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失能老人，主要指因年迈、疾病、伤残等原因身体机能、心智状况出现功能性障碍，自身无法有效控制身体机能运转，部分或全部丧失生活自理能力的老年群体。国际上，衡量老年人生活自理能力和失能等级的常用评估指标为日常生活活动能力（activity of daily life，ADL），包括吃饭、穿衣、上下床、洗澡、上厕所和室内走动，无法单独完成至少一项的老人即可认定为失能老人。在国内已有研究中，徐新鹏等、陈伟都采纳国际通行标准，将失能等级划分为轻度、中度和重度三类，具体而言：不能完成上述活动中一项或两项者为“轻度失能”，不能完成上述活动中三项或四项者为“中度失能”，不能完成上述活动中五项或六项者为“重度失能”
。当然，基于不同失能界定标准的测量结果存在差异，这也是很多研究结果存在显著差异的根本原因。
长期照护制度，是指在较长的时间周期内，持续对因年迈、疾病、意外事故等原因自理能力出现障碍、身体机能和心智认知功能紊乱的失能群体提供日常照料和医疗康养服务的一项制度安排，也是人类社会步入长寿时代后不可或缺的一项基本公共服务制度
。长期照护的概念起源于西方发达国家，其服务内容主要包括生活照料、健康管理、疾病诊疗、康复训练和精神慰藉等。长期照护制度的服务对象主要是因各种原因持续性丧失活动能力的患者，其中绝大多数是老年人。长期照护服务的目标是满足丧失自理能力者在日常生活和康复保健等方面的基本需求，以保证患者在可能范围内最大限度实现有尊严地生存生活、能力改善、社会参与，这就意味着长期照护服务的内容是综合性的。长期照护服务是体系化的，包括正式照护和非正式照护两大类。其中，正式照护是指依托政府、市场及其他社会主体，由专业技术人员提供的专门照护服务；非正式照护则主要指以血缘关系为主导，依托家庭成员帮扶的赡养服务
。
医养结合，强调医疗服务与养老服务的整合。早在20世纪60年代，医养结合的萌芽就已经在英国出现。其在新公共管理“减少成本、提升质量、服务至上”的理念下，将“整合照料”作为一种经济性的养老服务方式，对老年人的基本照护、社区照护以及社会照护进行资源整合，把成人社会照顾系统（ASC）和国民健康服务系统（NHS）合并
，旨在为老年人提供助养、生活护理、医疗以及社会服务等连续高质量的照护服务，关注的重点从疾病延伸到健康，从老年阶段管理延伸到不同年龄阶段的精细管理，从病人本身延伸到家庭与社会支持体系
。
长期护理保险则是社会保险的一个新兴险种，在中国被称为“第六险”。其在20世纪60年代以社会保险的形式首次在国际上出现，之后在德国、日本、韩国等国家获得长足发展。不同的组织和学者从不同视角出发对长护保险的界定存在一定差异，对其中的核心词语“长期护理”的理解有所不同。考虑到学术和政策实践领域有长期护理保险、长期照护保险两种不同表述，为了避免争论，本研究选择使用长护保险作为代指和简化称谓
。
世界卫生组织（WHO）对长期护理的界定是：从照护主体、照护对象和照护服务的最终结果的视角出发，是非正规照料者和专业护理人员对失能人群（日常生活无法自理者）提供的护理服务，最终保障照护对象的基本生活需求和人格尊严权利的实现
。美国健康保险学会更多的是强调护理服务的内容，认为长期护理主要包括社会服务、居家服务、运送服务等，更为关键的是，该学会将医疗服务也作为长期护理服务的内容之一，这一点与世界卫生组织的定义有较大的区别
。而我国学者荆涛综合了上述观点，认为老年人由于疾病或衰弱导致生理、心理受损，丧失生活自理能力，因而在相对较长的时期里，需要他人在日常生活和社会活动中给予广泛帮助和照顾，长期护理便应运而生，其主要包括日常生活照料和医疗护理照料
。
关于长护保险，戴卫东从保险学理论出发提出，它是在长期护理领域的一种分散风险、资金互助的政策安排或商业保险模式，其本质是对照护服务费用的一种分担补偿机制
。我国长护保险的相关政策文件也从社会保险制度的角度对长护保险的定义进行了阐述。其中，《青岛市长期护理保险办法》做了如下界定：“长期护理保险（以下称护理保险）为因年老、疾病、伤残等导致生活不能自理的重度失能失智人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等基本照护服务保障或资金保障；为轻中度失能失智人员及高危人群提供功能维护等训练和指导保障，预防和延缓失能失智。”
