下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
首先，中国大城市老龄化形势更为严峻。自2005年以来，我国人口老龄化程度（60岁及以上人口数）以年均超过5.5%的速率增长，远超过我国总人口的增长率
。截至2023年末，我国60岁及以上人口规模2.97亿人，占总人口比例为21.1%，其中，65岁及以上人口规模为2.17亿人，占总人口比例为15.4%
，预计到2050年，我国60岁及以上老年人口将增至4.8亿人，老龄化率将从17.9%提高到36.0%。从大城市的情况来看，大城市老龄化速度及程度远高于全国平均水平。例如，有学者认为上海市于1979年便已步入老龄化社会，比全国早21年。截至2021年，上海市60岁及以上老年人口占比达到23.4%，高于全国平均水平4.7个百分点。从户籍人口数据来看，2000年，上海市60岁及以上户籍老年人口已占总人口的20%，进入重度老龄化阶段。2015年，上海市户籍老龄人口占总人口的比重首次突破30%
。截至2022年底，上海市户籍人口中，60岁及以上老年人口占比为36.8%，65岁及以上老年人口占比为28.2%
。从老年人口抚养比数据来看，张航空等对北京市、上海市、广州市、重庆市四个城市的老年人口抚养比进行比较分析（见表2-1）后，发现2017年四个城市的养老负担均高于全国平均水平，其中，北京市的老年人口抚养比仅低于上海市，相当于全国平均水平的1.51倍
。
表2-1 四市老年人口抚养比分析
资料来源：张航空，等.北京市养老服务发展报告（2019）.北京：社会科学文献出版社，2019.
其次，中国大城市老年人失能现象更为普遍。高龄和慢性病是致使老年人失能失智的主要因素。截至2018年底，我国患有慢性病的老年人达1.5亿人，占老年人口总数的65%，失能半失能老年人为4000万左右
。从人均寿命来看，随着我国生活和医疗保障水平的不断提高，我国人均寿命已超过77岁。老年人口中，人均健康预期寿命为68.7岁。这就意味着平均每位老人有8年多时间带病生存。由于资源分布不均，大城市人均寿命显著长于中小城市和农村。以北京、上海两个城市为例，2020年两市人均预期寿命已达到发达国家水平。这意味着大城市老年人高龄、患慢性病的周期更长、人数更多，失能现象也更为突出。
最后，大城市老年家庭系统性风险增大。长期以来，受产业集聚、新型城镇化和家庭观念转变的影响，我国流动人口规模持续扩大。与之相伴，我国家庭结构日趋小型化，加之大城市生育政策贯彻落实力度无疑高于中小城市和农村地区，这使得“4-2-1”的家庭结构在大城市已经普遍形成，流动人口两地分离，普通家庭内部无力承担失能半失能成员的生活照料责任，大大加重了子女为失能老年人提供照护服务的经济负担和精神负担。此外，2015年我国空巢老人数量突破1亿人，超过老年人口总数的50%，此类老年家庭可能成为存在一定风险的老年家庭，风险老年家庭数量的增长将增大社会风险、扩大养老需求。
总之，我国大城市老龄化问题更为突出，老年失能问题更为严重。如何应对老年失能照护风险，是大城市普遍要考虑的重要社会议题，也是我国大城市民生与社会保障领域的关键问题。
大城市失能老年人及其家庭的受教育水平相对较高、经济条件相对较好，其对失能照护的需求相对更高，且具有多层次特征。吴芳琴等采用多阶段抽样方法选取北京地区1158位老年人展开调查，结果显示，北京市失能老年人对照护服务的需求分为四个层次：一是生活照护服务需求，包括家务助理、代购和陪同；二是身体照护服务需求，包括上下楼梯、洗澡和室内活动；三是护理服务需求，包括口腔护理、吸氧等；四是其他照护需求，包括紧急救护、康复治疗、精神慰藉等
