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如果从整个现代化发展的历史进程视角审视我国老年失能照护治理议题，就能够理解城市化、老龄化等重要经济、社会变迁正在剧烈地塑造当代和未来的中国；如果从治理体系和治理能力现代化建设视角思考，就可以理解为什么老年失能照护是当代中国所面临的关键治理议题之一。理解本研究选题的出发点和主要观点，就离不开对几个基本问题的认识和讨论。
第一，城市化、老龄化是当代中国最为显著的经济、社会变化趋势。
改革开放以来，我国创造了世界上规模最大、速度最快的城市化奇迹，城市化成为我国经济领域最重要的变动趋势之一。1978年至2023年，我国城镇常住人口由1.72亿人增长至9.33亿人，常住人口的城镇化率由17.92%提高至66.16%
。快速城市化推动我国经济活动的范围和方式发生剧烈变化，并与其他领域的现代化同步交织、互融，成为我国创造举世瞩目经济奇迹的重要引擎。特别是，在城市化快速发展过程中，涌现出了北京、深圳等大城市，它们成为经济发展的区域中心，不仅在经济领域影响区域乃至全国，而且在城市管理、文化形态等方面也发挥了重要引领作用。
与此同时，我国人口老龄化程度不断加深，总体上是全世界老龄化规模最大、速度最快的国家之一。截至2020年，我国大陆地区60岁及以上人口达到2.64亿人，占全国总人口的18.7%
，2021年，我国65岁及以上人口20056万人，占全国总人口的14.2%，我国正快速进入中度老龄化社会。截至2023年末，我国60岁及以上人口规模2.97亿人，占总人口比例为21.1%，其中，65岁及以上人口规模为2.17亿人，占总人口比例为15.4%
。预计到2050年，我国60岁及以上老年人口将增至4.8亿人，老龄化率将达到36.0%，而且，该比例此后将居高不下，整个21世纪下半叶会一直处于这种水平。我国快速老龄化的主要原因在于人口预期寿命提高和出生率下降的剧烈交叠。截至2021年，我国居民人均预期寿命达到78.2岁
。2022年，上海市户籍人口平均预期寿命达到83.18岁，其中男性80.84岁，女性85.66岁
。从出生率来看，我国总和生育率长期低于人口更替水平，2020年更是跌至1.3。上述因素交织互动，决定了人口老龄化将成为我国的重大社会挑战和关键治理议题。
城市化与老龄化同步快进、交融互动，是我国经济社会发展的重要特征之一。城市化催生的地区性人口膨胀、流动性增强和土地资源紧张等问题，既加剧了应对人口老龄化的难度，也为应对人口老龄化提供了条件支持。事实上，我国不少大城市老龄化程度正在快速逼近甚至已经超过发达国家的大城市，且呈现出“未富先老”“未备先老”等特征。截至2018年，美国纽约市65岁及以上老年人口占全市人口比重为16.0%，人均地区生产总值为7.35万美元
。同年，上海市65岁及以上老年人口占户籍人口比重达到23.0%，而人均地区生产总值仅为2万美元
。
第二，老龄化的根本难题在于失能（失智）带来的服务与财务挑战。
失能是一个连续过程，是各种脆弱因素不断累积的重要结果
。研究发现，“从病理性的身体异常到失能状态的发展路径包括四个方面，即病理（失能因子）、残损（潜在失能）、功能受限（准失能）和失能”
。失能过程，具体指疾病因素的存在对身体功能产生结构性、持续性影响，使身体机能不能正常运转，造成潜在失能风险；随着年龄增长和失能因素不断累积，残损状态演化为功能受限，开始对日常生活产生一定影响，逐渐陷入准失能和失能状态。失能是一个多因素相互作用的综合过程，影响因素既包括老人生活行为方式、精神状况及活动适应等个体因素，也包括医疗保健、照护服务和外部支持等社会因素，还包括广泛存在于社会生态系统之中的其他风险因素。失能过程理论揭示了失能的生物学和社会学双重属性，阐明了失能的内在机理，也启发政策制定者更加重视失能预防和保护，降低失能失智风险，最大限度保障个体健康、维持身体功能，降低政府、社会及老年人家庭的失能照护成本。
老年人失能照护服务体系建设是应对人口老龄化的关键，也是难点
