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前言

一、关于大城市老年失能照护的几点认识

如果从整个现代化发展的历史进程视角审视我国老年失能照护治理议题,就能够理解城市化、老龄化等重要经济、社会变迁正在剧烈地塑造当代和未来的中国;如果从治理体系和治理能力现代化建设视角思考,就可以理解为什么老年失能照护是当代中国所面临的关键治理议题之一。理解本研究选题的出发点和主要观点,就离不开对几个基本问题的认识和讨论。

第一,城市化、老龄化是当代中国最为显著的经济、社会变化趋势。

改革开放以来,我国创造了世界上规模最大、速度最快的城市化奇迹,城市化成为我国经济领域最重要的变动趋势之一。1978年至2023年,我国城镇常住人口由1.72亿人增长至9.33亿人,常住人口的城镇化率由17.92%提高至66.16% 。快速城市化推动我国经济活动的范围和方式发生剧烈变化,并与其他领域的现代化同步交织、互融,成为我国创造举世瞩目经济奇迹的重要引擎。特别是,在城市化快速发展过程中,涌现出了北京、深圳等大城市,它们成为经济发展的区域中心,不仅在经济领域影响区域乃至全国,而且在城市管理、文化形态等方面也发挥了重要引领作用。

与此同时,我国人口老龄化程度不断加深,总体上是全世界老龄化规模最大、速度最快的国家之一。截至2020年,我国大陆地区60岁及以上人口达到2.64亿人,占全国总人口的18.7% ,2021年,我国65岁及以上人口20056万人,占全国总人口的14.2%,我国正快速进入中度老龄化社会。截至2023年末,我国60岁及以上人口规模2.97亿人,占总人口比例为21.1%,其中,65岁及以上人口规模为2.17亿人,占总人口比例为15.4% 。预计到2050年,我国60岁及以上老年人口将增至4.8亿人,老龄化率将达到36.0%,而且,该比例此后将居高不下,整个21世纪下半叶会一直处于这种水平。我国快速老龄化的主要原因在于人口预期寿命提高和出生率下降的剧烈交叠。截至2021年,我国居民人均预期寿命达到78.2岁 。2022年,上海市户籍人口平均预期寿命达到83.18岁,其中男性80.84岁,女性85.66岁 。从出生率来看,我国总和生育率长期低于人口更替水平,2020年更是跌至1.3。上述因素交织互动,决定了人口老龄化将成为我国的重大社会挑战和关键治理议题。

城市化与老龄化同步快进、交融互动,是我国经济社会发展的重要特征之一。城市化催生的地区性人口膨胀、流动性增强和土地资源紧张等问题,既加剧了应对人口老龄化的难度,也为应对人口老龄化提供了条件支持。事实上,我国不少大城市老龄化程度正在快速逼近甚至已经超过发达国家的大城市,且呈现出“未富先老”“未备先老”等特征。截至2018年,美国纽约市65岁及以上老年人口占全市人口比重为16.0%,人均地区生产总值为7.35万美元 。同年,上海市65岁及以上老年人口占户籍人口比重达到23.0%,而人均地区生产总值仅为2万美元

第二,老龄化的根本难题在于失能(失智)带来的服务与财务挑战。

失能是一个连续过程,是各种脆弱因素不断累积的重要结果 。研究发现,“从病理性的身体异常到失能状态的发展路径包括四个方面,即病理(失能因子)、残损(潜在失能)、功能受限(准失能)和失能” 。失能过程,具体指疾病因素的存在对身体功能产生结构性、持续性影响,使身体机能不能正常运转,造成潜在失能风险;随着年龄增长和失能因素不断累积,残损状态演化为功能受限,开始对日常生活产生一定影响,逐渐陷入准失能和失能状态。失能是一个多因素相互作用的综合过程,影响因素既包括老人生活行为方式、精神状况及活动适应等个体因素,也包括医疗保健、照护服务和外部支持等社会因素,还包括广泛存在于社会生态系统之中的其他风险因素。失能过程理论揭示了失能的生物学和社会学双重属性,阐明了失能的内在机理,也启发政策制定者更加重视失能预防和保护,降低失能失智风险,最大限度保障个体健康、维持身体功能,降低政府、社会及老年人家庭的失能照护成本。

老年人失能照护服务体系建设是应对人口老龄化的关键,也是难点 。人口老龄化本质上并不直接产生问题,但与老龄化伴生的高龄化、慢病化、失能失智等,则是人口老龄化衍生出的最大风险集群,对个人、家庭、社会和国家都将带来巨大冲击

第三,失能照护保障体系建设是应对社会性失能风险的关键内容。

1986年,德国社会学家贝克提出“风险社会”概念,认为风险社会是全球化、现代化发展到一定阶段的产物。毋庸置疑,老龄化及其伴生的失能照护风险,已经成为人类社会的重要社会性风险。失能(失智)不仅会导致老年人部分或完全丧失生活自理能力,给其个人及家庭带来沉重的经济负担,甚至还会导致灾难性的照护或医疗支出,导致家庭和个体生存困境。

