中医学思想史最新章节_李经纬著

第一节
张仲景医学辨证法思想

一、张仲景医学思想形成之背景

张仲景是一位“宿尚方术”的饱学有识之士，生当汉末战乱频繁、疾疫广为流行之世，正如其所述：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方。” 参考《内经》等先贤著作与经验，撰《伤寒杂病论》，总结了自己在传染病、流行病以及杂病等的理论知识与临床经验，用以指导后学。以上是仲景感慨其家族因传染病流行而大批死亡得不到有效治疗，从而奋发攻读医学有成的社会背景。

张仲景还气愤地强调：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术”，“但竞逐权豪，孜孜汲汲，唯名利是务……赍百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医”，贬斥了当时社会不重视医学，不关心疾疫流行之社会风气。接着他还对医学界存在的陋习与医生们“不念思求经旨，以演其知”的风气，也进行了不留情的揭露，这也自然成为他攻读医学经典、学习先贤经验的思想背景。他批评说：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无髣髴，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已，夫欲视死别生，实为难矣。”

在如此社会与医界、医生存在种种不良背景下，他决心以“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”的思想，遵循孔子“生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也”的思想指导，用自己的勤奋改进上述之弊端，促进传染病与杂病治疗水平的提高。张仲景医学思想之辉煌，在近2000年的时间里，传染病、流行病以及杂病治疗技术的不断提高，以及他为人类所作的贡献、取得的巨大成就，用辉煌两个字概括是符合历史实际的。

二、“勤求古训，博采众方”之方法论

张仲景的方法论、认识论思想，正是他“勤求古训、博采众方”形成的。任何一门科学思想都是在继承前人思想基础上发展的，张仲景医学思想当然也不会例外。他对前代先贤的医学思想是十分崇敬的，也是他继承学习的重点所在。他在论述自己对扁鹊之崇敬心情时，在总结自己的医学成就时，强调：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。” 这两个有关扁鹊医疗事例，所展现出的关于秦越人思想与医疗才华，至今令人肃然起敬。《史记·扁鹊列传》记述：扁鹊在询问了虢太子的突然暴厥，向中庶子介绍了自己的情况后指出：“闻太子不幸而死，臣能生之”，中庶子表示极大的怀疑。扁鹊仰天叹曰：“……越人之为方也，不待切脉、望色、听声、写形，言病之所在。闻病之阳，论得其阴，闻病之阴，论得其阳”，批评中庶子“子以吾言为不诚，试入诊太子，当闻其耳鸣而鼻张，循其两股，以至于阴，当尚温也”。中庶子闻扁鹊言，大惊之下，“乃以扁鹊言入报虢君”，扁鹊向虢君分析了太子“尸厥”之种种情况，指出：“凡此数事，皆五脏厥中之时暴作也。良工取之，拙者疑殆。”“扁鹊乃使弟子子阳厉针砭石，以取外三阳五会。有间，太子苏。乃使子豹为五分之熨，以八减之剂和煮之，以更熨两胁下，太子起坐。更适阴阳，但服汤二旬而复故”。扁鹊运用针灸、热熨、按摩、服药等综合治疗思想指导完成对虢太子尸厥的抢救，确实令人钦佩。技术上的卓越成就，更显现着秦越人高尚品质与思想修养，他在“故天下尽以扁鹊为能生死人”的一片赞扬声中，反能实事求是地强调：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳。”这是多么宝贵的思想。张仲景“慨然叹其才秀”而学习继承之，则是中国医学思想的优良传统。

“望齐侯之色”也是扁鹊诊疗病例之一，张仲景为何由此而“慨然叹其才秀”呢？原来通过此例，充分展现出扁鹊在望诊与疾病发展过程中卓越的才华。《史记·扁鹊仓列传》记述：

扁鹊过齐，齐桓侯客之，入朝见曰：“君有疾在腠理，不治将深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出。桓侯谓左右曰：“医之好利也，欲以不疾者为功。”后五日，扁鹊复见曰：“君之疾在血脉，不治恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见曰：“君有疾在肠胃间，不治将深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：“疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。”后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去。桓侯遂死。

