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目前，有关长期照护服务和长护保险制度的研究比较丰富，而且在研究内容方面涵盖了服务需求识别、评估、预测，长护保险制度筹资设计，以及长护保险制度建设和优化等多个方面。然而，聚焦“大城市失能照护服务”的研究相对匮乏，只有针对部分代表性城市如上海市、北京市、青岛市等的个案研究。本节核心任务是对既有相关研究进行梳理，通过文献回顾的方式，展现目前城市失能照护服务体系和长护保险制度的研究现状，进而对既有文献进行评述。
需求是服务供给和筹资的前提。长期照护服务需求的评估和预测，是完善大城市失能照护服务体系和加快长护保险制度建设的核心。既有相关文献首先关注失能发生的原因及其照护服务供给，进而开始关注失能照护服务的需求评估工作，并将需求评估结果作为整个长护保险制度筹资设计的基础。同时，长期照护成本，特别是宏观层面国家或区域的长期照护成本，也是既有研究的重要关注点。
在长期照护服务的需求特征方面，大城市地区对长期照护服务总量和质量的要求显著更高。刘晔翔等采取分层抽样的方式，选取上海市普陀区3600名60岁以上老年人进行了问卷调查。结果表明，该区老年人的长期照护服务需求层次普遍较高，且有需求的老年人占样本总量的比重显著更大
。汪群龙、金卉基于浙江省杭州市老年群体的实证研究表明，该地区老年人对长期照护服务的需求呈现多样化特征，且需求量显著更大；他们认为老年人对长期照护服务的选择可能受到地区经济发展水平、老年人收入和子女代际支持等因素的影响
。也有学者选择西部地区城市展开比较研究。刘运东等基于马斯洛需求层次理论，对新疆石河子地区失能老年人对长期照护服务的需求展开了实证研究。结果表明，石河子地区的失能老年人对长期照护服务的需求显著低于东部发达地区，也低于全国平均水平
。这表明地区的经济社会发展状况将显著影响老年人长期照护服务需求的层次和总量。为探究其原因，学者们基于江苏省淮安市城区老年人的问卷数据，综合运用单因素分析、多元线性回归等方法探究了影响老年人医养结合服务需求的因素。结果表明，性别、年龄、学历、收入和健康水平是影响老年人医养结合照护需求的主要因素。有学者还进一步提出，医养结合服务的目标客户主要是高龄、高收入、高学历、身体差的男性老年人
。
长期照护服务的需求测算是学界研究的重中之重，也是相关研究的关键技术部分。从分析路径来看，关于失能照护费用评估的既有研究，大体可以分为宏观和微观两条测算路径。其中，宏观测算思路主要是基于宏观参数设定下的区域性数据模拟，对与长期失能照护密切相关的一系列指标如人口、收入、健康等进行分析，设定其与失能风险和照护成本之间的关系，并结合相应的参数设定评估国家或区域的总体照护需求或成本。这种方法简单、常用，是评估、预测区域长期照护成本的主要方法。而微观测算思路则与之不同，主要基于更为科学可信的微观调查数据。其对调查对象进行长期跟踪进而推断人口死亡和失能的发生概率（特别是建立不同健康状态的转移概率矩阵），并根据相应测算结果设定健康状态转移参数，将这些参数与区域人口规模、结构预测进行整合，就不仅可以较好地评估、预测特定区域在特定时间段内的长期照护服务成本、费用，还可以较好地预测群体的带残时间等
。
宏观模拟预测法依赖不同情境假设下的宏观参数，如老年人口规模、失能概率、护理成本等，不同学者所采用的宏观调查数据不同，参数设定和测算方法存在差异，这些因素都可能会影响最终测算结果，从而使得不同学者的评估、预测存在一定的差异。例如，宋占军、朱铭来利用联合国经济和社会事务部人口司公布的《世界人口展望2010》的相关数据，采用自下而上的估计方法，测算出“我国老年长期护理总费用到2050年将达到154623亿元，占GDP的比重也将由2011年的0.89%上升到2050年的1.54%”
