第一节
研究背景与问题提出

一、研究背景

（一）大城市人口老龄化呈加速发展趋势

我国人口老龄化程度不断加深，并带来一系列社会性挑战。由于我国人口出生率持续降低和老年人口预期寿命不断延长，我国老年人口在总人口中的比重持续提升，且这种现象还呈现出加速发展的态势，导致老龄化程度不断加深。根据我国第七次全国人口普查的数据，截至2020年，我国大陆地区60岁及以上的老年人口总量达到2.64亿人，占总人口的比例达18.7%，相比2010年提升了5.4个百分点。我国自2000年开始步入老龄化社会，20年间我国60岁及以上的老年人口比例增长了8.4个百分点 。截至2023年末，我国60岁及以上人口规模达2.97亿人，占总人口的比例为21.1%，其中，65岁及以上人口规模为2.17亿人，占总人口的比例为15.4% 。

综合来看，我国老龄化具有规模大、速度快、未富先老的特征，而且，老龄化呈现出显著的不均衡性，在大城市和部分人口外移的农村地区，相应的老龄化趋势更为明显，其中，大城市人口老龄化速度及程度更是远高于全国平均水平。以北京市为例，根据《北京市老龄事业发展报告（2022）》的数据，截至2022年底，北京市常住总人口2184.3万人，比2021年底减少4.3万人，其中：60岁及以上常住人口465.1万人，占常住总人口的21.3%；比2021年增加23.5万人，增幅5.3%，是近五年增量最多、增长幅度最大的一年，高于同期常住总人口增幅5.5个百分点。65岁及以上常住人口330.1万人，占常住总人口的15.1%；比2021年增加18.5万人，增幅5.9% 。

具体而言，大城市户籍人口老龄化率远高于常住人口，且老龄人口呈现出明显的分布不均衡的特点，即中心城区老龄人口密度较大。以上海市为例，截至2021年，上海市常住居民中60岁及以上老年人口占比高达23.4%，高于全国平均水平4.7个百分点。从户籍人口来看，2000年，上海市60岁及以上户籍老年人口占比已达20%，处于重度老龄化阶段。2015年，上海市户籍老年人口占比首次突破30% 。截至2022年底，上海市户籍人口中，60岁及以上老年人口占比为36.8%，65岁及以上老年人口占比为28.2% 。再看北京市，截至2022年底，北京市全市16个区中，60岁及以上户籍人口排在前三位的是朝阳区、海淀区和西城区，分别为69.8万人、60.5万人和47.3万人；60岁及以上户籍人口占区户籍总人口比例排在前三位的是丰台区、石景山区和东城区，分别为35.4%、34.6%和33.3% 。北京市2018—2022年常住老年人口情况如图1-1所示。

与此同时，由于人口生育并不是线性增长，生育队列具有波动性，进入老年阶段的人口是波动而非匀速的，在20世纪60年代“婴儿潮”时期出生的人口，将在近年梯次进入老年阶段，老年人口近期将呈现出增速快、规模大、波动增长的特点，这将在短期内快速提升我国老龄化程度。因此，不难预期，我国老龄化进程将加速，老龄化所带来的挑战也将快速波及各个领域，从而影响我国经济社会发展的整体格局。较高的老龄化程度和庞大的老年人口规模，促使与老年人相关的问题日益得到政府和社会的关注，尤其是以老年失能照护为核心的老龄化刚性需求，成为我国需要严肃考虑和谨慎应对的政策议题，养老服务及失能照护等相关政策体系建设与资源准备刻不容缓。

（二）大城市老年失能照护风险加速累积

与老龄化程度相对应，大城市老年人口失能照护问题相比中小城市、农村地区也更为严重，大城市家庭失能化、少子化、空巢化等人口特征更为突出。以北京市为例，数据显示，截至2022年底，80岁及以上户籍人口69.9万人，占户籍总人口的4.9%，占户籍老年人口的16.9%，比2021年增加5.6万人，增幅8.7%，近十年增量最大。与之相伴，2015年起，北京市开始对全市老年人进行筛查，开展老年人能力评估，经评估确定为失能的老年人达16.7万人，占全部老年人的比重已经达到4.5%，失能化程度总体较高 。其中，石景山区作为北京市社会性长护保险试点，“截至2018年底，全区60岁以上老人约有12万人，失能人员预计3500人” 。