扁鹊在望诊齐桓侯有病之病例中，所叙述的疾病由“腠理—血脉—肠胃—骨髓”的发展过程，以及其各个阶段的相应治疗技术与手段，其所表现出的思想方法与认识论水平，给予张仲景在《伤寒论》中论述传染病、流行病等疾病发展阶段性，其由“太阳—阳明—少阳—太阴—少阴—厥阴”之六经辨证，以十分明显的影响。同时，也清楚地说明了扁鹊对疾病的认识与思想方法，对张仲景方法论与认识论的形成，也有着密切的关系。

张仲景的另一个方法论、认识论思想，是来自“神农”与“黄帝”，也就是《神农本草经》与《黄帝内经》。张仲景的《伤寒论》的太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病“六经辨证”理论体系，其思维方法与对疾病分类之认识论，基本上源自《黄帝内经》对热病、伤寒认识之思想脉络，《素问·热论》认为：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，“伤寒一日，太阳受之，故头颈痛，腰脊强；伤寒二日，阳明受之，阳明主肉……故身热目疼而鼻干不得卧也；伤寒三日，少阳受之，少阳主胆……故胸胁痛而耳聋；伤寒四日，太阴受之，太阴布胃中……故腹满而嗌干；伤寒五日，少阴受之，少阴贯肾络肺……故口燥舌干而渴；伤寒六日，厥阴受之，厥阴循阴器络肝，故烦满而囊缩。”这一论述伤寒病证的理论框架、逻辑推理思维方法，以及各种证候表现与传变规律，对张仲景在《伤寒论》中对传染病、流行病的理论思维与证候归类等，几乎有着决定性影响。如果有区别者，也只是认识上的调整及更多证候之丰富与发展。

张仲景的《伤寒论》的疾病之方法论、认识论思想，也与当代医学家的理论思维有关，虽然他在论述《伤寒论》之思想来源时还提到“汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也”。但他的“六经辨证”理论思维，除上述之外，显然与略早于他的华佗也有一定的关系。因为，华佗在论述伤寒思想理论时，也与《内经》和张仲景在伤寒理论之方法论、认识论上密切相关。

众所周知，华佗由于受曹操的迫害等因素，其著作未能系统流传于后世，但在医学家著作中往往从引用中知其一二。例如，孙思邈在《备急千金要方》中论述伤寒病证时，曾引用华佗对伤寒理论思想：“华佗曰：夫伤寒始得，一日在皮，当摩膏火灸之即愈。若不解，二日在肤，可依法针，服解肌散发汗，汗出即愈。若不解，至三日在肌，复一发汗即愈。若不解者，勿复发汗也。至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐之则愈。若病困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之则愈也。视病尚未醒者，复一法针之。五日在腹，六日入胃，入胃乃可下也。若热毒在外，未入于胃，而先下之者，其热乘虚入胃，即烂胃也……胃虚热入，烂胃也。其热微者，赤斑出，此候五死一生；剧者，黑斑出者，此候十死一生……”可惜，孙思邈在撰写《备急千金要方》时，遗憾地指出：“南阳诸师秘仲景方不传”，所以对张仲景与华佗之伤寒理论之相互关系难以知其详。

张仲景在总结治学方法时，强调自己“勤求古训，博采众方”。选用《素问》《九卷》《难经》《阴阳大论》《胎胪药录》《平脉辨证》等秦、汉前医学著作外，对秦越人的医学思想尤为崇敬钦佩。强调：“上古有神农、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文；中世有长桑君、扁鹊；汉有公乘阳庆及仓公（淳于意）” ，他们的思想、学术都是他参考学习的内容。甚至非医学家孔子的思想，也是他治学思想之指导。这就是他将自己治学的要求与方法，归结为“勤求古训，博采众方”八字格言的依据。张仲景的治学格言是这样宣示的，大量史实都充分说明他确确实实以此格言为准则，严格规范自己的治学方法。他的成功与此密切相关。