建立综合性失能照护保障体系,是应对社会性失能风险的关键举措,其重要目标是降低、延缓、分散社会性失能风险的冲击。从保障内容来看,失能照护保障体系应包括基本生活照料、居住保障、健康保障、照护服务、精神慰藉等内容;从保障周期来看,失能照护保障应着眼于整个失能过程,不仅关注失能之后的照护,还应关注失能预防、延缓等“前期”阶段;从服务质量来看,应注重“医”“养”“护”领域资源的整合,提供整合式照护,关注高质量的专业照护服务供给。

完整、有效的失能照护保障体系,要求统筹需求、供给和筹资“三侧”协同发展。其中,失能照护的“需求侧”,是要瞄准失能照护服务需求,特别是应在科学评估、预测失能照护需求的基础上审视制度体系设计,促进服务体系建设和筹资体系建设有的放矢。失能照护的“供给侧”,是包含失能照护服务的养老服务体系。如何实现失能照护需求和供给均衡、匹配,是失能照护治理的关键议题。失能照护的“筹资侧”,强调的是以长期护理保险(简称“长护保险”)为核心的综合筹资体系,涵盖保险、救助、福利等多层次筹资制度安排,健全、有效的筹资制度安排能够为失能照护服务供求均衡提供根本性市场基础。一个高效、有韧性的失能照护保障体系,是需求、供给、筹资三方良性互动、动态均衡的必然结果。只有以精准评估、预测照护服务需求为基础,才能真正为供给侧和筹资侧制度科学设计提供条件,也才能真正实现供给侧、筹资侧合理互动。应当强调,在整个失能照护保障体系中,以长护保险为核心的筹资体系是关键,具有释放消费、激励供给、引导产业的关键作用,是整个养老照护服务发展的“牛鼻子”,是失能照护治理系统方案的核心内容之一。

从当前的制度实践来看,大部分长护保险试点还没有找到可以普遍覆盖城乡居民的现实方案。因此,在短期内,应该将照护救助制度体系(特困供养、失能护理补贴等制度)作为应对老年失能照护风险的关键筹资选择,但是,在中长期内,应将社会性长护保险作为筹资制度的关键;在农村,由于收入水平和保险发展状况约束,短期内更要依赖照护救助制度体系,而在城市(特别是大城市),则更有条件选择长护保险筹资工具,应当将长护保险作为优先的制度选择。因此,以长护保险制度为核心的筹资侧,是我国大城市应对老年失能照护保险筹资问题的根本,应当率先在大城市普遍推广建立,这也是本研究将长护保险作为核心研究内容之一的根本原因。

第四,大城市应率先为我国提供老年失能照护风险的综合治理方案。

相较中小城市,大城市的老龄化、高龄化、失能失智风险显然更为严峻,很多大城市早已进入深度老龄化阶段,失能照护风险已经成为社会性风险,甚至蕴含城市发展的系统性危机,迫切需要予以回应、治理 。可以说,大城市老年失能照护风险最为严峻、挑战最为严重,大城市在应对老年失能照护风险方面不可回避、避无可避(当然,少数农村地区的实际老龄化和失能风险可能更为严重)。而且,传统的非正式治理工具(如基于熟人社会的互助)在大城市缺乏广泛推行的条件,一定程度上凸显了大城市老年失能照护风险的必然性和严峻性。但同时,经济发展和城市化也为大城市应对失能照护风险提供了相对较好的经济条件和治理基础。大城市具有更多、更好的经济资源、制度资源、人力资源等,具备更好地应对老年失能照护风险的条件和能力。从现实来看,老年失能照护风险的成功治理经验,理应首先产生于大城市的治理实践之中,特别是基于经济社会发展的现代规范治理经验,更应该由大城市率先贡献。大城市在我国整体发展与治理中具有特殊引领地位,完善大城市失能照护治理,必将影响中小城市乃至农村地区的治理探索。大城市在政策制定、实践探索方面会表现得更加“显眼”,更容易被观察、识别、分析甚至批评,其成功的治理经验、失败的治理实践、潜在的治理风险等,都更容易被观测到,这些将为后发的学习者提供更为明显的“后发优势”。此外,后发的学习者都应对“榜样”经验进行判断、选择、消化、吸收、创新,不能生搬硬套大城市的治理经验,应该在经济社会发展的长时段中,把握一般性治理精髓并据以判断、选择、借鉴、吸收大城市的治理经验。

因此,率先在大城市探索应对老年失能照护风险的一揽子治理方案,既是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要战略部署,也是我国进行失能照护政策试验、制度定型和经验扩散的必然要求。大城市在我国整体发展与治理中具有特殊引领地位,完善大城市失能照护治理,特别是形成完善的治理体系和治理能力内容组合,必将影响中小城市乃至农村地区的治理探索。

二、本研究主体内容概述

中国各地普遍面临由老龄化、高龄化所导致的社会性失能风险,有效应对老年失能照护风险是中央和地方重要的公共政策建设方向。探索和完善大城市老年失能照护体系,特别是推进对应的治理体系和治理能力建设,是当前我国积极应对人口老龄化的重要战略内容。在这一历史进程中,将实验主义治理和顶层设计主义治理相结合,促进被实践成功检验的治理体系在推广中进一步发展和完善,必将为我国有效应对社会性的老年失能照护风险提供基础性支撑。因此,大城市老年失能照护挑战与治理的相关研究成为必要,相关研究选题应当得到学术界和政策创新部门的高度关注。