。人口老龄化本质上并不直接产生问题，但与老龄化伴生的高龄化、慢病化、失能失智等，则是人口老龄化衍生出的最大风险集群，对个人、家庭、社会和国家都将带来巨大冲击
。
第三，失能照护保障体系建设是应对社会性失能风险的关键内容。
1986年，德国社会学家贝克提出“风险社会”概念，认为风险社会是全球化、现代化发展到一定阶段的产物。毋庸置疑，老龄化及其伴生的失能照护风险，已经成为人类社会的重要社会性风险。失能（失智）不仅会导致老年人部分或完全丧失生活自理能力，给其个人及家庭带来沉重的经济负担，甚至还会导致灾难性的照护或医疗支出，导致家庭和个体生存困境。
建立综合性失能照护保障体系，是应对社会性失能风险的关键举措，其重要目标是降低、延缓、分散社会性失能风险的冲击。从保障内容来看，失能照护保障体系应包括基本生活照料、居住保障、健康保障、照护服务、精神慰藉等内容；从保障周期来看，失能照护保障应着眼于整个失能过程，不仅关注失能之后的照护，还应关注失能预防、延缓等“前期”阶段；从服务质量来看，应注重“医”“养”“护”领域资源的整合，提供整合式照护，关注高质量的专业照护服务供给。
完整、有效的失能照护保障体系，要求统筹需求、供给和筹资“三侧”协同发展。其中，失能照护的“需求侧”，是要瞄准失能照护服务需求，特别是应在科学评估、预测失能照护需求的基础上审视制度体系设计，促进服务体系建设和筹资体系建设有的放矢。失能照护的“供给侧”，是包含失能照护服务的养老服务体系。如何实现失能照护需求和供给均衡、匹配，是失能照护治理的关键议题。失能照护的“筹资侧”，强调的是以长期护理保险（简称“长护保险”）为核心的综合筹资体系，涵盖保险、救助、福利等多层次筹资制度安排，健全、有效的筹资制度安排能够为失能照护服务供求均衡提供根本性市场基础。一个高效、有韧性的失能照护保障体系，是需求、供给、筹资三方良性互动、动态均衡的必然结果。只有以精准评估、预测照护服务需求为基础，才能真正为供给侧和筹资侧制度科学设计提供条件，也才能真正实现供给侧、筹资侧合理互动。应当强调，在整个失能照护保障体系中，以长护保险为核心的筹资体系是关键，具有释放消费、激励供给、引导产业的关键作用，是整个养老照护服务发展的“牛鼻子”，是失能照护治理系统方案的核心内容之一。
从当前的制度实践来看，大部分长护保险试点还没有找到可以普遍覆盖城乡居民的现实方案。因此，在短期内，应该将照护救助制度体系（特困供养、失能护理补贴等制度）作为应对老年失能照护风险的关键筹资选择，但是，在中长期内，应将社会性长护保险作为筹资制度的关键；在农村，由于收入水平和保险发展状况约束，短期内更要依赖照护救助制度体系，而在城市（特别是大城市），则更有条件选择长护保险筹资工具，应当将长护保险作为优先的制度选择。因此，以长护保险制度为核心的筹资侧，是我国大城市应对老年失能照护保险筹资问题的根本，应当率先在大城市普遍推广建立，这也是本研究将长护保险作为核心研究内容之一的根本原因。
第四，大城市应率先为我国提供老年失能照护风险的综合治理方案。
相较中小城市，大城市的老龄化、高龄化、失能失智风险显然更为严峻，很多大城市早已进入深度老龄化阶段，失能照护风险已经成为社会性风险，甚至蕴含城市发展的系统性危机，迫切需要予以回应、治理
。可以说，大城市老年失能照护风险最为严峻、挑战最为严重，大城市在应对老年失能照护风险方面不可回避、避无可避（当然，少数农村地区的实际老龄化和失能风险可能更为严重）。而且，传统的非正式治理工具（如基于熟人社会的互助）在大城市缺乏广泛推行的条件，一定程度上凸显了大城市老年失能照护风险的必然性和严峻性。但同时，经济发展和城市化也为大城市应对失能照护风险提供了相对较好的经济条件和治理基础。大城市具有更多、更好的经济资源、制度资源、人力资源等，具备更好地应对老年失能照护风险的条件和能力。从现实来看，老年失能照护风险的成功治理经验，理应首先产生于大城市的治理实践之中，特别是基于经济社会发展的现代规范治理经验，更应该由大城市率先贡献。大城市在我国整体发展与治理中具有特殊引领地位，完善大城市失能照护治理，必将影响中小城市乃至农村地区的治理探索。大城市在政策制定、实践探索方面会表现得更加“显眼”，更容易被观察、识别、分析甚至批评，其成功的治理经验、失败的治理实践、潜在的治理风险等，都更容易被观测到，这些将为后发的学习者提供更为明显的“后发优势”。此外，后发的学习者都应对“榜样”经验进行判断、选择、消化、吸收、创新，不能生搬硬套大城市的治理经验，应该在经济社会发展的长时段中，把握一般性治理精髓并据以判断、选择、借鉴、吸收大城市的治理经验。