下文将介绍与本研究相关的理念和理论，主要包括国际上相继出现的老龄化相关理念和老年长期护理相关理论，后者具体包括生物学视角的相关理论和社会经济视角的相关理论。
伴随世界范围内老龄化的发展，各国学者对老龄化的原因、特点、发展及应对策略展开了广泛的讨论，对老龄化的应然模式和未来愿景进行了刻画，并总结归纳为老龄化理念，受到国际社会的日益关注和广泛认可。概括来说，它主要包括成功老龄化、积极老龄化、产出性老龄化、健康老龄化四种。这四种理念有相通之处，也存在一定差异。
成功老龄化的概念于20世纪60年代被提出，1987年由美国学者罗和卡恩将其系统化，并在学术界引起广泛关注。该理论强调，老年人的发展意识对于解决老龄化问题具有重要作用，要促进老年人参与社会活动，完善老年人的再就业、延迟退休、社会融合和自我学习的政策机制，发挥老年人的积极作用。该理论强调，应对老龄化要从老年人自身和社会两方面着手，老年人应是生物—心理—社会概念上的健康老年人。它强调发挥老年人的价值，维护老年人生理、心理上的健康状态，提高其社会适应能力，在社会参与中推动其个人价值和社会价值的实现
。
积极老龄化理念起源于20世纪后期，是对成功老龄化理念的一种延伸，它包括健康、参与和保障三大政策支柱。“健康”是指在身体和心理上的良好状态，是进行社会融合、积极参与社会活动的前提；“参与”是老年人发挥价值、提升自身生活质量的重要途径，要确保其参与社会活动、融入主流社会；“保障”强调老龄化过程中国家和社会的责任，要完善相关的社会保障、救助、福利政策，进行适老化改造，确保老年人拥有畅通的社会参与机制，生活质量得到提升。积极老龄化理念以“独立、参与、尊严、照料和自我实现”的原则为基本支撑，逐渐演化为各国应对人口老龄化问题和提升老年人幸福感、获得感的重要价值支撑
。
产出性老龄化，顾名思义，强调老龄化的生产性功能，又被学术界称为生产性老龄化，其主要提出者是美国学者巴特勒。该理念的提出时间大概是20世纪80年代。与成功老龄化理念和积极老龄化理念不同的是，它更为强调老年人的社会责任。该理论以促进社会经济文化的发展为立足点，认为老年人应该主动参与社会活动，从事劳动生产，参与社会竞争，承担家庭照顾角色，并树立终身学习、继续学习的观念，最终通过激发老年人的内在潜能，缓解人口老龄化的压力
。要确保产出性老龄化社会的实现，就要从环境、情境、个人、社会政策和成果五个要素出发，打造老年人社会价值实现的良好平台，这也是产出性老龄化的概念性框架的五个核心部分。
健康老龄化在1987年世界卫生大会上得到了重视，随后不断发展。它强调应帮助老年人在身体上保持健康，在心理上持续乐观，在社会功能上得到满足，从而达到一种完美状态，并从个体、群体和社会三个层面阐释了其所描绘的美好愿景。健康老龄化从其政策架构来讲涉及五种能力，分别是满足基本需求，学习、成长和进行决策，活动，建立和保持各种关系，做出贡献，如图1-2所示。对于失能失智老年人而言，护理服务是其基本需求中不可缺少的部分，在维持其活动能力、建立和保持各种关系方面发挥着重要作用，因此，长护保险的建立是对健康老龄化号召的一种积极回应。
图1-2 健康老龄化政策架构图
（1）机体损耗与老化理论。
机体损耗是一种自然状况，是人生命中不可避免的趋势。人体机能总存在寿命上限，这是一个不可逆的自然过程，主要与基因、遗传、免疫能力、环境、物理或化学刺激等因素有关。伴随着机体损耗，个体会面临可行能力的逐渐丧失和老化现象的出现。老年人处于个人生命周期的晚期，机体损耗达到一生中的最高程度，可行能力受到严重制约，某些机体功能会严重削弱，甚至丧失，因而老年人也是社会中失能风险最高的群体。同时伴随人口老龄化趋势的加剧，失能、失智、残疾等老年群体的规模急剧扩大，其个人和家庭面临沉重的养老负担，照护服务需求向社会溢出，需要快速建立和健全长护保障体系，以缓解社会日益上升的照护压力。
（2）失能过程理论。
关于失能的定义经历了从医学模式到社会模式的发展，从单一的活动能力障碍逐步扩大到损伤、活动限制、参与限制等诸多范畴
