切的对应关系。临床上将手掌的部位、色泽、形态变化合参,有助于测知脏腑气血的盛衰,阴阳邪正的消长,以及病势的顺逆,提醒人们未雨绸缪、有的放矢地采取预防措施,但切记不能过于机械拘泥。
图2-1 手太阳经、少阴、阳明循行图
面部是诸阳脉汇聚之处,五脏六腑的健康与否都会在面部有所体现。由于面部气血丰富,皮肤薄嫩,所以反映体内疾病最为灵敏。因此,脏腑气血的盛衰、邪气的强弱,都会在面部有所反映。一方面是脏腑的直接反映,另一方面,心为五脏六腑之大主,脏腑的病变会间接通过心而反映于面部。
同时,《灵枢·邪气脏腑病形》中提道:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空(孔)窍。”十二经脉中,手足三阳经及手少阴心经、足厥阴肝经均循于面部,其余的阴经通过表里两经的经别相合而上注头面,奇经八脉中如任脉、督脉、冲脉等也循头面,使面部与全身的脏腑、肢节联系为一个有机的整体(图2-2),由此可见,不仅心之华在面,其他脏腑之精气,也通过经络上荣于头面。因此,面部是人身各部气血的汇聚之所,是全身脏腑、肢节、经络反映的中心。早在《黄帝内经》时期便有面部五部配五脏的记载,在《素问·刺热》记载:“肝热病者,左颊先赤;心热病者,颜先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤。”
图2-2 面部脏腑经络循行图
《素问·脉要精微论》又说“夫精明五色者,气之华也”,而“气由脏发,色随气华”(《四诊抉微·五色见于面审生死诀》),可见色泽是脏腑气血之外荣。《望诊遵经·色以润泽为本》中记载:“夫光明润泽者,气也,青赤黄白黑者,色也。有气不患无色,有色不可无气也。合言之,而气色之见不可离,分论之,而气色之辨不可混。”气属阳,色属阴,故气色不可离,但气尤为重要。“气至色不至则生,色至气不至则死”,因为“色随气华”“内含则气藏,外露则气泄”(《四诊抉微·五色见于面审生死诀》),气藏则生,气泄则死。再就神与色的关系而论,则“色者,神之旗也。神旺则色旺,神衰则色衰,神藏则色藏,神露则色露……血以养气,气以养神,病则交病”(《医门法律·望色论》),“得神者昌,失神者亡”(《素问·移精变气论》)。总之,望面也是察其精、气、神,失去神、气,不论何色,皆属危重。
由上述可知,望面部不仅可以了解正气的盛衰及邪气的深浅,而且可以判断病邪的性质及其所在的脏腑经络,推测病情的进退顺逆,确定其预后。所以,《素问·移精变气论》中提道:“治之要极,无失色脉。”这里的色,主要指的就是“面色”。
《灵枢·大惑论》中记载:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。”可以说目为肝之官,心之使,阴阳之所会,宗脉之所聚,营卫魂魄之所常营,神气之所生,气之清明者也。总之,目与五脏六腑、经络筋骨、精神气血,都有密切的联系,观察五脏六腑的变化,对某些病证的诊断,有“见微知著”的意义。早在《黄帝内经》中就十分重视察目,《灵枢·邪客》曰:“因视目之五色,以知五脏而决死生。”
《灵枢·大惑论》认为:“精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。”筋骨、肌肉、气血,又分属于五脏,后世医家据此发展为五轮学说,《秘传眼科龙木论》分为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮,并以此观察相应脏腑的病变。据《黄帝内经》所述,因肝属风主筋,所以黑睛被称为“风轮”,属肝与胆;心主血脉,故内外眦的血络被称为“血轮”,属心与小肠;因脾主肌肉,所以眼睑被称为“肉轮”,属脾与胃;肺主气,其色白,故白睛被称为“气轮”,属肺与大肠;因肾属水,主骨生髓,所以瞳孔被称为“水轮”,属肾与膀胱。《银海精微·五轮八廓总论》中记载:“大抵目为五脏之精华,一身之要系,故五脏分五轮,八卦名八廓。五轮:肝属木曰风轮,在眼为乌睛;心属火曰血轮,在眼为二眦;脾属土曰肉轮,在眼为上下胞睑;肺属金曰气轮,在眼为白仁;肾属水曰水轮,在眼为瞳人。”
