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【学习要求】
1.掌握老年人心理的特点。
2.熟悉老年人异常的心理变化和可能带来的不良影响。
3.了解开展老年人心理支持的策略。
案例导入
林某，女，60岁，患有帕金森病，病史15年，帕金森症状不断加重。3天前在家做饭时，不慎跌倒，头部受伤。经住院治疗，头部伤口逐渐愈合，今日准备出院。林奶奶退休前是商店服务员，现独居，丈夫3年前去世，两个儿子均在国外。她担心自己生活难以自理，担心疾病加重带来痛苦，担心有再次跌倒或受伤的风险，以及存在经济上的顾虑，希望不要给孩子增加负担，因此情绪上不太稳定，时常夜里睡不着，偷偷哭泣。
作为医院的老年照护人员，在为林奶奶进行出院准备时，请思考：
1.你如何为林奶奶进行出院前的评估，特别是心理状态的评估？
2.针对林奶奶的状况，应采取哪些心理支持措施？
3.你如何给林奶奶持续提供相应的信息和资源？
作为老年照护人员，在很多场合会遇到老年人，例如，医院中各种急慢性疾病的老年患者、居家的老年居民、社区的老年友邻或者养老机构中失智失能需要长期照护的长者。在遇到处于不同疾病或健康状态下的个体化的老人时，可以结合实际心理问题和需求选择照护策略，并进行扩展和调整，从而为每位老年人提供针对性的、最适合的心理支持。同时，在遇到确定诊断的精神性疾病老年人时，需要及时寻求心理专业人员的介入，从而帮助老年人获得专业帮助。
按照世界卫生组织的最新理念，老年人不仅需要身体健康，没有疾病，还需要达到心理健康。当老年人感受到生活的美好，能与他人和周围的环境和谐相处，并在大多数的时间都能够享受生活，就是心理健康。而失去了心理健康，老年人就可能没有安全感，失去了生活的目标，无法保持个性的完整和融洽的人际关系，并失去学习的能力，甚至无法管理自己的情绪和行为等。世界卫生组织将之归纳为三个良好，即良好的个性，良好的处事能力，以及良好的人际关系。我们也可以归纳为三个功能正常，即认知功能、情绪表达、意志力表现均正常，并且保持个体与家庭、社区、社会和谐一致，通过调试适应老化，并能够应对逆境的潜能。
随着年龄的增加，老年人的心理出现了一系列变化，使老年人的思维方式改变、情绪变化，甚至影响行为改变。总体可以归纳为以下几个原因和特点：
由于身体的衰老，或者慢性疾病的影响，带来视力、听力、感知能力、语言能力和思维能力等内在能力的下降，自理能力也逐渐减弱，可能带来老年人一系列的心理改变；如灰心、失望、自卑、沮丧、自我效能感低下等；衰老和疾病还可能带来老年人更多的问题，如健忘、失眠、食欲减退、疲劳、社交恐惧等。老年人的衰弱逐渐引起更多重视，中华医学会老年医学分会等发布了《老年人衰弱预防中国专家共识（2022）》；共识将衰弱定义为老年人以肌少症为基本特征的、全身多系统（神经、代谢内分泌及免疫等）构成的稳态网体系受损，生理储备下降、抗打击能力减退及恢复能力下降。同时，衰弱不仅带来生理上的问题，更可能导致老年人的性格、情感更为脆弱，情绪体验和表达更为强烈，从而容易导致更多的心理问题。
老年人由于退休，或者退出现任职位，带来社会角色的改变，随之而来的是生活方式的调整。例如，从工作到居家，社交活动减少，人际关系疏离，价值感和意义感下降，都可能导致心理上的失落感；同时，一些老年人逐渐趋于下降的学习和适应能力，面对新事物和新环境无所适从，无法跟上社会发展的步伐；因此，老年人的心理出现问题，有些表现为过分的安静、冷漠、抑郁，对任何事情都不感兴趣；有些则表现为易怒、发脾气，对周围事物均不满意，常常为了琐事而生气。
大多数老年人进入职业生涯的下坡路，经济收入减少，可能带来心理上的担忧。特别是担心疾病带来的病痛和经济负担，担心自理能力下降而给他人带来负担，会进一步导致焦虑和恐惧，从而表现为否认、拒绝、不合作，甚至冲动易怒的情绪反应，也可能走向冷漠和抑郁等状态。