按照国际通行的老龄化标准,北京市是全国范围内最先步入老龄社会的大城市之一,老年失能照护风险严峻、需求迫切,妥善应对老年失能照护挑战是紧迫的社会民生议题。同时,北京市作为我国的首都,在大城市发展方面具有特殊的引领性地位,其在应对老年失能照护风险方面的治理实践,将为我国大城市积极应对老年失能照护风险提供宝贵的经验,也将在未来一定时间段内,为中小城市和农村地区提供治理经验乃至范式。随着中小城市和农村地区快速发展,北京等大城市在应对老年失能照护风险方面的治理经验会有更强的政策扩散适应性,特别是经济因素之外的一般性治理经验,会有较强的现实应用性。需要强调,北京是我国的首都,这样的城市在政策制定、实践探索方面会表现得更加“显眼”,更容易被观察、识别、分析甚至批评,其成功的治理经验、失败的治理实践、潜在的治理风险等,都更容易被观测到,这些将为后发的学习者提供更为明显的“后发优势”。因此,将北京应对老年失能照护风险的治理实践,作为大城市的治理样板来分析、观察、批评,为其他大城市、中小城市甚至农村地区提供可供“解剖的麻雀”,具有更为明显的必要性、可行性和可信性。当然,必须强调,任何成功的政策学习和经验扩散,本质上都应经历“选择性”“本土化”的调适过程;在任何城市的成功治理经验推广扩散的过程中,学习者都应当对其进行判断、选择、消化、吸收、创新。应对老年失能照护风险的治理实践也不例外,不能生搬硬套地使用样板城市(如北京)的治理经验,而应该在经济社会发展的长时段中,在选择瞄准一般性治理精髓的视角下,判断、选择、借鉴、吸收这些城市的治理经验。

上述内容正是理解本研究选题选择的重要切入口。本研究将在充分梳理国内外相关理论和大城市失能照护服务制度实践的基础上,以北京市为典型案例,对大城市老年失能照护需求进行评估和预测,从而精准地预测“需求侧”的趋势;同时,深入分析大城市养老照护服务供给体系现状,在全面剖析“供给侧”的基础上,研判养老照护服务供需失衡的症结所在;并以长护保险制度为核心,深入分析“筹资侧”试点发展状况;最后,在综合分析的基础上,从服务供给侧、筹资侧两方面提出应对我国大城市老年失能照护风险的系统治理建议。根据研究目标,本研究共分为六章,分别是“绪论”“大城市老年失能照护面临的挑战与机遇分析”“需求侧:北京市失能人口与照护服务需求分析”“供给侧:北京市养老照护服务体系探析”“筹资侧:北京市长护保险试点制度评析与改进”“大城市老年失能照护治理分析与展望”。上述内容涵盖了需求侧、供给侧和筹资侧三个方面,按照老年失能照护体系所涉各方的逻辑梯次展开研究内容

第一章为“绪论”。本章将主要介绍一系列基本问题,具体包括介绍研究背景、提出研究问题,特别是介绍我国大城市老龄化与失能照护问题的背景,进而明确研究目标、阐述研究意义,交代本研究的目标定位以及可能的价值贡献,还将在介绍本研究主要内容框架的基础上,阐述研究过程中将使用到的主要研究方法,以及将利用哪些方法、工具开展相应研究。本章还将重点介绍长期照护相关的基本概念和理论基础,将基于国际老龄化理念和失能过程理论、弱势群体理论等老年护理相关理论,总结本研究的理论指引起点。本章还将重点开展文献述评分析,总结国内外关于长期照护服务的需求侧、供给侧和筹资侧的研究,包括长期照护费用测算、照护服务需求形式与服务项目、照护服务需求支付能力以及北京市长护保险发展等内容,通过既有研究进行客观评价,进一步明确本研究的定位、方向和价值。

第二章为“大城市老年失能照护面临的挑战与机遇分析”。本章将基于已有研究和各地方政府公开信息,对大城市老年失能照护的供需现状及其矛盾、失能照护治理机遇和制度建设重点进行系统阐述。本研究认为,我国大城市老龄化形势极为严峻,老龄人口密度大、预期寿命长和家庭日趋小型化等因素使得大城市失能照护治理难度加大。由于医养结合服务发展总体滞后,机构养老结构性供需失衡较为突出,在一些大城市出现了郊县养老机构入住率低等问题;居家社区养老服务的设施设备建设仍然普遍不足,从业人员的数量、专业化水平较为有限,导致居家社区养老的照护服务需求无法得到充分满足。总体上,现阶段大城市老年失能照护服务供给远远不能满足失能老人照护需求。当然,共同富裕、积极老龄化等国家政策的实施,以及大城市社会治理现代化程度高、财政投入能力强、养老服务市场发育较好、老年人经济条件得到改善等因素,都为大城市率先进行一揽子失能照护治理试验、制度探索和体系建设奠定了良好基础。