因此，率先在大城市探索应对老年失能照护风险的一揽子治理方案，既是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要战略部署，也是我国进行失能照护政策试验、制度定型和经验扩散的必然要求。大城市在我国整体发展与治理中具有特殊引领地位，完善大城市失能照护治理，特别是形成完善的治理体系和治理能力内容组合，必将影响中小城市乃至农村地区的治理探索。
中国各地普遍面临由老龄化、高龄化所导致的社会性失能风险，有效应对老年失能照护风险是中央和地方重要的公共政策建设方向。探索和完善大城市老年失能照护体系，特别是推进对应的治理体系和治理能力建设，是当前我国积极应对人口老龄化的重要战略内容。在这一历史进程中，将实验主义治理和顶层设计主义治理相结合，促进被实践成功检验的治理体系在推广中进一步发展和完善，必将为我国有效应对社会性的老年失能照护风险提供基础性支撑。因此，大城市老年失能照护挑战与治理的相关研究成为必要，相关研究选题应当得到学术界和政策创新部门的高度关注。
按照国际通行的老龄化标准，北京市是全国范围内最先步入老龄社会的大城市之一，老年失能照护风险严峻、需求迫切，妥善应对老年失能照护挑战是紧迫的社会民生议题。同时，北京市作为我国的首都，在大城市发展方面具有特殊的引领性地位，其在应对老年失能照护风险方面的治理实践，将为我国大城市积极应对老年失能照护风险提供宝贵的经验，也将在未来一定时间段内，为中小城市和农村地区提供治理经验乃至范式。随着中小城市和农村地区快速发展，北京等大城市在应对老年失能照护风险方面的治理经验会有更强的政策扩散适应性，特别是经济因素之外的一般性治理经验，会有较强的现实应用性。需要强调，北京是我国的首都，这样的城市在政策制定、实践探索方面会表现得更加“显眼”，更容易被观察、识别、分析甚至批评，其成功的治理经验、失败的治理实践、潜在的治理风险等，都更容易被观测到，这些将为后发的学习者提供更为明显的“后发优势”。因此，将北京应对老年失能照护风险的治理实践，作为大城市的治理样板来分析、观察、批评，为其他大城市、中小城市甚至农村地区提供可供“解剖的麻雀”，具有更为明显的必要性、可行性和可信性。当然，必须强调，任何成功的政策学习和经验扩散，本质上都应经历“选择性”“本土化”的调适过程；在任何城市的成功治理经验推广扩散的过程中，学习者都应当对其进行判断、选择、消化、吸收、创新。应对老年失能照护风险的治理实践也不例外，不能生搬硬套地使用样板城市（如北京）的治理经验，而应该在经济社会发展的长时段中，在选择瞄准一般性治理精髓的视角下，判断、选择、借鉴、吸收这些城市的治理经验。
上述内容正是理解本研究选题选择的重要切入口。本研究将在充分梳理国内外相关理论和大城市失能照护服务制度实践的基础上，以北京市为典型案例，对大城市老年失能照护需求进行评估和预测，从而精准地预测“需求侧”的趋势；同时，深入分析大城市养老照护服务供给体系现状，在全面剖析“供给侧”的基础上，研判养老照护服务供需失衡的症结所在；并以长护保险制度为核心，深入分析“筹资侧”试点发展状况；最后，在综合分析的基础上，从服务供给侧、筹资侧两方面提出应对我国大城市老年失能照护风险的系统治理建议。根据研究目标，本研究共分为六章，分别是“绪论”“大城市老年失能照护面临的挑战与机遇分析”“需求侧：北京市失能人口与照护服务需求分析”“供给侧：北京市养老照护服务体系探析”“筹资侧：北京市长护保险试点制度评析与改进”“大城市老年失能照护治理分析与展望”。上述内容涵盖了需求侧、供给侧和筹资侧三个方面，按照老年失能照护体系所涉各方的逻辑梯次展开研究内容