各种原因导致的老年人独自居住，如退休、丧偶、儿女离家等，以及家庭关系的改变，如家长角色的转移，经济支柱角色的消退，都可能带来生活方式改变，或者家庭角色和社会地位的改变，如不能够及时调整和适应，可能带来相应的改变，常常导致老年人觉得孤独、生活乏味、失去价值和意义感。特别是有些老年人不能适应离退休后生活的突然改变，出现情绪消沉和偏离常态的行为，甚至引起疾病的发生，加速老化过程。这往往与老年人离退休前缺乏足够心理准备、离退休前后生活境遇反差太大、存在个性缺陷或适应能力差、社会支持系统缺乏、价值感丧失相关，即出现离退休综合征。如果此时再遭受疾病折磨，导致老年人因为生活不方便、不愿意麻烦他人等原因，社交活动减少，甚至隔离，心理上也出现了怕见熟人，怕被人鄙视，觉得自己卑微。再有甚者，由于老年人的角色改变，社会地位和经济地位降低，成为脆弱人群，更有可能遭到虐待、欺凌，导致严重的心理问题和后果。
生活中的某种变动均称为生活事件，如丧偶、离婚、夫妇分居、亲密的家庭成员死亡、意外事故、本人或家庭成员患病等。这类不愉快事件可引起精神紧张、悲痛、哀伤、焦虑、不安、忧郁、愤恨等情绪反应，并可能导致疾病，如脑卒中、心绞痛、心肌梗死、糖尿病、抑郁症、偏执状态等，以及出现老年性精神错乱。这类生活事件带来创伤后的情绪影响，导致创伤后应激反应，带来一系列心理问题，甚至产生自杀自伤倾向。
根据我国文化背景下的老年人群体特点，我们需要特别关注独居、空巢老人，经济条件差且缺乏保障的老人，以及农村老人等，他们的心理变化同样需要重视。法国维克多·布拉斯在《环境与性格》一书中提出，当今住宅建筑的基本特点——封闭性、单元式、各家各户与邻居间互不相干，即我们通常所说的“单门独户”出发，可以引申出“空巢综合征”的观点；来自社会学家和心理学家的权威调查表明：许多长期生活在这种环境里的老人，在人际关系中极易形成一种病态的离群索居、薄情寡义的行为，同时还会产生自我封闭、脾气乖僻、性格偏执、心胸狭窄等变态心理。最近10年来中国空巢家庭一直呈上升之势；老年空巢综合征特别体现在子女成家立业独立生活后，老年人孤单寂寞、情感空虚、缺乏精神慰藉，且适应不良而出现的一种综合征，是老年人常见的一种心理危机。
总之，老年人的心理问题是普遍存在的，2017年世界卫生组织公布的数据中，60岁及以上的人群中超过20%的人患有精神或神经系统疾病（不包括头痛），焦虑抑郁状态作为常见的心理疾病，焦虑症、抑郁症分别影响3.8%、7%的老年人口。2019年我国也有报告：65岁以上老年人群中最常见的精神障碍为抑郁障碍和焦虑障碍，患病率分别达到3.9%和4.7%。根据2021年中国科学院心理研究所和社会科学文献出版社共同发布的《我国老年人的心理健康现状》报告指出，2019～2020年我国日益壮大的老年群体，近1/3存在抑郁状态，有些继续发展为抑郁症，自伤、自残甚至自杀；老年人的幸福感和自尊水平处于中等偏上水平，而社会支持水平，如婚姻、子女同居等，对于主观幸福感发挥具有重要作用。另外，身体锻炼和社区活动，对于改善老年人心理状况具有积极意义。
随着时间的推移和个人的调节能力，结合外界环境的影响，老年人常见的心理问题可能逐渐好转或消失。例如，不开心导致的失眠、担忧导致的强迫行为等。但是，其中也有一些心理问题由于各种原因一直无法消散，久而久之就形成了心理疾病，或者精神疾病。这些疾病需要通过专业医生采用相应的工具进行诊断，虽然不会出现大脑和神经功能系统的器质性改变，但如果不进行及时干预，依然可能带来严重的后果，从而影响老年人的生活质量。