张仲景总结的治学格言——勤求古训，博采众方，引导张仲景取得辉煌成功。历代以来，凡能以张仲景为楷模，严格遵循这一治学格言者，无不取得学业与学术上的成功。

三、传染病、流行病之认识论

仲景论伤寒，在此何以称之为传染病、流行病，因其实则所论并无殊异，只是为了现代读者更易理解与接受。我们所称“伤寒”即秦、汉之前所称之传染病、流行性热病，或有不易理解之处。但如果称“伤寒”即古代所称是时行、瘟疫，对古今读者来说就算不得不易理解了。如将时行、瘟疫作为现代之传染病、流行病理解，则很少能提出非议者。其实，这三者之间虽不能完完全全等同，但其实质所指并没有根本之差异。《小品方》在论述伤寒时，已明确指出：“古今相传，称伤寒为难治之疾，时行温疫是毒病之气，而论治者不判伤寒与时行温疫为异气耳。云：伤寒是雅士之辞，天行温疫是田舍间号耳，不说病之异同也。”可见在南北朝之前，在学术界对伤寒之为时行、温疫已有了一致看法，只是在学术界、士大夫阶层称传染病为“伤寒”，而在群众中称之为时行、温疫。

随着人们对传染病、流行病发展之认识水平不断提高，潜伏期、初发乃至发展到预后，从中积累的症、证、候及客观表现、治疗反映等经验认识也就日益丰富。《伤寒论》所描述的各个阶段的脉、因、证、候，较之《内经》所叙述者，不知丰富了多少倍。因为《内经》对传染病证候的观察记述，是在战国前历代医家认识基础上的总结，那时的医学发展尚处在比较早期的阶段。《伤寒论》时代则大不相同，张仲景在《内经》理论指导及其经验的基础上，又有扁鹊学派、淳于意乃至华佗等诸多医学家四五百年对伤寒观察研究的经验积累作为参考，更有自己数十年防治伤寒的经验与理论思考，促使其在方法论、认识论方面颇具建树。

据统计，《伤寒论》所论述传染病比较规范的症状种类如下，属全身性的症状有发热、恶寒、汗出、自汗、疼痛、发黄等30余种；与脏腑相关的症状有烦躁、不得眠、惊悸、咳逆、下利、呕吐等60余种；头面部症状有头痛、头眩、直视、口苦、嗌干、目赤、鼻燥等20余种；属四肢症状有手足不温、厥逆、拘急等10余种；胸腹部症状有胸胁满、胁下硬满、腹痛、腹胀满、心下痞硬、胁痛、痞等20余种；在脉象方面的症状有浮、沉、迟、数、结、代、滑、涩等20余种。《伤寒论》所总结记述之症状、证候、脉象共计近200种，其中有的在全书中仅有一两次出现，有的如发热等在出现次数超过百次，其发热之程度、形成之原始等等更有种种不同，以为脉证辨别诊断之参考，或为有力之证据。

张仲景在《伤寒论》中对传染病的规律性总结，在当时历史条件下，不可能对其病因作出确切的认识而加以论述，只能凭借证候之规范、相互之关系来分析综合；观察其间之发生发展及变化规律等，作出尽可能符合实际的推断。如此以客观所得之症状（病人主观的感受）、候（病人感觉之能由望、闻、扪而作的主客观映象）及脉象（医生切脉所得之结论），经过脉因证之互参，综合分析、辨别其主次、真假，最终形成张仲景认识论的诊断意见，并以之给予选药处方治疗。脉、因、证、治的过程，即反映了张仲景对传染病的认识论、方法论全过程，也细微反映出张氏思维方法之特点。