据《黄帝内经》记载,直接与眼目有联系的经脉有足太阳、阳明、少阳,手太阳、少阳,手少阴,足厥阴,任脉、督脉等。经筋则有足太阳、阳明、少阳,手太阳、少阳,且太阳为上睑,阳明为下睑,少阳结于目眦为外维。因此,诊目也可以知道一些脏腑内在病变。
《素问·金匮真言论》中说:“西方白色,入通于肺,开窍于鼻,藏精于肺。”《灵枢·脉度》又指出:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣。”可见,鼻与脏腑中的肺相对应。
鼻为肺窍,外象属土,故亦为脾所主。五气入鼻,藏于心肺,心肺有病而鼻为之不利。以经络言,则手足阳明之经,手太阳之脉,足太阳之筋,足阳明之筋,皆与鼻有直接联系。又宗气走于鼻而为嗅,宗气虽藏于胸中,但与五脏皆相关。鼻既为气之门户,呼吸之间,贯乎经络,五脏六腑,无不毕达,四肢百骸,无不周遍,所以观鼻亦可诊整体的病变。《灵枢·五色》中提到五色决于明堂,“明堂者鼻也”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》也总结了明堂五色诊的经验,其原理和原则,与面部五色诊一致。所以《望诊遵经·诊鼻望法提纲》曰:“分其部位,则脏腑六部之提纲是已;辨其气色,则阴阳十法之提纲是已。其相乘之理,合之部位可推也;其相应之理,合之气色可推也。”
中医学认为,鼻是体表的一个器官,与肺、脾、胆、肾、心等脏腑都有密切的生理和病理关系。所以,望面诊病时,观察鼻部周围颜色变化是其中的重要环节。
肺主鼻,鼻为肺之窍、肺之官;肺气上接气道通于鼻,构成肺系,肺气充满则能与鼻共司呼吸,助发音,知香臭。肺系是否有病可以从鼻上观察,鼻部的变化也可以判断肺系是否健康。
脾分布于鼻准头上缘正中线上。鼻为血脉聚集之处,而脾脏具有统血、生血的功能,其功能的正常运行需靠脾气升清的功能协助;脾经有病,则头面诸窍,包括鼻在内的“九窍”均失去正常生理功能,脾失健运则九窍不利。
肾分布在两外耳道口连线与鼻中线的交叉点处。鼻司呼吸,依靠肾气协助,其中肺主呼出,而肾主纳入。肾不纳气则引发哮喘;肾气不足或肾阳虚弱,则鼻易为风寒所袭,可表现为多嚏。
心分布于两目内眦连线之中点。鼻主嗅觉,需要心经的协助,也可以说心主嗅。心主脉,鼻为血脉聚集之处,心病可以影响和导致鼻病。
肝分布于鼻梁最高点之下方,两颧连线与鼻正中线交叉点,心穴与脾穴连线之中点。如果肝出现问题,会在这个位置有所反映。
胆分布于内眦之下,肝穴外侧。胆经之气上通于脑,下通于鼻窍,胆热移脑则可影响鼻,发生鼻渊。
因此,鼻与脏腑之间也有密切的关系。
人中是面部连接鼻与口唇的重要部位,是经络交错、经气贯注的要地。如手阳明大肠经“交人中”,足阳明胃经也行人中部位,“还出夹口,环唇”,足厥阴肝经“环唇内”,冲任二脉循行也与人中相近,而督脉经气则直贯人中。因此,人中为人体经气汇聚之地,脏腑经络的疾病可以反映于人中。督脉为阳经之海,其气与肾通,故人中尤可反映阳气的存亡和肾气的盛衰。概括而言,人中是反映肾、命门阳气的重要部位。
人中可反映男女泌尿系统以及生殖系统的情况。从全息角度来看,人中与子宫在形态学方面有一定的联系。因子宫形态异常与中肾旁管发育异常有关,而中肾旁管形成的时期,恰好是上唇(人中)形成的时期(胚胎生长的第6~7周),如果此时胚胎受到某种因素的影响,则中肾旁管的形成和上唇的形成,均可能遭受同一因素的影响而产生形态上的同步变异。因此,人中的改变可以反映男女泌尿系统及生殖系统的状况。