世界卫生组织在2017年发布的《老年人整合照护：社区采取干预措施处理老年人内在能力下降问题指南》中指出，老年人可能经历着心理困扰，并表现出相应的抑郁症状，但是并未达到中度或严重的抑郁症程度。即便如此，评估和识别这些心理困扰依然非常重要，并强烈推荐及时干预，特别需要关心这些老年人是否同时存在社交隔离和孤独，以及带来日常生活的困难。这对于认知功能障碍的老年人更为重要，因为认知障碍本身就会带来情绪问题和行为问题，如淡漠、情绪失控、行为失常等。一旦诊断为抑郁症，则必须采取有效措施。
国家卫生健康委办公厅也在组织实施老年人心理关爱项目的基础上，启动2022～2025年全国范围的开展老年心理关爱行动，旨在了解掌握老年人心理健康状况与需求，增强老年人心理健康意识，改善老年人心理健康状况，并提升一线工作人员的心理健康服务水平。因此，我们必须重视老年人的心理问题，采取有效的评估方法及时发现问题，并予以干预和处理，特别是在日常照护中每时每刻的支持和帮助，具有重要的意义。
老年人最常见的心理精神问题包括焦虑、抑郁、恐惧（惊恐发作、社交恐惧），行为异常，如强迫症、厌食和暴食、药物或酒精依赖，以及更年期情绪问题、老年性精神错乱、人格失调等，甚至自伤和自杀的倾向。下面介绍三种典型症状的评估和识别。
抑郁症者会表现为显著而持久的心情低落、兴趣减退、自卑自责，严重的会产生自杀念头。抑郁症有季节性变化，表现出昼重夜轻的规律。许多老年人都因各种生活中的困难和家庭、社会中的压力而出现类似的情绪体验；照护人员需要及时予以关注和发现。
1.早期识别 首先，在日常工作或生活中，如果观察到老年人表现出以下任一情形，可能出现了抑郁，具体包括：①精神不足、疲劳、睡眠或食欲问题。②持续的悲伤或压抑的情绪，或者易怒。③对过去喜欢或参与的活动兴趣减少或失去乐趣。④无明显身体原因而出现的多种症状：如疼痛、心悸、麻木等。⑤出现与平时生活中不同的表现，在家庭、社会日常活动方面的差异。
2.进一步评估
（1）问题一：以下两种核心抑郁症状是否存在两周内持续存在（即一天大部分时间，并每一天都出现）？两种核心症状指：对任何活动失去兴趣；非常疲劳或精神不佳。
（2）如果是，继续问题二：评价是否存在以下症状中的至少3个，包括：注意力降低；自尊心或自信心降低；内疚或失去价值感；对未来悲观；睡眠障碍；食欲下降；自伤行为或自伤想法。
（3）如果是，继续问题三：这种情绪是否影响了老年人在家庭和社会中的活动？是否带来任何困难和障碍？
如果以上三个问题的答案都是“是”，那么意味着老年人的抑郁状况相对严重，可能进入中度到重度抑郁。此时，需要寻求心理医生或治疗师的专业介入，包括科学评估、诊断和相应的干预措施。
照护人员需要关注老年人：①最近是否经历负性生活事件，如失去亲人。②老年人是否存在间歇性的情绪高涨、过分激动、易怒、活动增加等行为，以判断是否存在双相的情感障碍。③特别关注老年人是否伴有妄想、幻觉，或麻木淡漠这些精神症状。④关注老年人是否存在酒精或药物滥用。⑤自伤自杀的风险。⑥是否同时出现以下疾病，包括甲状腺功能减退、贫血、肿瘤、中风、高血压、糖尿病、艾滋病、肥胖等的体征（症状），这些疾病或者相应的药物的停用或长期使用（如类固醇等），均可能导致或加剧抑郁症。
专业人员可以使用抑郁评估的专业量表来进一步明确诊断，一般情况下这些工具需要由专业人员使用，或者在专业人员指导下由老年人自我评价。
抑郁量表是诊断抑郁的一个重要工具，可分为症状评定量表和诊断量表。症状评定量表只用于评估抑郁症状严重程度。常用抑郁自评量表、贝克抑郁自评量表、汉密尔顿抑郁量表等。
比如抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）。它是一种患者自评的近两周内的症状，约20个条目。贝克抑郁量表包括21个条目，每个条目代表一个症状，包括心情、悲观、失败、不满、自杀相关的一些内容，在临床中应用较多。汉密尔顿抑郁量表，目前应用较多的是17项的版本，对于患者具有非常重要的评估意义。