第三章为“需求侧:北京市失能人口与照护服务需求分析”。本章核心目标是对北京市长期失能照护需求进行规模和结构方面的预测。需要强调,虽然本研究关注老年失能照护需求,但是考虑到非老年人也可能有失能照护需求(如残疾人),而且长护保险筹资制度也将覆盖老年人之外的其他人群,因此,本研究在进行需求侧分析(照护需求预测)时,分析人群为地方常住人口,而不仅仅是老年人口。这样的测算设计更加符合政策实践,也有利于提升预测和分析的客观性、科学性。本研究在介绍研究所需数据、参数设定等信息的基础上,结合北京市人口迁移的特征,对北京市常住失能人口的规模和结构进行预测,特别是确定常住重度失能人口的规模、结构和变动趋势;在失能照护机构选择比例、失能照护人员工资成本等参数设定的基础上,宏观评估北京市居家社区照护和机构照护的费用规模及其变动趋势;结合经济发展,评估失能照护成本对地区生产总值形成的压力;并在全人群自筹、年度收支平衡假设下,评估预测北京市居民长护保险人均筹资的变动趋势。研究发现,北京市长期照护服务需求巨大,预测显示,到2050年,北京市重度失能人口将超过50万人,其中,老年重度失能人口将超过44万人,居家社区照护和机构照护的年度总费用将接近1000亿元,整个社会照护负担较为沉重;同时,北京市长期照护筹资压力较大,2020—2050年北京市长期照护总费用占地区生产总值比重为0.7%左右,最高时达到0.72%左右;若以全人群作为筹资对象考虑,则人均筹资率在2046年左右将达到1%以上,同时,这一数字仍会不断上升。

第四章为“供给侧:北京市养老照护服务体系探析”。现阶段,北京市已经基本形成了框架较为完整的养老照护服务体系,并进行了宝贵的实践探索,但同时,北京市养老照护服务体系也仍然存在诸多问题。本章的核心目标是基于对北京市养老服务发展历程的梳理,尝试归纳并勾勒北京市养老照护服务体系的基本框架,并结合数据分析对其进行整体分析。具体来看,北京市现已形成以养老服务指导中心、养老照料中心和养老服务驿站为主体的养老服务供给网络,构建起了覆盖城乡的“三边四级”的养老服务体系。截至2023年底,北京市共有养老机构583家,2023年新建养老家庭照护床位5702张,新增养老助餐点243个,新建农村邻里互助养老服务点232个 ,为满足失能失智、半失能老年人养老照护需求提供了重要基础载体。当然,北京市养老照护服务体系发展也存在若干不足,居家社区照护和机构照护服务都有待进一步完善和改进。

第五章为“筹资侧:北京市长护保险试点制度评析与改进”。在整个失能照护保障体系中,以长护保险为核心的筹资体系是关键,具有释放消费、激励供给、引导产业的关键作用,是整个照护服务体系发展的“牛鼻子”。本章将围绕北京市两个长护保险试点进行多维度的比较分析,并将北京市长护保险试点与其他城市长护保险试点进行多维对比分析,归纳北京市长护保险试点过程中存在的问题、面临的挑战,提出北京市长护保险制度的改进方向和路径。具体而言,本章将分别论述北京市石景山区和海淀区长护保险试点方案的基本情况与试点开展过程;同时,在确定比较框架的基础上,比较北京市内社会性长护保险和商业性长护保险制度,并进一步对比北京市社会性长护保险和其他城市长护保险试点方案,涵盖长护保险制度比较分析和配套制度比较分析。分析发现,北京市长护保险试点实践存在若干不足,包括居民参保积极性不高、待遇覆盖范围较窄、服务队伍建设不足等。最后,在阐释北京市长护保险制度发展方向的基础上,从保险定位、体系层次、制度主体、关键制度四个方面探析北京市长护保险的改进方向。

第六章为“大城市老年失能照护治理分析与展望”。前文以北京市为例,分别从需求侧、供给侧、筹资侧对大城市老年失能照护发展进行了全面阐述,获得了一系列的深入发现,为大城市应对老年失能照护风险提供了具有普遍性的治理经验。本章以大城市老年失能照护需求为导向,紧扣养老照护服务体系(供给侧)和以长护保险为核心的筹资体系(筹资侧),提出了我国大城市推进老年失能照护治理的综合建议,为我国应对社会性的老年失能照护风险提供了可参考的治理方案。

由于数据和资料有限,并且受疫情对试点和调研工作的影响,本研究也存在一些不足。第一,对北京市筹资侧和供给侧的观察不足。由于主要研究时段与新冠疫情持续时期基本重合,一定程度上限制了对北京市各类养老机构、养老设施进行实地观察和问卷调查,这可能会影响对北京市养老照护服务体系的描述和分析深度。同时,北京市长护保险制度仍处于初期试点阶段,尚未完全定型,未来发展和推广过程中也有一定的不确定性,因此很多具体措施实施时间短,成效尚未显现,而疫情又在一定程度上限制了追踪观察的展开,这也一定程度上影响了本研究在实地观察、追踪调查方面的进展。第二,受数据可获得性影响,部分参数设定存在局限。一方面,全国微观调查数据的追踪和公布可能相对滞后,由于尚不能获取更新年份的数据,所以,设定部分参数时,只能使用过去年份数据进行估算;另一方面,由于缺乏北京市的相关数据、参数,北京市在长护人口预测方面的部分参数只能使用全国的参数进行替代。这可能会在一定程度上影响测算的精准性。当然,本研究还是通过文献梳理、参数比对、调查访谈等多种方法,最大限度地保障参数设定的科学性,减少参数设定可能存在的偏差,增强测算的科学性、可信性。