。其中，失能老年人对身体照护和生活照护的需求较高，而对护理服务和其他服务的需求相对较低。
首先，生活照护方面。失能半失能老年人生活自理能力严重不足，日常生活中需要子女提供生活方面的照料，例如洗衣做饭、上门打扫卫生、陪同购物、代购商品、代付水电费等
。其次，身体照护服务方面。不同失能程度的老年人对失能照护服务的需求也有所不同。随着失能障碍日趋严重，失能老年人可能连基本的室内行走、上下楼梯、大小便等也难以自理，从而对身体照护服务有了更高的需求。中国老龄科学研究中心的调研显示，由慢性病引发的慢性疼痛是困扰失能老年人的最大问题（57.73%的失能老年人均存在该问题），慢性疼痛往往伴随身体机能的衰退，使得失能老年人出现步行能力下降、睡眠障碍、社交活动减少和负面情绪加重（焦虑、抑郁、无力感）等诸多问题，继而严重影响老年人的日常生活
。最后，居家护理服务方面。有学者研究发现，所有失能老年人均患有一种以上慢性病。失能老年人所患慢性病种类越多，身体及心理健康状况越差，失能程度越高，对居家护理服务的需求越强烈
。因此，对慢性病采取居家护理和定期诊疗“双管齐下”的方式，有利于对慢性病的早期预防和控制，能有效应对大城市老年人因病失能、因病失智的风险。
目前，我国大城市老年人失能照护需求并未得到有效满足。从机构养老体系来看，机构数量及其分布存在结构性供需失衡。机构养老主要面向家庭经济条件较好、失能程度较高的老年人，为其提供专业的日常照料和康复护理服务，机构除了需要具备能满足失能老年人需求的生活起居、康复训练和医疗保健等方面的设施设备以外，还需要拥有大量掌握专业技能和知识的服务人员，二者缺一不可。然而，高水平的长期照护机构建设和运转需要投入较大资金，投资回报周期较长，且运营成本和风险居高不下，这导致我国养老机构大多仅具备日常照料和文体娱乐功能，难以满足失能老年人的长期照护服务需求。从居家社区养老服务体系来看，我国居家社区养老服务专业性亟待提高。失能失智老年人普遍存在视力、听力、肢体和智力等方面的身体障碍，生活难以自理，需要通过获得照护服务来维持机体功能和生活质量。有学者调查研究发现，89.1%的失能老年人对专业康复训练有极强的需求，需要通过康复训练等方式来改善健康状况，但绝大多数家庭和社区对失能老年人的照护也仅限于一般的生活照料，专业护理人才、社会工作者极其匮乏，部分护理员缺乏专业或基本的康复护理知识，甚至可能出现因照护不当而加速失能老年人病情恶化的情况
。
养老服务的内容非常广泛，在现实中大城市的失能照护服务和养老服务往往交织在一起。考虑到养老服务内容的广泛性，本研究在介绍老年失能照护服务供给时，将以大城市为例。
与养老服务体系的架构和内容相同，从服务场域来进行分类，失能老年人照护服务同样依托机构养老、居家社区养老两大模式。需要强调的是，由于居家养老和社区养老无法严格区分，现实中，居家养老和社区养老往往被合并在一起分析，学界也将其视为一个完整的养老模式，与机构养老模式相对应。从机构养老实践来看，我国大城市床位供给能力持续增强，养老床位的供给持续增加，机构养老服务供给能力持续增强。截至2022年末，全国共有各类养老机构和设施38.7万个，养老床位合计829.4万张。其中，注册登记的养老机构4.1万个，比上年增长1.6%，床位518.3万张，比上年增长2.9%；社区养老服务机构和设施34.7万个，床位311.1万张；其中，城市社区养老服务机构和设施11.5万个，农村社区养老服务机构和设施23.2万个