以上评估工具属于专业工具，评估过程一般由专业接受过培训的人员采用交谈与观察的方式，在评估结束后，常需要两名评定者独立评分。
以上完整流程见图3-1。
图3-1 抑郁评估流程图
焦虑症原因常常是无法摆脱与现实不相称的过分紧张担心，焦虑可能会有多种生理表现，比如失眠、出汗、胸闷、心慌、气促、食欲减退、缺乏兴趣等，甚至影响日常生活。许多老年人因为慢性疾病的折磨、经济和环境的改变、生活事件的发生而遭受焦虑的折磨，从而导致严重的后果。因此，必须及时予以识别，并采用有效措施予以干预。
焦虑评估常用的量表包括焦虑自评量表和汉密尔顿焦虑量表，焦虑自评量表是患者自己评分，而汉密尔顿焦虑量表是专业心理工作人员评分。其中焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）是由Zung于1971年编制，又称Zung焦虑量表，用于评价患者焦虑的主观感受。共20个项目，主要评定焦虑相关症状出现的频率。适用于具有焦虑症状的成年人，具有广泛的应用性。国外研究认为，焦虑自评量表能够较好反映有焦虑倾向等精神症状求助者的主观感受。
在日常工作中，可以借助评估工具加强观察，从而及时发现老年人心理问题，筛查可能的风险人群，并及时引入专业人员和专业工具予以支持。
在日常工作中，特别是当与老年人有过一些时间接触、建立一定和谐工作关系后，通过日常交流和细心观察，可以及时发现心理问题。
1.情绪的观察 是否看上去面部表情紧绷，非常紧张或着急？是否表达出害怕某事物的情绪？是否表现为心情烦乱或惊恐？是否易怒？是否表述“我要发疯了”“肯定会有不好的事情发生”？
2.症状的观察 是否表现出手脚发抖？头痛或颈背部甚至全身疼痛？疲乏和虚脱？心慌？头晕？呼吸困难？手足麻木或刺痛？胃痛？多汗？面色潮红或苍白？睡眠不佳？做噩梦？
3.行为的观察 是否坐立不安？是否不能安静下来？是否反常哭泣？不敢独处？不停想要小便？是否出现特别健忘、注意力无法集中等表现？是否不参与日常的活动或者失去兴趣？是否出现与平时不同的作息习惯或者语言及行为方式？
如果老年人出现以上这些情况，并且出现多项，持续时间较长，都需要引起关注，并给予帮助。
自伤和自杀倾向在老年人中较为常见，特别是在遭受心理问题困扰的老年人中更需引起重视。此时需要及时进行评估。有研究显示，询问自残并不会引发自残行为。相反，及时地询问可以减少与自我伤害的想法或行为有关的焦虑，并帮助他们得到理解。在询问自我伤害的问题之前，试着与老年人建立良好而融洽的关系，更有利于交流，了解原因或伤害自己的更多信息。
1.观察并识别 是否存在自伤或自杀的风险？具体包括：现在是否有想法或者有计划去实施？是否曾经想过（过去一个月内），或者尝试过（过去一年内）？试图获取自伤的途径？同时密切观察情绪变化，是否存在严重的情感障碍、无望或无助感、极端暴躁、暴力、缺乏任何沟通、社会孤立？如果判断存在风险，需要立即进一步干预。
2.密切结合伴随状态 是否同时存在抑郁、酒精或药物滥用，以及其他精神或行为异常？是否得到恰当的治疗？是否存在慢性疼痛并得到控制？是否正在使用药物治疗心理或精神问题？效果是否可靠？结合这些因素，可以对老年人的自伤和自杀倾向做出明确判断。
自杀行为（suicidal behavior）主要包括自杀意念（suicide ideation）、自杀尝试（suicide attempt）和自杀死亡（completed suicide）。