；林姗姗基于低、中、高三种长期照护费用情况，测算出短期内长护保险的缴费率分别为0.41%、0.62%和0.83%，长期来看，缴费率应稳定在0.45%至1.36%之间
。曹信邦等利用现收现付制下的基金平衡法，测算了我国当前的总体费率水平，发现我国长护保险的支出成本在2015年占GDP的比例约为0.4%，总体缴费率为2.01%，但到2030年，缴费率将达到3.59%，缴费负担变得较重，2050年这一数字更是将达到8.61%
。尽管学者们的测算结果存在差异，但有一点已经基本成为学界共识：随着未来我国人口老龄化程度的不断加深，需要长期照护的老年群体规模会不断扩大，而与此同时，我国长期照护服务费用会呈现出显著上升趋势，其带来的负担和压力也将会不断加大。
微观模拟预测法相较宏观模拟预测法，更多地依赖微观资料的获取和分析，预测精准度也更高。部分学者对我国总体的长期护理费用进行了测算，进而探讨了政府的护理负担问题。彭荣曾于2009年对我国需要护理的老年人口数量和护理费用进行了测算，认为从2005年到2050年，我国处于失能状态的老年人口将会由2173.0万人激增到7077.6万人，老年人口护理费用的当年现值将从47754.3亿元增长到155542.3亿元
。另外，荆涛等对不同护理模式下的保费情况进行了研究，通过运用数据替代法、市场调研法等，获取了北京市老年人失能转移概率矩阵及护理费用等数据，进行分析后发现，居家护理方式的保费较低，机构护理保费较高，后者的保费约为前者的1.67倍
。除此之外，还有学者对照料成本分城乡、性别、年龄、子女数量和自理能力状态进行了分析
。
在健康中国战略背景下，各类长期照护服务成为大城市应对人口老龄化的重要支撑。关于长期照护服务的基本内容，目前学界已有充分探讨，并在一些基本问题上达成了共识。学者一般将长期照护服务的内容归纳为基本生活照料、医疗康复护理、精神慰藉服务三大类
。有学者在精神慰藉服务的基础上进一步延伸，认为其还包括社会交往、临终关怀等服务内容
。基本生活照料服务又一般包括饮食照料、穿衣、助洁、如厕、家政等照料服务，相对而言专业性要求不高；医疗康复护理服务包括慢性病管理、社区医疗与护理、康复运动、健康咨询等；精神慰藉服务包括心理护理、文化娱乐和临床关怀陪护服务
。随着长护保险的不断发展，照护服务内容也在不断健全，逐渐由基本服务包向个性服务包拓展，服务内容的多样化、个性化特征逐步显现。
总体来看，李志宏将各地医养结合的失能照护服务的供给分为七大类：内设机构、机构对接、纳入定点、家庭医生签约、流动上门、建设嵌入型小微机构和毗邻建设
。马彦等基于对苏州市医养结合服务的考察，认为长期照护服务体系建设的关键在于资源整合，主要是统筹机构、社区、居家三个不同层次的养老模式，实现医养资源的有效整合
。与此同时，不少学者也以案例研究的形式，对大城市长期照护服务的实践探索展开了系统研究。例如，张航空研究发现，北京市人民政府为应对人口老龄化危机，大力推动养老机构建设、社区适老化改造、养老驿站推广等一系列老龄事业建设，已形成独具特色的“9064”养老服务格局和“三边四级”居家社区养老服务体系
。所谓“三边四级”养老服务体系，指在市政府主导下，通过构建“市级指导、区级统筹、街乡落实、社区参与”的四级居家养老服务网络，实现老年人在其“周边、身边和床边”就近享受居家养老服务的政策设计