张仲景总结、论述传染病、流行病的《伤寒论》，在大量证候脉象认识基础上，出色地将其条理化，形成了六经病的主证、客证、变证、坏证等，从而产生出各种传染病演变的规律性认识。他按各种传染病、流行病的共性特点，在人体对所谓感发于“寒”与“风”等致病因子作用下，所反映的不同证候与有共性的证候，加以分析、综合，形成了不同发展阶段的共性证候，以及与之相关的含混但又明显的个性，或特异的证候特点，这就是他在运用先贤“六经证候分类模式”，从而形成了自己的“六经辨证治疗”新体系。

四、六经辨证论治之方法论

六经辨证论治方法论是在其比先贤对证候认识明显扩大而更加深刻的基础上达到的，是一个具有唯物、辩证特点的体系，虽然仍较含混，但已达到时代的最高水平，在一定程度上揭示了若干传染病、流行病在其发生、发展过程中的实质与规律性特点。六经病的证候，基本上概括了传染病、流行病发生、发展的程序性和阶段性特点，以“太阳病—阳明病—少阳病—太阴病—少阴病—厥阴病”的模式予以论述，并各予以分条叙述其主证、传变，以及治疗适当与治疗不当的种种反映性证候，并各予以不同的辨证论治，这就形成了相当完整而富有科学性、指导性与实践性的理论思维体系。1700多年来，这一理论思维体系，指导着千百位历代医学家的临床实践，不断获得着成功的经验，在“理论思维指导—实践检验—再总结再实践”中得到不断的丰富与提高。按张仲景的分析综合，提出六经病的提纲：

太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒；

阳明之为病，胃家实是也；

少阳之为病，口苦咽干，目眩也；

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之必胸下结硬；

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；

厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

在这一概括、总结认识其主证的基础上，治疗也有了一定的规范。例如：

太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发。阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗，而喘者，麻黄汤主之。

太阳病的两个主方，主要的鉴别依据，除其太阳病的主证共性外，有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。根据其他种种不同表现，则又有其两方基础上的加减。限于篇幅，在此不再举例说明了。不过需要指出的是，由于太阳病多为各种传染病、流行病发病之初，又有中“风”、中“寒”等不同致病因子之不同，又是发病之初，结合病人体格强弱各异，证候反映也多种多样。因此，在论述上所用的篇幅、治疗所用之方剂等，也特别丰富，辨证上由于证候迅速多变，所以要求医家更要细心观察，随时予以严格的分析，视其变化适时处理之。

阳明病主证胃家实也，所以在治病上要掌握：阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外（指表证）欲解，可攻里也；手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。张仲景在此运用自己对伤寒太阳表证传至阳明里证的规律性认识，辨别胃家实主证与汗之多少、恶寒与否、热之有否潮等之关系，确定是否用攻下、和下、不下之治疗原则。其对立统一法则的辩证法思想方法指导，以及对此阶段伤寒病证入微辨析之认识论成就，都十分令人赞赏。可以这样说，仲景对证候观察之细微，远高于今天的水平。

少阳病主证口苦咽干目眩，张仲景在论治时强调：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”对治疗伤寒者是否转入少阳病，提出了明确的指标与注意掌握的原则。也就是说张仲景在运用小柴胡汤治疗少阳病半表半里病证中，提出了严格的界定。其要求掌握辨证论治理论原则作为思想方法，这是比较明确的。

太阴病主证腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。此证候群之出现，说明该传染病、流行病已由最初的浅表证候三阳证转入更为深入、严重的三阴证之初期。治疗上虽然在出现表证（脉浮）时尚可应用太阳病之桂枝汤，但必须仔细观察证候变化，如果出现“自利不渴者属太阴”，张仲景认为这是“脏有寒”的缘故，应当投以“温法”治之，宜用四逆汤辈。

少阴病主证为传染病、流行病已发展至较晚期，病人呈现“脉微细，但欲寐也”，说明抗病能力已经减弱，张仲景用之较多篇幅强调了“不可发汗”“不可下”的证候，以及可愈、可治、难治、不治等证候的辨析要领，对预后的阐述也都建立在临床细微观察而作出结论的基础之上的。少阴病之治疗由于已进入较晚期，证候变化也较复杂，因此治疗方法原则也要予以适应，所用方剂较多。