在日常工作中，最常用的筛查工具均较为简单、方便。如自杀风险筛查工具（译自美国National Institute for Mental Health，工具名称ASQ toolkit，2008）。其他具体评估工具包括基于自杀意图、自杀尝试和伤害程度的数个相关问题，可在日常照护过程中通过观察和询问，包括个人及家属，予以关注。例如，一个月内是否有自杀的想法？是否制订明确的计划，或向他人表达和流露？是否尝试过为自杀进行准备？具体是怎样的方式和方法？是否经过演练？是否带来伤害？是否真正实施但未遂？一旦发现任何问题回答为“是”，则需要加强沟通和交流，获得更为丰富的资料；同时加强环境管理，去除可能带来自杀风险的设施、工具和物品；还应加强密切观察，一般需要一对一随时陪伴，不可独处或独自行动。必要时转诊到专业机构采取保护性措施。
倾听是鼓励倾诉的一种好方法，良好的倾听有以下三个要素。
1.恰当的姿势 照护人员可以面对被照护者坐下，中间可以隔一个茶几或桌子作为缓冲，给照护对象安全的人际空间。身体姿势开放，双手不要交叉或抱胸，尽量消除老年人的焦虑和不安。保持身体放松，尽量感染老年人，使其也产生镜像作用，放松下来。
2.良好的回应 在交谈的过程中，照护人员良好的目标接触和回应尤为重要，眼神接触传达出对老年人重视，及时回应表示尊重和持续关注，让其感受到温暖与支持，产生愿意勇敢面对任何问题的勇气。可以通过点头等姿势，或重复语句等，表示我们的关注和倾听。
3.积极的倾听 照护人员要有反应的倾听，时不时重复或者确认，以及提问，鼓励老年人倾诉、表达、宣泄。如你当时的感觉如何？给您带来最大的困扰是什么？这个过程，也能让老年人感觉到被关心被照护；同时意识到自己的情绪问题，而不是归因到其他的问题，避免带来更多负面的影响，为进一步探讨解决方案奠定基础。
共情就是同理心，是指对他人情感状态的理解，并与他人当时体验到的或将会体验到的感受相似的情绪情感反应。同理心与同情心不一样，同理心是指自己的情感状态与他人一致，而同情心是指对他人生活中的不幸事件产生担心和悲痛的情绪体验。例如，一位老人因为帕金森病发病导致打碎饭碗而特别内疚和难过，你是说：“好了好了，没事的，生这种病也是很可怜的，有没有受伤呢？”还是说：“有没有受伤？我能理解你的心情，即使生了病，也想自己独立完成事情。我们慢慢来，没事的，不急。”第一种回答会让老人觉得自己只是被同情，但没有被理解；第二种回答却能站在老人的角度去分析和鼓励，具有同理心。同理心就是站在他人的立场，去理解、去接受、去认可和认同，从而表达出安慰和安抚。
因此，在照护老年人的过程中，需要时刻保持同理心；虽然我们不可能经历同样的状态，不可能感同身受，但是我们可以关注对方的情绪变化，认同当时情境下老年人的情绪反应，而不是苍白无力地解释或命令，要求老年人“不要担忧”“不应该这样”。可以尝试采用换位思考的方式。
通过倾听全面了解事情经过和老年人的心理状态，同时通过同理心与老年人拉近关系后，尝试提出解决的思路和方法，与老年人共同协商并实施这些方法。此时应注意避免命令和强求，要给老年人一定的空间去适应和调整；可以尝试提出多种方式，供老年人选择和比较。记住最后解决问题需要老年人自身的努力，而不是外界力量强加，或者压抑之后的隐藏问题。
与老年人意见不一致，甚至引起情感冲突时，更需要先关注情绪，允许老年人表达不同意见和原因，用同理心去理解老年人的想法，让情绪反应降级，而不是激化；先缓解情绪，再处理事情。老年人可能拥有并坚持自己的想法，特别需要倾听和同理心，然后共同协商，才能真正解决问题。
积极心理学是心理学领域的一场革命，也是人类社会发展史中的一个新里程碑，是一门从积极角度研究传统心理学的新兴科学。采用“积极心理学”的方法，就是采用多种科学的原则和方法来促进幸福感，倡导心理学的积极取向，研究人类的积极心理品质，从而促进人类的健康幸福与和谐发展。积极心理学对于照护老年人的从业人员具有非常大的启发意义。积极心理学的内涵如下：