。
大城市长期照护服务体系的制度创新是全面综合的，趋势之一是日益重视居家社区养老服务，通过发展居家社区养老最大限度地实现“在地养老”，提升老年失能照护质量。上海市依托长期照护服务资源分布与需求测算评估，创新社区嵌入式医养结合模式。其主要特点表现在以下三个方面：一是在全市范围内统一失能照护需求评估标准，确保资源供给的科学性与公平性；二是统筹机构、社区和居家三种不同层次养老模式的资源，按需分类、精准对接（社区卫生服务中心可根据不同失能等级、不同失能类型老年人的需求，直接提供或以购买服务方式委托其他专业机构提供老年人所需卫生服务）；三是大力发展社区专业养老服务供给，打造社区嵌入式“长者照护之家”，用以收住照护等级为3~4级的老年人，不仅为高龄老人提供失能失智预防教育，还为轻度、中度失能老人提供专业照护
。同样，北京市也围绕失能照护服务体系建设进行了一系列探索，其中包括实施健康北京战略，以及大范围改善老年人医疗环境，同时通过各类举措提升老年人健康管理水平，重点提升医养结合水平。另外，北京市还试点推行“互联网+护理服务”等试点工作。值得一提的是，北京市尝试启动了长护保险试点工作，这对于北京市回应老龄化、高龄化问题以及满足与之对应的日益膨胀的照护需求，都是非常重要的
。重庆市依托都市功能核心区大力支持居家社区长期照护服务发展，并推动医养结合服务逐步向社区和家庭下沉。现阶段，重庆市成功打造“15分钟居家社区养老服务网络”，社区卫生服务中心进入居民小区，为居家社区养老老年人提供健康教育、免费体检、建档签约和慢性病管理等医养服务
。
有学者以实证研究的方式对大城市长期照护服务体系建设进行了评估。王常颖等基于对上海市长宁、青浦、嘉定三区1046位失能老年人的问卷调查，采用引力法模型测算了照护服务资源供需情况。研究表明，上海市失能照护床位供给量仅为需求量的38.8%，且照护资源呈现“市区少、郊区多”的分布状况，可及性由市区到郊区逐渐降低
。罗月等对重庆市214位选择居家/社区照护的失能老年人进行了调研，他们按照照护模式的不同，将其分为托老科入住老人和社区居家老人两组进行实证研究，结果表明，托老科入住老人享受的整合式照护服务水平显著高于社区居家老人，但照护资源整合能力有待进一步提升
。戴卫东等基于对上海市徐汇、普陀和金山三个区的调研发现，失能老年人对长护保险试点情况总体比较满意，但对隐私类护理服务的满意度较低，提出长期照护服务的建设需加强受助者隐私保护
。
长期以来，不论是我国养老服务体系的建设，还是长期照护服务的筹资都主要依靠家庭投入、政府财政补贴等，然而，面临日益增长的长期照护服务需求，传统筹资模式必然难以为继。因此，在借鉴国际经验的基础上，学界认为长护保险制度将是未来我国长期照护服务筹资侧的主要制度安排。其中，支付能力是长护保险制度相关研究的重要课题，长护保险基金的支付能力是长护保险制度持续的关键，而且，支付能力与参保人经济能力、受益公平性等问题密切关联，对于制度建设而言至关重要。但是，我国长护保险制度的试点仍处于探索阶段，相关研究仍不够充分。我国长护保险制度的覆盖范围、保障对象等制度安排尚未定型，试点地区对哪些人应该参保、哪些人应该享受待遇的回答各异，缺乏定论，在学术讨论上也存在一定分歧，这也对长护保险基金的支付产生了影响。所以，对于如何提升长护保险制度的可持续性，特别是长护保险基金来源能否保持稳定、如何保持稳定等相关议题，学者也持不同的意见。
从试点地区的经验来看，有学者认为我国长护保险总体上坚持低水平、保基本的原则，具有良好的可持续性