首先，大城市人均预期寿命更长，高龄化现象导致老年人失能失智风险提升。我国大城市发展存在明显的“虹吸效应”，大城市经济社会发展水平远高于其他地区，因而大城市老人的生活环境、物质条件较好和医疗水平较高，使得大城市老人预期寿命增加，老龄化、高龄化现象突出。以北京市、上海市两个城市为例，截至2020年，两市人均预期寿命分别达到82.2岁和83.6岁，分别超过全国平均水平（77.3岁）4.9岁和6.3岁，达到发达国家水平。人均预期寿命的增加，不仅改变了老年人口的规模、结构，而且将在一定程度上影响老年人群的健康，特别是患病和失能状况，健康状况恶化和失能照护问题将更加凸显。

其次，大城市老年人口慢性病风险凸显新特征。随着我国经济社会高速发展，我国人口的健康模式也正在发生相应变化。特别是，我国当前处于流行病学健康转变的第三阶段，整个人口的疾病谱已经发生根本改变，从长远趋势来看，传统的传染性疾病已经不是威胁人口健康和导致人口死亡的主要因素，而慢性病则成为主要的患病类型，成为威胁人群健康的主要因素，特别是以心脑血管疾病为代表的慢性病，当前在整个人群（特别是老年人群）中患病比例不断上升 。根据我国疾病谱和死亡谱的变化情况，居民慢性病的患病率不断增加，而这类疾病集中发病于老年阶段，因此，老年人口健康总体水平不容乐观，与老龄化和疾病伴生的照护需求必然快速攀升。

最后，与老龄化伴生的失能照护问题日益凸显，失能照护规模日益膨胀。研究显示，我国重度和极重度失能老年人的规模将不断扩大，预计将从2020年的716.8万人增长到2031年的1045.8万人，失能人群规模快速膨胀必然带来失能照护需求的快速增大；同时，失能人口占比也将波浪式上升，呈现出缓慢下降再缓慢提升继而快速提升的趋势，巨大的失能规模和先缓后急的失能速度，将给我国应对失能照护风险带来极大挑战 。

总的来看，失能照护问题将是我国当前和今后一段时间应对人口老龄化问题的核心议题，庞大的人口规模和较高的失能风险，凸显了这一问题的严重性和迫切性，对我国公共政策建设也提出了巨大的挑战。

（三）大城市老年失能照护供需失衡问题突出

从需求侧来看，大城市老年人及其家庭收入更高，相应地，对服务品质的要求也会更高，因而对失能照护服务的品质及专业化水平要求更高。有学者基于2018年的CLASS数据研究发现，城市老年人中愿意购买养老服务者占比为23.44%，远高于同期农村老年人（8.02%） 。这表明大城市老年人对市场化养老服务有较高需求，大城市中失能老年人照护服务购买能力更强，各类涉老产品及失能照护服务在大城市中有更为广阔的市场空间。从失能老人个体特征来看，几乎所有失能半失能老人都患有一种以上慢性病，普遍存在智力、听力、视力或肢体等身体层面的障碍，生活难以自理，照护服务需求具有多面性和综合性的特征。

概括而言，大城市老年人对失能照护服务的需求主要包括四个方面：一是生活照料，包括家务助理、代购和陪同等；二是身体照护，包括上下楼梯、助浴和室内活动；三是护理服务，包括吸氧、口腔护理等；四是其他照护需求，包括紧急救护、康复治疗、精神慰藉等 。其中，失能照护服务与一般养老服务最主要的区别在于其对医疗服务和康复训练有较大需求，失能照护服务以日常生活照护为主，但也包括与医疗有关的非治愈性照护服务。有学者基于对长沙市失能老年人需求的调研分析发现，城市89.1%的失能老年人都对专业化的康复训练有强烈需求。笔者团队的调查也发现，与医疗或用药有关的失能照护服务是当前服务供给方面的关键难题，医养结合不足、与医疗有关的照护不足是我国城乡照护服务发展的重要短板，也是未来应大力改革发展的重点方向。