三、致谢与说明

本研究选题的确定不是“突兀”的“灵光乍现”,而是基于长期观察、跟踪的“水到渠成”。作者前期一直关注老年失能照护相关问题,并主持完成了多项关于失能照护、长护保险等内容的科研项目,这些科研成果不断积累、深化,为本研究选题的确定和顺利开展奠定了基础,部分前期研究成果的观点和发现构成了本研究的部分章节。

本研究在开展过程中得到了多方支持和帮助,从而使这一研究成果最终得以付梓。在整个研究过程中,我的几位学生给了强有力的支持,特别是李延宇、阴佳浩、侯云潇、蒋浩琛四位同学;我们在研究过程中还聚焦特定问题、深化研究,合作发表了多篇论文,在此对各位同学的贡献表示感谢。另外,感谢中国人民大学出版社的朱海燕编辑,是朱老师的鼓励让我决定聚焦这一主题,让一个想法最终成为一本专著成果,感谢朱老师为这本著作所付出的努力。此外,本书能够出版,要感谢中国人民大学公共管理学院“双一流”资金的支持。本成果受到中国人民大学北京高校“双一流”建设资金支持。 jxOc+DoSk3Okzwsj1z6jnABKA/NeCa7F0octZBQaxAkYiy4cKDYV7YRszZQWcvwa



第一章
绪论

本研究关注大城市老年失能照护面临的挑战及其应对。之所以选择大城市作为研究的“范围”和“地域”,主要是因为老龄化和城市化并行是当前中国重要的社会发展特征、趋势,虽然地区老龄化趋势和城市化水平并不存在完全的一致性,但总体上,二者呈现高度的正相关关系,而且,老龄化和城市化相互交叠、相互影响、相互塑造,深刻塑造了国家城市化、老龄化的相关治理体系。之所以认为大城市老年失能照护议题值得高度关注,主要是因为以下几点原因:第一,大城市老年失能照护风险最为严峻、挑战巨大,大城市在应对老年失能照护风险方面不可回避、避无可避(当然,少数农村地区的实际老龄化和失能风险可能更为严重),而且传统的非正式治理工具(如基于熟人社会的互助)在大城市缺乏广泛推行的条件,一定程度上凸显了大城市老年失能照护风险的必然性和严峻性。第二,大城市拥有更多、更好的经济资源、制度资源、人力资源等,具备更好地应对老年失能照护风险的条件和能力。从现实来看,应对老年失能照护风险的成功治理经验,理应首先产生于大城市的治理实践之中,特别是基于经济社会发展的现代规范治理经验,更应该由大城市率先贡献。第三,大城市成功应对老年失能照护风险具有重要的引领价值,能为其他中小城市乃至农村提供现实案例示范,特别是北京这种体量超大、影响广泛的大城市,率先在大城市中取得应对老年失能照护风险的成功治理经验,具有特别重要的独特的社会、经济和政治价值。

按照国务院印发的《关于调整城市规模划分标准的通知》,我国的大型城市被分为超大城市、特大城市和大城市三种,其主要划分依据是城区常住人口规模。考虑到我国各种类型的大城市的老龄化进程具有阶段一致性,而且在应对人口老龄化和老年失能风险方面缺乏成熟经验,应对治理基本处于同一阶段。因此,本研究在分析过程当中,并没有区分大城市的具体子类型,而将三类大型城市统一称为大城市,并在具体分析过程中以北京市为核心分析案例。北京是京津冀城市群的核心城市,而且承担了首都的城市定位和功能。北京市老龄化进程迅猛,失能照护风险严峻,基于北京开展的政策实践,探索应对大城市老年失能照护风险的治理经验,具有重要的区域示范价值和政治示范价值。北京市作为我国的首都,在大城市发展当中具有特殊的引领性地位,北京市在应对老年失能照护风险方面的治理实践,将为我国大城市积极应对老年失能照护风险提供宝贵的治理经验,也将在未来一定时间段内,为中小城市和农村地区提供治理经验乃至范式。随着中小城市和农村地区快速发展,北京等大城市在应对老年失能照护风险方面的治理经验会有更强的政策扩散适应性,特别是除经济因素之外的一般性治理经验,会有较强的现实应用性。需要强调,北京是我国的首都,这样的城市在政策制定、实践探索方面会表现得更加“显眼”,更容易被观察、识别、分析甚至批评,其成功的治理经验、失败的治理实践、潜在的治理风险等,都更加容易被观测到,这些将为后发的学习者提供更为明显的“后发优势”。因此,将北京市这一超大城市应对老年失能照护风险的治理实践,作为大城市的治理样板来分析、观察、批评,为其他大城市、中小城市甚至农村地区提供可供“解剖的麻雀”,具有更为明显的必要性、可行性和可信性。