。有学者基于2015年CHARLS数据，构建总体仿真模型，测算了中国2000—2050年17个长护保险试点方案财政负担情况，认为除上海方案外，其他试点方案的财政负担皆具备可持续性，并推定当前是我国推行长护保险的最佳时期
。北京市海淀区商业性长护保险试点工作和石景山区社会性长护保险试点工作都取得了一定成效，制度体系日益完善，政策实践进展平稳。以海淀区商业性长护保险为例，政府进一步加大了对海淀区商业性长护保险的支持力度，个人投保的政府补贴比例从20%提高到了30%，强化了商业性长护保险基金的稳健投资，年收益率进一步得到保障，当前年收益率可达2.5%左右，这有利于增强基金的可持续性；此外，海淀区商业性长护保险还优化了后台支持管理系统，提升了经办和服务能力
。北京市石景山区社会性长护保险体系自建立以来，整体进展较为平稳，制度内部相关的体系建设日益完善，相应的政策得以建立并逐步落实，与此同时，商业性保险机构参与长护保险的运营，提升了经办服务效率。北京市社会性长护保险还进入了国家新一批的扩大试点，将在实践探索和经验积累的基础上，逐步为北京市长护保险制度定型奠定经验基础，为下一步北京市全市铺开长护保险准备条件。孙凌雪等基于青岛市2012—2018年长护保险运行数据，构建基金支出精算模型，对未来基金收支进行了预测和政策仿真。结果表明，2018年在低失能率方案下，护理总费用为5.2亿元，占地区生产总值的0.04%；在高失能率方案下，护理总费用则为12.94亿元，占地区生产总值的0.11%。相比之下，2017年经济合作与发展组织（OECD）国家平均长护保险支出占GDP的比重为1.7%。这表明青岛市长护保险基金支出依然处于较低水平，预计到2050年可接近OECD国家平均水平
。
然而，也有学者对我国现阶段建立长护保险制度的设想持保留意见。李珍认为，我国目前的人均GDP只是处于中等偏上水平，在城乡二元结构和减税降费的社会背景下，建立社会性长护保险制度是对经济承受能力的巨大挑战，因此当前不宜另立险种，长护保险的可持续性是存在很大问题的
。李萌从覆盖范围、给付条件、筹资渠道、筹资标准、保险待遇等方面，对北京、上海、青岛、南通四个试点城市的长护保险制度进行了比较分析，认为长护保险在制度建设比如独立化、统一化、专业化等方面，均存在一定程度的不足，同时在制度未来发展模式、责任主体、具体设计等方面还有一定改进空间
。孙洁等基于北京石景山的试点经验，提出目前制度在运行机制、失能等级评估、护理服务、照护人员、制度衔接、数据共享六个方面存在瓶颈，建议由政府主导，加强顶层设计，充分利用商业保险公司专业化、市场化运作机制，实现公共服务管理体制机制创新，促进政府治理体系的现代化
。张盈华通过对试点城市的跟踪调研，对不同受益面下的长护保险支出规模进行了预测，认为2015年最小和最大支出规模分别为地区生产总值的0.08%和1.90%，到2055年这一比例将分别升至0.28%和5.90%
。
与此相对应，维持基金平衡的最低缴费率也会大幅提升，长护保险基金可持续性面临一定压力。由此可见，关于长护保险支付能力和可持续性的探讨目前还没有定论，未来需要根据试点地区的实践经验和严格的精算模型进行预测，给出更合理的方案。
学界关于长护保险制度的研究重点还包括参保范围、筹资机制两方面。长护保险的参保范围无统一标准，应基于地区经济发展水平、失能老人数量及其需求等因素进行科学测算后决定。在发达国家的实践中，德国明确规定各类医保的参保人都要参加长护保险；日本则限定40岁以上的医保参保国民参与长护保险；韩国的长护保险覆盖范围更广，强制要求20岁以上医保参保国民参加。有鉴于此，戴卫东认为我国同样应遵循“跟从医疗保险”的原则，要求18岁至65岁医保参保国民参与长护保险