从供给侧来看，现阶段大城市养老照护服务体系的建设和发展还很不完善，特别是专业性护理服务发展不足，在一些地方，失能照护服务只是作为副产品融于一般性养老照护服务体系之中，专业护理服务能力和护理服务机构发展都不充分。机构养老仅局限于提供常规的生活照料服务，传统的居家社区养老又由于缺乏提供专业医疗康复训练及相关护理服务的能力，难以向失能失智老年人提供及时、专业的照护服务，这不利于维持失能老年人的必要功能，无法供给有质量的照护服务，甚至可能使失能老年人的病情恶化 。一方面，大城市中的老年照护服务仍然存在可及性低的问题。以北京市为例，若老年人具备自理能力，则大概可以以每月5000元的费用排队入住一个普通的公办养老院，但对于失能失智老年人，相关费用则可能上涨至每月1万元或更高。按照此标准，对照北京市老年人养老金实际水平，北京市老年人中有70%月收入在5000元以下，他们将不具备进入养老机构的可能 。显而易见，能够承受高水平失能照护服务或医养结合服务经济负担的老年人家庭数量较少，大多数老年人的支付能力有限，无法获得相应的专业照护服务。另一方面，相当多的大城市中，居家社区养老服务实际发展情况不佳，甚至社区内不少设施、服务发育发展不足，专业人才较为匮乏，不少地方根本无法在社区内提供相对专业的照护服务，这直接削弱了大城市居家社区失能照护服务体系的实际作用。大城市老年人分布也具有不均衡性，在老旧城区老年人较为集中。由于城市设计滞后、公共设施陈旧，不少老城区、中心城区相应的养老服务提供能力不足，家庭居住环境和社区建设的适老化水平不足，老年人独立生活、出行、社交往往受到不同客观条件和环境的限制，相应生活质量受到较大影响。同时，不少社区可以提供的养老服务偏重文体娱乐功能，对于失能老人的日常助餐、助浴、助看、助听、助行、慢性病管理及康复训练等需求回应不足，服务供给和需求存在结构性失衡。造成这一问题的原因，既包括地方政府服务购买的精准性仍有待提升，也包括区域涉老服务组织实际服务供给生产能力不足。

（四）长护保险试点为大城市失能照护筹资带来新契机

在大城市日益严峻的老龄化、高龄化形势下，失能人口规模不断攀升，长期照护需求不断膨胀，加之传统“养儿防老”的家庭养老模式日渐式微，难以充分应对日益膨胀的失能照护需求，我国长期照护服务需求日益溢出家庭，进而部分地成为社会性问题，亟待国家出台社会性应对方案。虽然从我国的传统文化来看，家庭是养老服务的首要供给主体和服务单元，但是当家庭无法提供相应的养老、照护服务时，服务需求必然从家庭溢出并在社会释放，进而成为一种社会性风险。在这种情况下，国家和社会主动参与并应对这一社会风险就成为必然。长护保险就是应对社会性失能照护风险的重要政策工具，从德国、日本、韩国等国家的经验来看，长护保险这一制度工具在应对社会性失能照护风险方面一定程度上发挥了积极作用。需要强调，在应对社会性失能照护风险方面，长护保险制度具有不可替代的优势，其具有一定的适度普惠性和社会强制性，比基于选择性福利理念建立的照护救助制度能够更好地适应大范围分散的失能照护需求。因此，优先选择长护保险制度作为应对社会性失能照护风险的举措是很多大城市的实际做法。

正是在这样的背景下，党中央、国务院逐步启动长护保险制度的试点探索。2006年出台的《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》，首次提出探索建立长期护理保险等社会化服务制度。2016年，人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，正式开始长护保险制度的试点工作，并选择上海、宁波、青岛等15个城市作为第一批试点城市。值得注意的是，北京市早在2015年就将建立长护保险制度纳入北京市的“十三五”规划，并正式开始长护保险制度的探索，在后来的实践中，既总结出了一些行之有效的制度设计，也集中暴露出了一系列具有代表性的问题。

二、问题提出

综上所述，大城市应对老年失能照护风险的治理实践对于我国应对人口老龄化、高龄化具有重要的战略意义和示范意义，是积极应对人口老龄化战略的必然内容，应当引起学术界和政策创新部门的高度重视。

有鉴于此，本研究将在充分梳理国内外相关理论和大城市失能照护服务制度实践的基础上，以北京市为典型案例，对大城市老年失能照护需求进行评估和预测，从而精准预测需求侧的趋势；同时，深入分析大城市养老照护服务供给体系现状，在全面剖析供给侧的基础上，研判养老照护服务供需失衡的症结所在；并以长护保险制度为核心，深入分析筹资侧试点发展状况；最后，在综合分析的基础上，从服务供给侧、筹资侧两方面提出应对我国大城市老年失能照护风险的系统治理建议。

具体来说，本研究将重点关注五个方面的主要内容：第一，我国大城市老年失能照护服务体系的发展现状、存在的问题和面临的挑战，以及蕴含的治理机遇；第二，聚焦需求侧，将北京市作为典型案例，评估和预测老年失能照护服务需求，并将其作为分析的起点和基础；第三，聚焦供给侧，结合北京市市级数据，分析养老照护供给侧的发展状况、现存的问题和潜在的挑战；第四，聚焦筹资侧，以北京市长护保险试点为对象，分析大城市以长护保险为核心的筹资侧的发展现状、现存的问题与潜在的挑战；第五，基于分析结果，设计大城市应对老年失能照护风险的一揽子治理方案。 rfuI+mM3IbtwrP7D3RCM9noG4naCwsmV0aRMZfRhc1BigUF9nnax4YrsZv4JmypJ