1.人性观 在照护老年人的过程中，把每一个老年人当作独特的“人”，按照老年人自己的意愿去照护，而不是假设对方的幸福感，用自己的想法强迫或取代对方的生活方式；老年人也应拥有自己的生活方式，需要完成自己独特的人生，而不是在规定的场所按照规定的模式活下去。因此，需要不断关注老年人的需求，尽最大可能满足个人的喜好和兴趣，如喜欢不同颜色的衣服，建立自己的作息规律，采用他们喜欢的方式沟通等。
2.价值观 可以归纳为一切“都好”，也就是任何选择、任何做法都是好的，只要是老人本人认可的价值观，或老人愿意追求的目标，就是值得尊重和肯定的。每个人，包括老年人，都有实现自我价值的需要和权利，越是基本的需求得到满足，对于高层次自我实现的需要就越迫切。因此，即便是老年人，也需要重视个体优势，挖掘和利用他们的潜能，在患病后尽可能调动自己的残存功能，做力所能及的事情，去实现自己的愿望，而不是等着被人照顾。这是基于积极心理学代表人物马斯洛“需求金字塔”理论，而进一步拓展和丰富的。
3.“以人为中心”的方法论 是由人本主义心理学的另一位开创者卡尔·罗杰斯提出，归纳为“以人为中心”疗法，核心元素是“无条件关注”，即认可每位老年人都有自己对于生活的定义和追求，无条件对老年人表达全然的欣赏和接纳。因此，在日常照护中，需要经常观察老年人的积极心理状态和行为，通过肯定、表扬、鼓励、认可，真正从内心接纳老年人，激发老年人的积极情绪体验，在每一次交流中体现“以老人为中心”的照护。
首先，帮助老年人及家人认识到可能出现的心理问题，并主动沟通和寻求帮助，促进老年人对于心理问题的认识非常重要；具体是指当老年人出现上述的症状和困难时，需要及时报告。
同时，需要开展以下主题的健康教育，帮助老年人认可并认识到这些方法的重要性和必要性，才可能鼓励老年人在出现心理问题时去积极尝试。主题包括：①尽可能理解为什么应该进行过去认为有趣或曾经带来乐趣的活动，无论这些活动目前看起来是否有趣或带来乐趣；这样做的重要性和必要性。②为什么努力保持有规律的睡眠周期非常重要；即每天晚上在同一时间睡觉，试着睡到同样的时间，但应避免睡得太多。③为什么应该尽可能进行定期的体育活动？体育活动对我有什么帮助？④定期参加社会活动，包括尽可能参与公共社会活动，对情绪的重要作用。⑤当身体出现健康问题时，或当意识到存在自伤或自杀的想法时，需要立即寻求他人帮助的必要性。
为老年人提供沟通和交谈的机会，最好是在私人空间，获得老年人对其症状原因的主观理解。询问当前的社会心理压力源，并在可能的程度上解决相关的社会问题，充分利用社区服务与其他资源帮助。评估和管理任何存在老年人受到虐待或欺凌（如家庭暴力）和忽视（即不管不问）的情况；如有，应酌情联系法律和社会资源的支持。应邀请老年人的家庭成员最大限度地参与和支持。
确定老年人先前的社会活动，如果重新开始，将有可能提供直接或间接的社会心理支持（如家庭聚会、与朋友外出、拜访邻居，以及工作场所的社会活动、体育、社区活动等）。加强老年人的个人内在力量和能力，如提升自我效能，树立信心，使用轮椅辅助等，积极鼓励他们尽可能恢复之前的社交活动。
按照世界卫生组织的推荐，每周可以组织三次中等强度的、持续一定时间（如45分钟）的身体活动。与老年人一起探索什么样的体育活动更有吸引力，并支持老年人从头开始，循序渐进，逐渐增加体育活动量。
其他很多活动也对老年人非常有帮助，如园艺、饲养动物、幼儿园结合养老院等。在美国，一位曾经做过农夫的名叫比尔·托马斯的医生提倡在养老院饲养猫、狗和100只鸟，以及种植各种植物、菜园，成功抗击了养老院的三大“瘟疫”，即厌倦感、孤独感和无助感，给那里的老年人带来了“好好活下去的理由”，降低了死亡率，缓解了认知功能的恶化，获得了更有意义、更愉悦和更具满足感的生活。
定期随访，或建立常规医疗体检流程，例如，老年机构的慢性病管理，按照预约到社区的诊所、通过电话或安排社区卫生工作者上门，开展重新评估，了解老年人的心理状况及改善情况。在紧急情况发生时，及时获得高等级的医疗专业帮助。