厥阴病主证消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。是传至三阴之最后阶段，证候表现也日益严重，甚至危象时作。所以仲景在叙述其种种严重并发症的同时，指出：“当不能食，今反能食，此名除中必死”“胃气已绝，故云必死”“厥不还者死”“躁不得卧者死”“其人汗出不止者死”等等。治疗除四逆汤与加减辨证应用外，根据具体证候选用乌梅汤等。

上述简要的举例，已可清楚看出张仲景对掌握传染病、流行病各发展阶段诸多症状、脉象等变化过程之本质与现象，疾病内部本质变化之主证与外部现象之表现，已有比较正确的认识，而且能够抓住主证，从现象分析入手，通过现象的综合分析，对其不同阶段之本质，判断内在病理，以确定其主要证候，作出了比较符合实际的结论，作为选方用药的客观依据。以辩证唯物论者的思想方法认识对疾病本质，是不单凭表面现象而作结论的，必须透过诸多现象，辨析主证、从证，才能得出能反映疾病的本质与各个不同阶段之主证。张仲景在其辨析传染病发生、发展过程及大量不同证候的现象反映中，抓住本质矛盾，首先按其发展规律，借用《内经》六经病证之框架，加以改造，填充以新的内容，论证诸多证候发展的规律性，即“六经辨证论治”模式。在仲景辨证论治模式中，还有丰富的量变与质变相互转化的认识。这一认识在《伤寒论》六经辨证论治中也有多处论及。例如：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”其意强调：太阳病，初服桂枝汤，本是正确治疗，应该出现汗出获效而愈。但结果相反，反而烦闷不解，此刻加用针刺风池、风府两穴，疏通其经络，再用桂枝汤则可治愈。说明虽然出现了量变，但邪仍在太阳肌表，尚未入里而出现阳明里证的质变，所以仍用解表之剂治疗。其又一条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”说明“治疗太阳表证服桂枝汤未如法，本该汗出而解，今大汗出后，大烦渴不解，出现了津伤，脉洪大，呈现出阳明里热之证候。此刻已不再是太阳表证了，已由量变而达到质变，故而治疗也要从解表转而为清里热。

有意义的是，张仲景医学方法论思想还涉及普遍性寓于特殊性之中的辩证法思想。例如，他在论述阳明里证时曾有这样一段论述：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤”“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”。此两例均为调胃承气汤证，即阳明腑之燥实证，主证应为腹满痛，不大便，说明张仲景对调胃承气汤证之论述，是将主证寓于特殊之心烦证之中，医者在辨伤寒阳明证之脉证以决定治疗原则时，是应予以辩证法思维，不可只着眼于特殊性现象，而忽视了普遍性之主证。

哲学中对立统一规律之方法论与认识论，在张仲景的医学思维方法中也是十分普遍的。列宁曾指出：关于对立面的统一与斗争，是一切发展的源泉的学说，是马克思主义辩证方法的核心精髓。事物的对立统一与斗争规律在人类社会是普遍存在的，在医学领域，人与自然，人与疾病，疾病在人体的发生发展过程中，人体与之斗争，抵抗力之消长，疾病证候之出现与变化，疾病自愈或治愈，预后之转归与死亡等，无不为对立事物统一斗争的规律性所制约。医疗方法之正确使用，其获效与无效，治愈与死亡，也都在对立矛盾统一与斗争法则中进行。

张仲景的《伤寒论》的六经辨证论治传染病、流行病等不同时期各种证候变化的论证中，充满着对立面双方的互相排斥、斗争与统一的证候论述，使其总结出规律性的理、法、方、药，达到了时代的高水平的科学性，在其后的1700年间，若能遵之而运用得当，在认识其证候的辨证基础上，处之以适当的原方药治疗，仍然可以获得比较理想的治疗效果，这就是仲景医学理论、学说现今在国内外学者影响颇大的所在。以下仅就《伤寒论》中有关对立面矛盾统一与斗争的论述内容作简要摘录说明之：