其实,人中的作用不止于此。我们最熟悉的是紧急情况下,如人昏迷不醒,可掐人中使其复苏,它是急救的常用穴位。人中部位是经络交错、经气灌注的要地,与经脉的关系非常密切,如手阳明大肠经、足阳明胃经、足厥阴肝经、手太阳小肠经等经脉直接循行于人中。经脉的络属关系使人中与经脉及其相应的脏腑联系起来,所以人体脏腑功能和气血津液的变化,可通过人中形态、色泽的改变反映出来。
《灵枢·经脉》中说:“足太阴气绝则脉不荣肌肉。唇舌者,肌肉之本也,脉不荣则肌肉软,肌肉软则舌萎人中满,人中满则唇反,唇反者,肉先死。甲笃乙死,木胜土也。”《脉经》中说:“病患鼻下平者,胃病也;微赤者,病发痈;微黑者,有热;青者,有寒;白者不治。”《形色外诊简摩诊人中》中记载:“凡急痛暴厥,人中青者,为血实,宜决之。”又说:“凡中风,鼻下赤黑相兼,吐沫而身直者,七日死。”
此外,我们还可以通过观察人中的色泽和形态来判断身体的病变。
中医认为,脾开窍于口。如《素问·五脏生成》中说:“脾之合肉也,其荣唇也。”脾之华在唇,且足阳明胃经环绕口唇,所以脾胃的病变可以反映在唇部。
口唇为齿之垣,肌肉之本,脾之官。脾主口,开窍于口,其华在唇。《灵枢·阴阳清浊》中记载:“胃之清气,上出于口。”《素问·六节藏象论》中提道:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器……其华在唇四白。”口以开阖为用,为心之外候。口唇又为声音之扇,称为飞门。以其开合运动,声音从口出,饮食从口入,四通五达,为脏腑之要冲。以经络言,则足阳明胃之脉夹口环唇,足阳明之筋上夹口,手阳明大肠之脉夹口交人中,足厥阴肝之脉,环唇内,冲脉络唇口,任脉至承浆,督脉上颐环唇。故望口唇不仅可诊脾胃之盛衰,推而广之,亦可诊全身脏腑经络之常变。所以,唇之形色变化、肌肉荣枯、皮之薄厚等都可测知其有关脏腑的功能状态。
口唇诊法也不外观察色泽、润燥、形态。其五色五诊,与面色相同,而且口唇之皮薄,色显易见,望诊更为方便。
望舌是通过观察舌象进行疾病诊断的一种望诊方法。舌象由舌质和舌苔两部分的色泽形态构成。临床上舌象的变化错综复杂,但若能得其要领,执简驭繁,也是不难掌握的。因为无论舌象如何变化多端,总不外乎舌色、舌形、舌态以及苔色、苔质等几方面情况的组合,只要掌握了这些基本情况及临床意义,就可一通百通,灵活运用。由于舌诊是在中医理论指导下产生的一种独特的诊断方法,中国中医科学院沈绍功教授在临床诊病中将舌诊作为“金指标”。他认为舌诊最为客观,根据舌质分清寒热,根据舌苔分清虚实,临证时易于掌握和分辨。
舌体为苗窍之一,故与脏器有特殊关系。如舌为心之苗窍,又为脾之外候,而且《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》认为:“夫舌为心窍,其伸缩展转,则筋之所为,肝之用也。其尖上红粒细于粟者,心气挟命门真火而鼓起者也。其正面白色软刺如毫毛者,肺气挟命门真火而生出者也。”另外,舌居于口腔之中,与食管相连,故与胃也有直接连属关系。
从中医角度讲,舌象能够客观地反映出五脏六腑的病变。首先,五脏六腑都直接或间接地通过经络、经筋和舌头相连,脏腑的精气上荣于舌,脏腑的病变也必然影响精气的变化而反映于舌上。《黄帝内经》曾有相应记载,《灵枢·脉度》中提道:“心气通于舌,心和则舌能知五味矣。”《灵枢·经脉》中说:“手少阴之别……循经入于心中,系舌本。”“肝者,筋之合也,筋者,聚于阴器,而脉络于舌本也。”“脾足太阴之脉……连舌本,散舌下。”“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本。”《望诊遵经·望舌诊法提纲》曰:“舌本在下,舌尖在上,舌中为内,舌边为外,左病者应在左,右病者应在右。”元代危亦林的《世医得效方》认为:“心之别脉系于舌根,脾之络脉系于舌旁,肝脉络于舌本。”
因此,望舌是望诊中很重要的一项,舌体通过经络与许多内在脏器相联系,通过望舌可知脏腑的病变。