1.抗抑郁药 世界卫生组织推荐的处方中，最常选择的抗抑郁药包括氟西汀（一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）、阿米替林，以及其他三环类抗抑郁药。其中，氟西汀适用于抑郁症及其伴随之焦虑，尤宜用于老年抑郁症。不良反应较轻，大剂量时耐受性较好。常见不良反应有失眠、恶心、易激动、头痛、运动性焦虑、精神紧张、震颤等，多发生于用药初期。有时出现皮疹（3%）。大剂量用药（每日40～80mg）时，可出现精神症状，约1%患者发生狂躁或轻躁症。长期用药常发生食欲减退或性功能下降。
阿米替林或其他三环类抗抑郁药，用于治疗各种抑郁症和抑郁状态，副作用较为少见，且症状较轻，常见有口干、嗜睡、便秘、视力模糊、排尿困难、心悸。偶见心律失常、眩晕、运动失调、癫痫样发作、直立性低血压、肝损伤及迟发性运动障碍。有报道偶有加重糖尿病症状。
抗抑郁药物的作用一般在4周后才显现出来。应注意密切观察在药物使用过程中，特别是初期和剂量变动期时，患者的行为异常与精神情绪异常，及时发现并制止恶性事件发生。有癫痫病史、双向情感障碍病史、急性心脏病、有自杀倾向、有出血倾向者慎用。
对于老年人，需要密切观察药物作用和副作用，特别需要注意与其他药物之间的相互作用。需要药剂专业人员进行审核和确定。还需要特别注意是否带来躁狂症的表现。对于药物依从性，需要特别关注老年人的想法，如果担心价格等因素，可能影响药物的持续使用；对于自杀倾向的老年人，需要谨慎，以免过多一次性服用。停药时需要逐渐减量，提醒患者在停止或减少剂量时可能会出现停药或戒断症状。
2.抗焦虑药 老年焦虑症的患者可以遵医嘱口服苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类抗焦虑药，也可采用抗抑郁的药物进行治疗。在药物治疗的同时，患者需要结合心理治疗，以保证治疗效果。
苯二氮䓬类主要包括阿普唑仑片和氯硝西泮片等药物，抗焦虑的作用通常会比较强，而且见效也比较快，能够有效改善睡眠，副作用相对比较小，但要避免长期使用。此类药物有较强的镇静作用，会导致老年患者容易出现摔倒。
非苯二氮䓬类一般有盐酸丁螺环酮片和枸橼酸坦度螺酮片，适用于各种神经症所致的焦虑状态，如广泛性焦虑症和由于原发性高血压、消化性溃疡等躯体疾病伴发的焦虑状态。因此，对于老年患者可以起到比较好的抗焦虑作用，一般没有明显的嗜睡和体重增加等不良反应，但是见效会比较慢。
老年焦虑症在经过药物治疗以后，仍需要全程规范采取心理疗法治疗，治疗期间要注意保持健康的生活习惯，避免病情加重。
《老年人整合照护：社区采取干预措施处理老年人内在能力下降问题指南》中，特别提出了对于照护老年人的照护者，也需要提供相应的培训和支持，特别是需要照护有心理问题的老年人，可能格外具有挑战。因此，在照护者疲劳或者情感衰竭时给予其“喘息”的机会，使照护者得到休息，这样才能使被照护的老年人得到良好的心理支持，从而保持健康的心理状态。
1.鼓励 运用言语或非言语的方式鼓励老年人分享更多信息；语言包括运用例如“嗯哼”等肯定性短语，或者暂缓发言和等待，避免个人主观评判，更不能批评。非语言包括点头、手势、触摸。此外，适当微笑和眼神关注是两种主要的鼓励手段，会使照护对象在谈话过程中感觉轻松。
2.澄清 在沟通中，可以经常用“您的意思是……”或“您是说……”这样的问句，然后重复先前的信息，目的是鼓励照护对象更详细地进行叙述。
3.释义 是将信息中与情境、事件、人物和想法有关的内容进行重新解释，目的是帮助照护对象注意自己所表达的内容。
4.情感反映 是指对照护对象的感受或信息中的情感内容重新加以解释，目的是鼓励照护对象更多地倾诉感受。