。由此可见，失能不仅是健康问题，还涉及复杂的生理学和社会学现象，反映了人体特征与社会环境之间的相互作用与时间演变逻辑。“失能是一个过程”已成为国际失能研究领域的共识
。学术界的研究发现，从病理性的身体异常到失能状态的发展路径包括四个方面，即病理（失能因子）、残损（潜在失能）、功能受限（准失能）和失能
。具体而言，失能的发展历程是指疾病因素的存在对身体功能产生结构性的影响，使身体机能不能正常发挥，造成潜在失能；而随着年龄增长，失能因素不断累积，残损状态演化成功能受限，开始对日常生活产生一定影响，进入准失能状态；随着情况的不断恶化，个体在生活的任何领域开展活动都显得十分困难，日常生活难以自理，最终陷入失能状态。
受各种因素交叠影响，失能过程是一个多因素混杂影响的综合过程。具体而言，这一过程包括的因素覆盖范围广泛，包括来自个人、社会和其他方面的各类因素。个人因素主要指个体的生活行为方式、精神属性、活动适应等因素；社会因素包括医疗保健、照护服务、外部支持等因素；其他因素涵盖人口、环境、生物等各类环境因素。失能过程理论揭示了失能的生物学和社会学双重属性，阐明了失能的内在机理，强调了从失能过程出发应对社会性失能问题的重要性。
为老年人群提供有效服务，会对老年人功能的维持与加强产生积极影响。具体来讲，这意味着促进能力强而稳定的老年人维持功能、降低能力衰退老年人的失能程度、恢复严重失能群体的日常生活能力，最终确保老年人有尊严地安享晚年生活。这一作用机理强调了长期照护服务对老年人维持功能、延缓与预防失能以及促进功能恢复的重要作用，也突出了长期照护中慢性病管理服务的必要性
。
（1）马斯洛需求层次理论。
马斯洛需求层次理论是马斯洛于1943年提出的，他将人类的需求分为生理需求、安全需求、爱和归属感、尊重和自我实现五类。其中，生理需求是人类最基本的需求。马斯洛认为这五类需求由低到高逐级提升，只有低层次的需求得到满足后，人们才会追求更高层次的需求。
马斯洛需求层次理论对解释老年群体的需求层次同样具有重要价值。虽然老年群体在生理和心理状况上存在一定的特殊性，但其需求也大致分为这五类，并按需求层次逐级提升。长期照护服务包括基本生活照护服务、医疗护理服务、精神慰藉服务等内容，能切实解决失能老年人最迫切的需求，是满足老年人生理需求的重要途径。与此同时，随着社会的进步与发展，老年人的需求会向更高层次发展，这就要求长期护理服务不断朝着多样化、个性化方向迈进。
（2）弱势群体理论。
所谓弱势群体，是指在自然、经济、社会和文化等诸方面处于弱势的社会群体，他们获取社会资源的能力不足，无法很好地适应社会现实，也难以仅通过自身力量化解各类社会压力，最终处于不利的社会地位
。这个群体由于在获取资源方面存在劣势，因此往往会产生相对剥夺感，并由此引发不满、愤懑等负面情绪，可能进一步发展为社会排斥和社会融合困难，影响心理健康水平。
从弱势群体的特征来看，老年人具有典型的弱势群体特征，通常被认为是典型的弱势群体，尤其是对于失能、失智、残疾老年人而言，这种相对剥夺感只会更加强烈。因此，为促进该群体的社会融合，消除其相对剥夺感，提升心理健康水平，需要额外的政策支持与社会关照，帮助老年人排解压抑的情绪。
（3）福利多元主义理论。
福利多元主义亦称混合福利经济，是指福利的规则、筹资和提供由公共部门、营利组织、非营利组织、家庭和社区共同负责、共同完成，而不局限于单一的政府部门。政府角色转变为福利服务的规范者、福利服务的购买者、物品管理的仲裁者，以及促进其他部门从事服务供给的支持者，其中，两个最主要的方面是参与和分权
。该理论是一种对国家中心主义和福利国家模式的批判。英国福利经济学家罗斯最早对福利多元主义进行了界定，并提出社会福利来源于由家庭、市场和国家组成的“福利三角”
。福利多元主义理论强调社会福利的供给需要多元主体共同发挥作用，而不能单纯依靠国家、市场、社会和家庭中的某一方，需要立足于多方合作，真正保障公民权利的实现。
福利多元主义理论对社会福利的供给主体问题进行了回应。在养老领域，长期护理服务的供给同样需要秉承福利多元主义的理念，明确各主体的责任定位，并充分利用家庭、市场、社会组织、政府多元主体的优势。