。
第一章为“绪论”。本章将主要介绍一系列基本问题，具体包括介绍研究背景、提出研究问题，特别是介绍我国大城市老龄化与失能照护问题的背景，进而明确研究目标、阐述研究意义，交代本研究的目标定位以及可能的价值贡献，还将在介绍本研究主要内容框架的基础上，阐述研究过程中将使用到的主要研究方法，以及将利用哪些方法、工具开展相应研究。本章还将重点介绍长期照护相关的基本概念和理论基础，将基于国际老龄化理念和失能过程理论、弱势群体理论等老年护理相关理论，总结本研究的理论指引起点。本章还将重点开展文献述评分析，总结国内外关于长期照护服务的需求侧、供给侧和筹资侧的研究，包括长期照护费用测算、照护服务需求形式与服务项目、照护服务需求支付能力以及北京市长护保险发展等内容，通过既有研究进行客观评价，进一步明确本研究的定位、方向和价值。
第二章为“大城市老年失能照护面临的挑战与机遇分析”。本章将基于已有研究和各地方政府公开信息，对大城市老年失能照护的供需现状及其矛盾、失能照护治理机遇和制度建设重点进行系统阐述。本研究认为，我国大城市老龄化形势极为严峻，老龄人口密度大、预期寿命长和家庭日趋小型化等因素使得大城市失能照护治理难度加大。由于医养结合服务发展总体滞后，机构养老结构性供需失衡较为突出，在一些大城市出现了郊县养老机构入住率低等问题；居家社区养老服务的设施设备建设仍然普遍不足，从业人员的数量、专业化水平较为有限，导致居家社区养老的照护服务需求无法得到充分满足。总体上，现阶段大城市老年失能照护服务供给远远不能满足失能老人照护需求。当然，共同富裕、积极老龄化等国家政策的实施，以及大城市社会治理现代化程度高、财政投入能力强、养老服务市场发育较好、老年人经济条件得到改善等因素，都为大城市率先进行一揽子失能照护治理试验、制度探索和体系建设奠定了良好基础。
第三章为“需求侧：北京市失能人口与照护服务需求分析”。本章核心目标是对北京市长期失能照护需求进行规模和结构方面的预测。需要强调，虽然本研究关注老年失能照护需求，但是考虑到非老年人也可能有失能照护需求（如残疾人），而且长护保险筹资制度也将覆盖老年人之外的其他人群，因此，本研究在进行需求侧分析（照护需求预测）时，分析人群为地方常住人口，而不仅仅是老年人口。这样的测算设计更加符合政策实践，也有利于提升预测和分析的客观性、科学性。本研究在介绍研究所需数据、参数设定等信息的基础上，结合北京市人口迁移的特征，对北京市常住失能人口的规模和结构进行预测，特别是确定常住重度失能人口的规模、结构和变动趋势；在失能照护机构选择比例、失能照护人员工资成本等参数设定的基础上，宏观评估北京市居家社区照护和机构照护的费用规模及其变动趋势；结合经济发展，评估失能照护成本对地区生产总值形成的压力；并在全人群自筹、年度收支平衡假设下，评估预测北京市居民长护保险人均筹资的变动趋势。研究发现，北京市长期照护服务需求巨大，预测显示，到2050年，北京市重度失能人口将超过50万人，其中，老年重度失能人口将超过44万人，居家社区照护和机构照护的年度总费用将接近1000亿元，整个社会照护负担较为沉重；同时，北京市长期照护筹资压力较大，2020—2050年北京市长期照护总费用占地区生产总值比重为0.7%左右，最高时达到0.72%左右；若以全人群作为筹资对象考虑，则人均筹资率在2046年左右将达到1%以上，同时，这一数字仍会不断上升。
第四章为“供给侧：北京市养老照护服务体系探析”。现阶段，北京市已经基本形成了框架较为完整的养老照护服务体系，并进行了宝贵的实践探索，但同时，北京市养老照护服务体系也仍然存在诸多问题。本章的核心目标是基于对北京市养老服务发展历程的梳理，尝试归纳并勾勒北京市养老照护服务体系的基本框架，并结合数据分析对其进行整体分析。具体来看，北京市现已形成以养老服务指导中心、养老照料中心和养老服务驿站为主体的养老服务供给网络，构建起了覆盖城乡的“三边四级”的养老服务体系。截至2023年底，北京市共有养老机构583家，2023年新建养老家庭照护床位5702张，新增养老助餐点243个，新建农村邻里互助养老服务点232个