本研究正是基于上述背景,以北京市为大城市的典型代表,基于理论分析和文献梳理,结合北京市失能照护服务需求(需求侧)、养老照护服务体系(供给侧)、长护保险试点发展(筹资侧)的现实状况展开分析,总结大城市在应对老年失能照护风险方面的治理经验,进而探讨我国城市应对老年失能照护的系统治理经验。

作为本研究的第一章,本章旨在对有关基本问题进行说明,为后续章节奠定分析基础。本章共分为五节,第一节主要介绍本研究的背景,并提出研究问题;第二节对研究目标和研究意义进行阐述;第三节对研究的重点内容以及思路方法进行说明;第四节对基本概念、理论进行介绍;第五节梳理既往研究文献,并对其进行评述。 jxOc+DoSk3Okzwsj1z6jnABKA/NeCa7F0octZBQaxAkYiy4cKDYV7YRszZQWcvwa



第一节
研究背景与问题提出

一、研究背景

(一)大城市人口老龄化呈加速发展趋势

我国人口老龄化程度不断加深,并带来一系列社会性挑战。由于我国人口出生率持续降低和老年人口预期寿命不断延长,我国老年人口在总人口中的比重持续提升,且这种现象还呈现出加速发展的态势,导致老龄化程度不断加深。根据我国第七次全国人口普查的数据,截至2020年,我国大陆地区60岁及以上的老年人口总量达到2.64亿人,占总人口的比例达18.7%,相比2010年提升了5.4个百分点。我国自2000年开始步入老龄化社会,20年间我国60岁及以上的老年人口比例增长了8.4个百分点 。截至2023年末,我国60岁及以上人口规模达2.97亿人,占总人口的比例为21.1%,其中,65岁及以上人口规模为2.17亿人,占总人口的比例为15.4%

综合来看,我国老龄化具有规模大、速度快、未富先老的特征,而且,老龄化呈现出显著的不均衡性,在大城市和部分人口外移的农村地区,相应的老龄化趋势更为明显,其中,大城市人口老龄化速度及程度更是远高于全国平均水平。以北京市为例,根据《北京市老龄事业发展报告(2022)》的数据,截至2022年底,北京市常住总人口2184.3万人,比2021年底减少4.3万人,其中:60岁及以上常住人口465.1万人,占常住总人口的21.3%;比2021年增加23.5万人,增幅5.3%,是近五年增量最多、增长幅度最大的一年,高于同期常住总人口增幅5.5个百分点。65岁及以上常住人口330.1万人,占常住总人口的15.1%;比2021年增加18.5万人,增幅5.9%

具体而言,大城市户籍人口老龄化率远高于常住人口,且老龄人口呈现出明显的分布不均衡的特点,即中心城区老龄人口密度较大。以上海市为例,截至2021年,上海市常住居民中60岁及以上老年人口占比高达23.4%,高于全国平均水平4.7个百分点。从户籍人口来看,2000年,上海市60岁及以上户籍老年人口占比已达20%,处于重度老龄化阶段。2015年,上海市户籍老年人口占比首次突破30% 。截至2022年底,上海市户籍人口中,60岁及以上老年人口占比为36.8%,65岁及以上老年人口占比为28.2% 。再看北京市,截至2022年底,北京市全市16个区中,60岁及以上户籍人口排在前三位的是朝阳区、海淀区和西城区,分别为69.8万人、60.5万人和47.3万人;60岁及以上户籍人口占区户籍总人口比例排在前三位的是丰台区、石景山区和东城区,分别为35.4%、34.6%和33.3% 。北京市2018—2022年常住老年人口情况如图1-1所示。

与此同时,由于人口生育并不是线性增长,生育队列具有波动性,进入老年阶段的人口是波动而非匀速的,在20世纪60年代“婴儿潮”时期出生的人口,将在近年梯次进入老年阶段,老年人口近期将呈现出增速快、规模大、波动增长的特点,这将在短期内快速提升我国老龄化程度。因此,不难预期,我国老龄化进程将加速,老龄化所带来的挑战也将快速波及各个领域,从而影响我国经济社会发展的整体格局。较高的老龄化程度和庞大的老年人口规模,促使与老年人相关的问题日益得到政府和社会的关注,尤其是以老年失能照护为核心的老龄化刚性需求,成为我国需要严肃考虑和谨慎应对的政策议题,养老服务及失能照护等相关政策体系建设与资源准备刻不容缓。

(二)大城市老年失能照护风险加速累积

与老龄化程度相对应,大城市老年人口失能照护问题相比中小城市、农村地区也更为严重,大城市家庭失能化、少子化、空巢化等人口特征更为突出。以北京市为例,数据显示,截至2022年底,80岁及以上户籍人口69.9万人,占户籍总人口的4.9%,占户籍老年人口的16.9%,比2021年增加5.6万人,增幅8.7%,近十年增量最大。与之相伴,2015年起,北京市开始对全市老年人进行筛查,开展老年人能力评估,经评估确定为失能的老年人达16.7万人,占全部老年人的比重已经达到4.5%,失能化程度总体较高 。其中,石景山区作为北京市社会性长护保险试点,“截至2018年底,全区60岁以上老人约有12万人,失能人员预计3500人”

图1-1 2018—2022年北京市常住老年人口变动情况

资料来源:北京市老龄工作委员会办公室,等.北京市老龄事业发展报告(2022).(2024-02-29)[2024-04-18].https://wjw.beijing.gov.cn/wjwh/ztzl/lnr/lljkzc/lllnfzbg/202310/P020231023507927451629.pdf.