脉静与不静辨：伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急（不静）者，为传也。

阴与阳辨：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。

寒热部位深浅辨：病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

邪陷与不陷、气上冲与不上冲辨：太阳病，下之后，其气上冲者（里实不受邪，与邪争而不陷），可与桂枝汤，方用煎法；若不上冲者（里虚不能与邪争而邪陷），不可与之。

汗出与不汗出辨：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆。

表虚与实、恶寒与不恶寒辨：发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

渴与不渴辨：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。小便数与不数辨：太阳病二日反躁……足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数，及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。

有血与无血、小便不利与自利辨：太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

结胸与痞辨：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤。……若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

以上皆伤寒太阳病证治中对立统一规律之方法论、认识论辩证思维法。

阳明中风与中寒、能食与不能食辨：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。按其注：阳明病，以饮食别受风寒者，以胃为水谷之海，风为阳邪，阳邪杀谷，故中风者能食；寒为阴邪，阴邪不杀谷，故伤寒者不能食。

阳明多汗与无汗之虚实辨：阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

呕而咳与不呕咳辨：阳明病反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。

有燥屎与无燥屎、转矢气与不转矢气辨：阴明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便，六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。

阳明汗出多与少辨：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者为太过。

以上为伤寒阳明病证治中对立统一规律之方法论、认识论辩证思维方法之规律性认识。

厥阴病脉浮与不浮辨：厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。

临床诊疗，是否能抓主要矛盾，能否抓住疾病的本质是检验医生水平的重要方面。当然也是反映一位医生方法论、认识论思维能力的关键所在。张仲景对传染病、流行病诸般证候表现，在抓疾病本质所反映的主证方面，也是十分强调的。他在论述伤寒太阳病脉证并治时强调“伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具”。此画龙点睛之论断，虽是在论述伤寒太阳病时强调的，但实际上是张仲景医疗思想上抓主要矛盾或矛盾的主要方面的思维方法、指导思想。

在结束阐述张仲景伤寒论有关传染病、流行病论证中丰富的辩证法思维表现时，我们还要着重指出：在这里，他实际上已经进行了方法论、认识论的总结性提示。事实上他在《辨太阳病脉证并治法》的第16条已明确强调：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”观其脉证，概括了医生对疾病望闻问切检查判断的全过程，是医师对疾病与病人的感性认识阶段；知犯何逆，则是医师在感性认识基础上，经过“分析研究—理性思维活动—对疾病的本质主证”，作出切合实际的判断即诊断结论，即认识的理性阶段。随证治之，强调的是在感性认识基础上作出理性认识的判断后，作出思维活动目的实施阶段，即投以正确的治疗，是人们认识疾病、治疗疾病的方法论、认识论的完整过程。这一诊治传染病辨证的认识论，正是千百年来医家所弘扬的“辨证论治”方法论之原型。

五、杂病的认识论

张仲景在诊治传染病、流行病的过程中，创造性运用先贤六经传变之理论，分类归纳成为六个基本上能反映病程的辨证论治体系，这一体系的具体论述，表现了仲景诸多辩证法思维的方法论、认识论水平，既重视各种传染病症状的共性，同时还时时分析其个性特点，使他及后世许多医学家正确掌握该思想方法而取得了成功，达到了历史时期的高水平。也正是仲景将这些思想方法与分析综合的认识能力，同时用于临床各科杂病的诊疗中，使他在此领域也获得不少的成就。众所周知，传染病与各种杂病发作之不同点是突出的，杂病的特殊证候是明显的，缺乏共性，仲景在研究种种杂病的过程中，掌握了杂病与伤寒（传染病、流行病、急性热病）显著的不同特殊证候，并予以分别论述。若与其证候相关时，也作出相关的论述与处理。以下举几个例子加以证明：