。与之类似，林宝认为我国应将16周岁或20周岁以上医保参保者纳入长护保险范围，但同时，政府也应对低收入家庭、无业人员等特殊群体予以倾斜支持，例如提高参保年龄或以政府财政补贴形式代其缴费
。
关于长护保险基金具体的筹集模式，有学者认为主要包括两类。一是独立缴费，即由雇主、雇员缴费和财政补助共同构成，进而以精算方式确定长护保险的缴费费率。二是基金划拨，即长护保险基金依托现有医保基金、养老保险基金等，通过直接划拨方式筹集资金。在我国长护保险制度试点过程中，各地采取优化职工医保统账结构、划转职工医保、调剂职工医保费率等途径筹集资金。这些高度依赖医保基金的筹资方式也会带来一系列弊端，长期中可能给医保基金带来较大压力，导致医保基金入不敷出。此外，划拨医保基金也必将影响医疗保险的给付水平，而医保基金的稳定性下降（如穿底风险）也必然会影响长护保险基金筹资的稳定性
。因此，何文炯认为，应尽快将长护保险从医疗保险中剥离出来，使之成为独立的社会保险险种，单独筹资
。陈红结合北京市人口结构、家庭结构等因素的变化，认为家庭照护能力随着家庭结构和居住方式的变化而减弱，发展商业性质的长护保险极为必要，而且，北京市商业性长护保险发展应当坚持特有路径
。桂世勋提出了长护保险的统账结合模式，主张将个人筹资一半存入个人账户中，在参保者跨省流动时，应保证个人缴费的另一半和原单位缴费的60%能够迁入流入地的统筹基金
。
从学术界的讨论中可以看出，我国长护保险制度的可持续性主要取决于未来我国长期照护服务所面临的成本负担。我国老龄化、高龄化程度不断加深，未来长期照护服务需求不断膨胀，对应的长护保险制度所承担的支付压力必然日益增大。然而，从我国现阶段经济发展状况、国民平均收入水平等来看，长护保险的筹资方式限制了支付能力的提升，未来我国长护保险制度由试点到定型的过程中，需要遵循低起步、保基本的原则，以应对筹资压力和需求压力，逐步完善福利性、统一性和强制性的制度建设
。
国内外学者关于长期照护服务和长护保险制度的研究已取得一定进展，在照护需求评估、费用精算、服务内容建设等方面有了较好基础。总体而言，已有文献研究的主要结论包括以下几个方面：
第一，关于照护服务的需求形式和需求内容。虽然学者们的研究视角和分类方法各异，但是既有研究覆盖了上述问题的各个方面，形成了对关于照护服务的内容议题的全面覆盖。照护服务按专业程度可以划分为正式照护和非正式照护，按照护场所可以划分为居家照护、社区照护和机构照护，按照护内容可以划分为基本生活照料、康复护理、精神慰藉、临终关怀等日常性、专业性和精神性的服务。从既有研究文献来看，不同国家和地区在具体的项目安排上存在一定差异，当然，既有研究和实践也为更为全面、客观地评估照护服务需求奠定了基础、准备了条件。其中有关失能照护服务需求的研究成果也为北京市进行失能照护服务需求评估奠定了基础、准备了条件。
第二，关于照护服务供给体系建设。学界对照护服务制度体系建设的研究，大多采取综述或者案例研究的形式，对国内外长期照护服务制度建设中的亮点做法予以梳理总结，并基于国内大城市的照护服务探索实践，总结我国长期照护服务发展的经验和存在的问题。学界对养老服务和失能照护服务的分析研究，深化了对服务体系、服务网络、服务支撑、服务效果等方面的认知，结合数据分析和典型案例分析，对如何将理论与政策相结合推动养老服务和失能照护服务发展，有重要的启示作用。既有研究也在一定程度上区分了养老服务需要和失能照护服务需要。从主体内容来看，除了一般性的日常生活照料外，失能长期照护服务还包括非治愈性的医疗照护服务（或称为与医疗有关的非治愈性照护服务）。