首先,大城市人均预期寿命更长,高龄化现象导致老年人失能失智风险提升。我国大城市发展存在明显的“虹吸效应”,大城市经济社会发展水平远高于其他地区,因而大城市老人的生活环境、物质条件较好和医疗水平较高,使得大城市老人预期寿命增加,老龄化、高龄化现象突出。以北京市、上海市两个城市为例,截至2020年,两市人均预期寿命分别达到82.2岁和83.6岁,分别超过全国平均水平(77.3岁)4.9岁和6.3岁,达到发达国家水平。人均预期寿命的增加,不仅改变了老年人口的规模、结构,而且将在一定程度上影响老年人群的健康,特别是患病和失能状况,健康状况恶化和失能照护问题将更加凸显。

其次,大城市老年人口慢性病风险凸显新特征。随着我国经济社会高速发展,我国人口的健康模式也正在发生相应变化。特别是,我国当前处于流行病学健康转变的第三阶段,整个人口的疾病谱已经发生根本改变,从长远趋势来看,传统的传染性疾病已经不是威胁人口健康和导致人口死亡的主要因素,而慢性病则成为主要的患病类型,成为威胁人群健康的主要因素,特别是以心脑血管疾病为代表的慢性病,当前在整个人群(特别是老年人群)中患病比例不断上升 。根据我国疾病谱和死亡谱的变化情况,居民慢性病的患病率不断增加,而这类疾病集中发病于老年阶段,因此,老年人口健康总体水平不容乐观,与老龄化和疾病伴生的照护需求必然快速攀升。

最后,与老龄化伴生的失能照护问题日益凸显,失能照护规模日益膨胀。研究显示,我国重度和极重度失能老年人的规模将不断扩大,预计将从2020年的716.8万人增长到2031年的1045.8万人,失能人群规模快速膨胀必然带来失能照护需求的快速增大;同时,失能人口占比也将波浪式上升,呈现出缓慢下降再缓慢提升继而快速提升的趋势,巨大的失能规模和先缓后急的失能速度,将给我国应对失能照护风险带来极大挑战

总的来看,失能照护问题将是我国当前和今后一段时间应对人口老龄化问题的核心议题,庞大的人口规模和较高的失能风险,凸显了这一问题的严重性和迫切性,对我国公共政策建设也提出了巨大的挑战。

(三)大城市老年失能照护供需失衡问题突出

从需求侧来看,大城市老年人及其家庭收入更高,相应地,对服务品质的要求也会更高,因而对失能照护服务的品质及专业化水平要求更高。有学者基于2018年的CLASS数据研究发现,城市老年人中愿意购买养老服务者占比为23.44%,远高于同期农村老年人(8.02%) 。这表明大城市老年人对市场化养老服务有较高需求,大城市中失能老年人照护服务购买能力更强,各类涉老产品及失能照护服务在大城市中有更为广阔的市场空间。从失能老人个体特征来看,几乎所有失能半失能老人都患有一种以上慢性病,普遍存在智力、听力、视力或肢体等身体层面的障碍,生活难以自理,照护服务需求具有多面性和综合性的特征。

概括而言,大城市老年人对失能照护服务的需求主要包括四个方面:一是生活照料,包括家务助理、代购和陪同等;二是身体照护,包括上下楼梯、助浴和室内活动;三是护理服务,包括吸氧、口腔护理等;四是其他照护需求,包括紧急救护、康复治疗、精神慰藉等 。其中,失能照护服务与一般养老服务最主要的区别在于其对医疗服务和康复训练有较大需求,失能照护服务以日常生活照护为主,但也包括与医疗有关的非治愈性照护服务。有学者基于对长沙市失能老年人需求的调研分析发现,城市89.1%的失能老年人都对专业化的康复训练有强烈需求。笔者团队的调查也发现,与医疗或用药有关的失能照护服务是当前服务供给方面的关键难题,医养结合不足、与医疗有关的照护不足是我国城乡照护服务发展的重要短板,也是未来应大力改革发展的重点方向。