5.归纳总结 是指将信息的不同内容或多个不同信息联系起来并重新编排，目的是把信息的多个元素连接在一起，确定一个共同的主题或模式，清除多余的陈述，帮助照护对象回顾整个过程。
班杜拉在1977年提出了自我效能理论，指出自我效能感是个人对自己完成某方面工作能力的主观评估。较高的自我效能，能够降低焦虑、抑郁等不良情绪，增加自信心，更愿意努力和尝试，也更容易获得幸福感和成就感。这对于老年人，特别是长期遭受慢性疾病的老年人，在增加医疗行为依从性、改善不良生活习惯等方面具有积极意义。提升自我效能的途径包括以下四个方面。
1.设置合理目标，增加个体对成功的体验 尝试建立合理的目标，特别是可以达到的非常现实可及的小目标；如戒烟时可以从每日减少一支开始，体育锻炼可以从每天5分钟，从最简单的家务劳动开始；如果老年人能够多次亲身经历这些小目标的实现，就会获得成功的直接经验，形成并提升自我效能感。而多次的失败、被拒绝或被否定，则会降低个体的自我效能感。
2.通过观察周围，增加替代性经验 可以通过老年人熟识的朋友，或者同机构的病友，帮助老年人积累替代性经验；情境相同的老年人可以获得成功，就有可能让老年人愿意相信，通过同样的努力，也能获得预期的效果。因此，可以多分享他人成功的故事，增加自信心。
3.语言说服，澄清利弊 通过指导、建议、解释及鼓励，可以帮助老年人及其家人理解某一行动或改变可能带来的好处和原因，以及不这么做可能带来的后果和影响。因此，需要清晰解释利弊，让老年人真正从内心理解和接纳，相信自己可以做到。老年人对自身能力的知觉在很大程度上受到周围人员的影响，特别是来自有威信的专业照护人员，或重要家人的劝说。但必须注意，语言说服必须客观真实，如果说服者的言语劝导与个体的实际能力不相一致时，一开始可能会增强自我效能感，但经过验证后，反而会加剧降低自我效能感。
4.评估和缓解生理及情绪困扰，为改变创造条件 如果老年人正在遭受生理或情绪问题的折磨，如疼痛，可能阻止老年人参与体育锻炼；紧张、焦虑的情绪使人对自己的能力产生怀疑，降低自我效能感。因此，首先需要了解并采取有效措施，缓解这些问题的困扰，才能为老年人有信心地不断改变提供条件。
案例分析
回顾本章案例：在对林奶奶进行出院前评估时，应注重心理状态的评估，在住院以来建立良好沟通合作关系的基础上，进行更多的交流；如询问林奶奶现在的感受，是否感到难过、伤心、担忧、恐惧、抑郁？是否带来更多的症状，如头痛、恶心、全身乏力？这些情况对生活是否有影响，如睡眠、饮食和参与各种活动的兴趣？经过评估，确认林奶奶的心理问题后，进行同理，表达自己的理解和感同身受，让林奶奶得到认同和认可；然后鼓励林奶奶进一步描述自己的感受和可能的原因，通过主动倾听，让林奶奶感受到被关注，更愿意倾诉和宣泄；最后，结合林奶奶的实际情况，给予一些针对性的建议，加强社会支持，如询问林奶奶是否愿意保持和家人及朋友的联系？是否愿意定期到社区去活动或者安排专业人员上门访问？此时，应该避免一些误区，如忽略林奶奶的权利和隐私，强迫林奶奶接受她不喜欢的方式和方法等。
［本章小结］
本章主要描述了老年人的心理特点，特别是受到衰老、社会角色改变、经济能力下降、家庭环境和社交关系调整，以及生活事件发生的各种影响，容易遭受各种心理问题的困扰；重点介绍老年人最为常见的抑郁、焦虑等心理问题，以及后果最为严重的自杀自伤倾向的识别和筛查。最后，提出了一般性的心理支持措施，以及针对常见心理问题的照护措施，还包括照护者的心理支持、积极倾听的技巧和提升自我效能的方法等。
［思考题］
1.结合您所在的工作或学习环境，简述老年人常见的心理问题，以及相应的心理照护措施。
2.老年人在哪些情况下特别容易发生心理问题？可能受到哪些因素的影响？请举例说明。
3.如何正确指导老年人识别自己存在的心理问题，并积极采取有效措施进行干预？何时应该寻求帮助和支持？这些帮助和支持来源于哪里？