肺痈：从现代临床结合张仲景的理论论述与治疗方药，大致可以认为：张仲景所论述的肺痈与现代临床内科所见之大叶肺炎、肺脓疡相似。肺炎球菌引致之大叶肺炎、肺脓疡，发病急，高热寒战，呼吸急促，面色潮红、头痛胸痛，咳嗽吐痰铁锈色，心率快，不安嗜睡，食欲不振，呕吐腹泻，腹胀，口周青紫等。其主症为高热寒战，呼吸急促，咳嗽吐痰铁锈色，有此诸症大多可以确诊。现在让我们看看张仲景对肺痈之认识，他在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》首先突出论述了肺痿与肺痈之鉴别，指出：“热在上焦者，因咳为肺痿。”并叙述了肺痿之病因，认为“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者”为肺痿之病。“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈。”又指出：“咳唾脓血，脉数虚者为肺痿；脉数实者为肺痈。” 接着张仲景进一步强调二者鉴别诊断之要点：寸口脉微而数，微则为风、汗出；数则为热、恶寒；风中于卫，呼气不入，热过于荣，吸而不出；风伤皮毛，舍于肺；热伤血脉，其人则咳、口干、喘满、时唾浊沫、时时振寒；血为之凝滞而蓄结为痈脓，吐如米粥。而肺痿为肺中冷，吐涎沫或不咳，或遗尿、小便数，或多涎热唾。两者肺痿或为慢性支气管炎、肺炎之类；而肺痈则发病急、高烧寒战、咳即胸部疼痛、脉滑数，咳唾脓血等，其要点与现代之大叶肺炎、肺脓疡几乎完全一致，这充分说明张仲景观察、分析、综合并加鉴别能力之强，以及认识其疾病本质之思维方法已达到较高的方法论、认识论水平。张仲景在对肺痈预后的认识上，富有实事求是的精神，出色地指出：“始萌可救，脓成则死”，“上气面浮肿，肩息（呼吸严重困难出现的举肩喘息），其脉浮大，不治”。然后历述了肺痈不同阶段、不同证候的辨证论治原则与应予选择的处方用药，以及与肺痈不同的肺痿、肺胀等的脉、因、证、治方药。

肠痈：“肠痈”可以说明张仲景对外科病证——化脓性阑尾炎的认识。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》首先对化脓性感染之诊断与鉴别是否成脓作了确切的论述，指出：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”用最简明的语言，十分确切的脉证叙述，论证了化脓性感染之诊断要点，这对发于腹内之肠痈诊断，是否痈肿、是痈是否脓已成，是一个重要的依据。接着张氏强调：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓。”又说：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成。可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。”在这里张仲景对阑尾炎的炎症期与化脓期均命名为肠痈，前一条着重论述了阑尾炎发炎期或慢性炎症期，腹诊检查时腹皮急，但按之仍较濡软，如有肿状感，但腹内无积聚肿块，身不热，但脉数则反映出肠内有炎症病灶。由于长期迁延不愈，病者全身由于缺乏营养与脱水等而皮肤粗糙犹如甲错。后者虽也名之为肠痈，但确已形成阑尾炎化脓形成阑尾周围脓肿阶段，下腹部形成痞块，按之即痛，由于脓肿与周围粘连延及膀胱，所以按压肿块病人有如淋之感觉，但小便自调，全身症状有时发热恶寒。在诊断其是否化脓形成阑尾周围脓肿方面，张仲景强调了脉诊心率指标，即“脉迟紧者，脓未成；脉洪数者，脓已成”。这显然是张仲景对体内脓肿形成与否的科学总结，源于张仲景对方法论系列重要范畴深刻研究、总结而形成肠痈是否化脓表现于脉象的客观反映性依据。当然，这一客观依据依然必须以其所论述之证候体征为前提。

辨析肠痈不同阶段的不同体征表现，使人们对阑尾炎之急性期、慢性期、化脓期、周围脓肿形成以及脓肿穿破期等有了比较清楚的认识，从而依据辨证论治的思维方法与要求，予以不同的治疗。