从供给侧来看,现阶段大城市养老照护服务体系的建设和发展还很不完善,特别是专业性护理服务发展不足,在一些地方,失能照护服务只是作为副产品融于一般性养老照护服务体系之中,专业护理服务能力和护理服务机构发展都不充分。机构养老仅局限于提供常规的生活照料服务,传统的居家社区养老又由于缺乏提供专业医疗康复训练及相关护理服务的能力,难以向失能失智老年人提供及时、专业的照护服务,这不利于维持失能老年人的必要功能,无法供给有质量的照护服务,甚至可能使失能老年人的病情恶化 。一方面,大城市中的老年照护服务仍然存在可及性低的问题。以北京市为例,若老年人具备自理能力,则大概可以以每月5000元的费用排队入住一个普通的公办养老院,但对于失能失智老年人,相关费用则可能上涨至每月1万元或更高。按照此标准,对照北京市老年人养老金实际水平,北京市老年人中有70%月收入在5000元以下,他们将不具备进入养老机构的可能 。显而易见,能够承受高水平失能照护服务或医养结合服务经济负担的老年人家庭数量较少,大多数老年人的支付能力有限,无法获得相应的专业照护服务。另一方面,相当多的大城市中,居家社区养老服务实际发展情况不佳,甚至社区内不少设施、服务发育发展不足,专业人才较为匮乏,不少地方根本无法在社区内提供相对专业的照护服务,这直接削弱了大城市居家社区失能照护服务体系的实际作用。大城市老年人分布也具有不均衡性,在老旧城区老年人较为集中。由于城市设计滞后、公共设施陈旧,不少老城区、中心城区相应的养老服务提供能力不足,家庭居住环境和社区建设的适老化水平不足,老年人独立生活、出行、社交往往受到不同客观条件和环境的限制,相应生活质量受到较大影响。同时,不少社区可以提供的养老服务偏重文体娱乐功能,对于失能老人的日常助餐、助浴、助看、助听、助行、慢性病管理及康复训练等需求回应不足,服务供给和需求存在结构性失衡。造成这一问题的原因,既包括地方政府服务购买的精准性仍有待提升,也包括区域涉老服务组织实际服务供给生产能力不足。

(四)长护保险试点为大城市失能照护筹资带来新契机

在大城市日益严峻的老龄化、高龄化形势下,失能人口规模不断攀升,长期照护需求不断膨胀,加之传统“养儿防老”的家庭养老模式日渐式微,难以充分应对日益膨胀的失能照护需求,我国长期照护服务需求日益溢出家庭,进而部分地成为社会性问题,亟待国家出台社会性应对方案。虽然从我国的传统文化来看,家庭是养老服务的首要供给主体和服务单元,但是当家庭无法提供相应的养老、照护服务时,服务需求必然从家庭溢出并在社会释放,进而成为一种社会性风险。在这种情况下,国家和社会主动参与并应对这一社会风险就成为必然。长护保险就是应对社会性失能照护风险的重要政策工具,从德国、日本、韩国等国家的经验来看,长护保险这一制度工具在应对社会性失能照护风险方面一定程度上发挥了积极作用。需要强调,在应对社会性失能照护风险方面,长护保险制度具有不可替代的优势,其具有一定的适度普惠性和社会强制性,比基于选择性福利理念建立的照护救助制度能够更好地适应大范围分散的失能照护需求。因此,优先选择长护保险制度作为应对社会性失能照护风险的举措是很多大城市的实际做法。

正是在这样的背景下,党中央、国务院逐步启动长护保险制度的试点探索。2006年出台的《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》,首次提出探索建立长期护理保险等社会化服务制度。2016年,人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,正式开始长护保险制度的试点工作,并选择上海、宁波、青岛等15个城市作为第一批试点城市。值得注意的是,北京市早在2015年就将建立长护保险制度纳入北京市的“十三五”规划,并正式开始长护保险制度的探索,在后来的实践中,既总结出了一些行之有效的制度设计,也集中暴露出了一系列具有代表性的问题。

二、问题提出

综上所述,大城市应对老年失能照护风险的治理实践对于我国应对人口老龄化、高龄化具有重要的战略意义和示范意义,是积极应对人口老龄化战略的必然内容,应当引起学术界和政策创新部门的高度重视。

有鉴于此,本研究将在充分梳理国内外相关理论和大城市失能照护服务制度实践的基础上,以北京市为典型案例,对大城市老年失能照护需求进行评估和预测,从而精准预测需求侧的趋势;同时,深入分析大城市养老照护服务供给体系现状,在全面剖析供给侧的基础上,研判养老照护服务供需失衡的症结所在;并以长护保险制度为核心,深入分析筹资侧试点发展状况;最后,在综合分析的基础上,从服务供给侧、筹资侧两方面提出应对我国大城市老年失能照护风险的系统治理建议。

具体来说,本研究将重点关注五个方面的主要内容:第一,我国大城市老年失能照护服务体系的发展现状、存在的问题和面临的挑战,以及蕴含的治理机遇;第二,聚焦需求侧,将北京市作为典型案例,评估和预测老年失能照护服务需求,并将其作为分析的起点和基础;第三,聚焦供给侧,结合北京市市级数据,分析养老照护供给侧的发展状况、现存的问题和潜在的挑战;第四,聚焦筹资侧,以北京市长护保险试点为对象,分析大城市以长护保险为核心的筹资侧的发展现状、现存的问题与潜在的挑战;第五,基于分析结果,设计大城市应对老年失能照护风险的一揽子治理方案。 jxOc+DoSk3Okzwsj1z6jnABKA/NeCa7F0octZBQaxAkYiy4cKDYV7YRszZQWcvwa

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