，为满足失能失智、半失能老年人养老照护需求提供了重要基础载体。当然，北京市养老照护服务体系发展也存在若干不足，居家社区照护和机构照护服务都有待进一步完善和改进。
第五章为“筹资侧：北京市长护保险试点制度评析与改进”。在整个失能照护保障体系中，以长护保险为核心的筹资体系是关键，具有释放消费、激励供给、引导产业的关键作用，是整个照护服务体系发展的“牛鼻子”。本章将围绕北京市两个长护保险试点进行多维度的比较分析，并将北京市长护保险试点与其他城市长护保险试点进行多维对比分析，归纳北京市长护保险试点过程中存在的问题、面临的挑战，提出北京市长护保险制度的改进方向和路径。具体而言，本章将分别论述北京市石景山区和海淀区长护保险试点方案的基本情况与试点开展过程；同时，在确定比较框架的基础上，比较北京市内社会性长护保险和商业性长护保险制度，并进一步对比北京市社会性长护保险和其他城市长护保险试点方案，涵盖长护保险制度比较分析和配套制度比较分析。分析发现，北京市长护保险试点实践存在若干不足，包括居民参保积极性不高、待遇覆盖范围较窄、服务队伍建设不足等。最后，在阐释北京市长护保险制度发展方向的基础上，从保险定位、体系层次、制度主体、关键制度四个方面探析北京市长护保险的改进方向。
第六章为“大城市老年失能照护治理分析与展望”。前文以北京市为例，分别从需求侧、供给侧、筹资侧对大城市老年失能照护发展进行了全面阐述，获得了一系列的深入发现，为大城市应对老年失能照护风险提供了具有普遍性的治理经验。本章以大城市老年失能照护需求为导向，紧扣养老照护服务体系（供给侧）和以长护保险为核心的筹资体系（筹资侧），提出了我国大城市推进老年失能照护治理的综合建议，为我国应对社会性的老年失能照护风险提供了可参考的治理方案。
由于数据和资料有限，并且受疫情对试点和调研工作的影响，本研究也存在一些不足。第一，对北京市筹资侧和供给侧的观察不足。由于主要研究时段与新冠疫情持续时期基本重合，一定程度上限制了对北京市各类养老机构、养老设施进行实地观察和问卷调查，这可能会影响对北京市养老照护服务体系的描述和分析深度。同时，北京市长护保险制度仍处于初期试点阶段，尚未完全定型，未来发展和推广过程中也有一定的不确定性，因此很多具体措施实施时间短，成效尚未显现，而疫情又在一定程度上限制了追踪观察的展开，这也一定程度上影响了本研究在实地观察、追踪调查方面的进展。第二，受数据可获得性影响，部分参数设定存在局限。一方面，全国微观调查数据的追踪和公布可能相对滞后，由于尚不能获取更新年份的数据，所以，设定部分参数时，只能使用过去年份数据进行估算；另一方面，由于缺乏北京市的相关数据、参数，北京市在长护人口预测方面的部分参数只能使用全国的参数进行替代。这可能会在一定程度上影响测算的精准性。当然，本研究还是通过文献梳理、参数比对、调查访谈等多种方法，最大限度地保障参数设定的科学性，减少参数设定可能存在的偏差，增强测算的科学性、可信性。
本研究选题的确定不是“突兀”的“灵光乍现”，而是基于长期观察、跟踪的“水到渠成”。作者前期一直关注老年失能照护相关问题，并主持完成了多项关于失能照护、长护保险等内容的科研项目，这些科研成果不断积累、深化，为本研究选题的确定和顺利开展奠定了基础，部分前期研究成果的观点和发现构成了本研究的部分章节。
本研究在开展过程中得到了多方支持和帮助，从而使这一研究成果最终得以付梓。在整个研究过程中，我的几位学生给了强有力的支持，特别是李延宇、阴佳浩、侯云潇、蒋浩琛四位同学；我们在研究过程中还聚焦特定问题、深化研究，合作发表了多篇论文，在此对各位同学的贡献表示感谢。另外，感谢中国人民大学出版社的朱海燕编辑，是朱老师的鼓励让我决定聚焦这一主题，让一个想法最终成为一本专著成果，感谢朱老师为这本著作所付出的努力。此外，本书能够出版，要感谢中国人民大学公共管理学院“双一流”资金的支持。本成果受到中国人民大学北京高校“双一流”建设资金支持。