第三，关于长护保险制度设计。在长期照护费用测算方法上，国内外学者也进行了一系列研究，主要包括宏观模拟预测法和微观模拟预测法两种。学者们大多采用多状态生命表、马尔科夫模型等不同方法来预测老年人口失能规模和所需要的长期照护服务费用。西方学者对长期照护费用进行了测算，得出了一系列相关结论。从负担占比来看，OECD国家长期照护费用支出占本国GDP的比重基本在0.5%至2%之间。既有研究对长护保险进行了深入的梳理，对长护保险制度建立的可能性、必要性和条件进行了充分的考察，对长护保险的制度内容、筹资方式、待遇给付、失能评估等具体细节进行了深入的分析。另外，国内学界关于长护保险的覆盖范围和支付方式与水平的研究不断深入，已经由最初的家庭照护负担状况延伸到家庭支付能力范围和长护保险资金支付的可持续性，为长护保险的制度设计和健康发展奠定了重要基础。
虽然既有研究取得了重要成果，为相关研究的深入和拓展奠定了重要基础，但是关于大城市老年失能照护相关问题的研究还存在以下不足，亟待开展相关研究予以补充。
第一，关于大城市老年失能照护需求方面（需求侧）的评估还存在不足。虽然既有研究围绕大城市老年人的养老问题和失能问题开展了较为全面、深入的研究，在案例分析、需求评估预测、成本负担估计等方面打下了良好的研究基础，但是围绕单一大城市案例的相关需求研究仍然相对不足，部分研究在方法的科学性、研究的体系性方面还存在不足，包括对大城市老年人对失能照护服务的需求内容、需求特征还需要开展进一步的系统分析，特别是要结合具体的案例城市开展全面、深入的评估和预测。
第二，大城市失能照护服务体系建设、发展（供给侧）的相关研究还存在不足。虽然现有文献对我国养老服务体系的分析较为深入，对影响整个养老服务体系发展的要素和环境方面的制约因素都有较为详细而深入的研究，但是，对大城市的失能照护服务的研究还不够深入。一方面，既有研究较为偏重整个养老服务体系，特别是一般性的日常照料服务和相应的服务网络建设，而对失能照护服务关注不足；另一方面，失能照护服务相对较为专业，这限制了对有关失能照护服务内容展开深入研究，特别是使得对非治愈性的医疗照护服务关注不足。另外，由于数据和方法的局限，部分研究在大城市老年失能照护服务体系方面所进行的分析的科学性、严谨性还有待进一步提高。关于大城市养老服务体系的不均衡不充分问题，既有研究还有待进一步加强，特别是对如何平衡大城市内部不同群体之间、不同阶层之间、不同区位之间的养老服务水平，要进一步加强研究与分析。
第三，关于大城市以长护保险为核心的筹资侧的相关研究还存在不足。既有研究既关注了长护保险产生的背景以及国际经验，也对中国长护保险的试点给予了重点关注，在很大程度上推动了中国长护保险制度相关研究的深入。但是既有研究往往基于全国数据，以全国层面的失能失智需求和长护保险发展测算为研究核心，对特定的大城市长护保险的评估、预测研究较为有限。另外，关于大城市长护保险制度设计的科学性的分析以及风险防控分析，既有研究所涉及的还是较为有限，有必要进一步加强。
正是基于上述背景，本研究将在充分梳理国内外相关理论和大城市失能照护服务制度实践的基础上，以北京市为典型城市，从大城市老年人对养老照护服务的需求出发，深入分析大城市养老照护服务供给体系的现状，研判养老照护服务供需失衡的症结，进而从服务供给侧和筹资侧两方面提出关于中国大城市应对老年失能照护风险的综合治理方案。