。虽然我国机构养老服务发展迅猛，养老床位供给快速增加，但是从供需结构来看，机构养老“床位闲置”与“一床难求”现象并存，存在典型的结构性矛盾，并且在一些城市表现得较为突出。以北京为例，北京郊区的养老机构入住率平均大约50%（甚至不足50%），但在中心城区，却“一床难求”，特别是护理型床位极其缺乏、供给有限，需求与供给出现严重的结构性失衡。除了区域性的结构失衡之外，不同性质养老机构在床位需求与供给之间也存在结构性的失衡。公办养老院由于信誉高、收费低等特质使得不少老人排队入住，民办养老机构则由于收费高、地理位置偏僻等因素使得入住率较低，导致涉老企业投资回报率低、投资回收周期长，养老服务市场活力不足。这一定程度上制约了我国机构养老服务市场的健康发展。2021年，就全国而言，近4万家养老院、800多万张床位，只有200多万老人入住，意味着全国养老机构平均入住率只有25%，四分之三的床位处于空置状态；从北京的情况看，真正“一床难求”、入住率100%的养老机构只有49家，只占10%
。与此同时，从养老服务的床位来看，具有护理功能的床位供给较为有限，而常规性的养老床位供给则相对过剩，这也是造成结构性失衡和部分养老机构入住率低的根本原因之一。从机构养老服务来看，养老床位的总量不足和结构性过剩并存，优化机构养老服务的供给结构是机构养老服务健康发展的关键。
居家社区养老模式是我国养老和失能照护的主要方式。关于如何合理地规划不同形式的养老服务格局，中央和地方一直在倡导一个引导性的比例结构，比如“9064”“9073”等提法。上述提法是基于对经验的概括，是一个意向性、引导性的目标，对很多城市而言，并不是刚性的规划目标。北京市、武汉市、上海市等地陆续提出“9064”“9073”的养老服务格局，规划本市90%的老年人采取居家养老服务模式，而6%或7%的老人采取社区养老服务模式、4%或3%的老人采取机构养老服务模式。对比机构养老服务，居家社区养老服务能够贴近老年人的居住环境，最大限度地实现在地养老，能够满足老年人情感照料需求，设施等方面的成本会有所降低，绝大多数老年人的养老服务需求都应当在居家和社区环境中得到满足。我国高度重视居家社区养老服务体系建设，它更加符合我国当前的国情，是一个实施成本更低且能够发挥家庭和社区优势的养老模式。但是，我国居家社区养老服务模式的发展还存在很多不足之处，特别是养老服务内容和质量仍然滞后于需求，大多数地区的居家社区养老服务仍然主要偏向基本的生活照料和家政服务类项目，而鲜有涉及康复训练和诊疗护理等专业化服务，尤其是精神康复类项目，相应的服务供给则更加匮乏。当然，这也说明专业化的机构养老服务向居家社区延伸不足。在未来，发展居家、社区与机构相结合的养老服务，促进医养、康养相融合，是社区养老服务的重要发展方向。
概括来说，当前我国绝大部分地区的社区养老服务体系已经初具框架，政府主导的一些养老服务设施和养老服务机制初步建立，政府主导的从上至下的社会性养老服务网络基本覆盖了绝大部分区域，特别是一些服务机构和服务组织可以将服务延伸至社区或家庭之中，为老年人提供居家社区照护服务。基于社区的“喘息服务”、托老服务、服务上门等为居住在社区内的老年人提供了必要的服务供给。同时，养老机构、家政服务的充分发展，也让市场购买服务和服务上门成为大城市老年人获得必要的养老服务的重要渠道。从目前服务供给的内容和结构来看，在居家社区养老服务模式中，日常性的公共服务和一般性的老年照料服务供给相对较为充足，但是专业性的失能照护服务供给还是较为有限的。一些地方开始探索基于家庭的养老护理床位制度设计，致力于推动机构养老服务延伸至家庭，为机构养老服务嵌入居家社区养老模式提供条件，让养老专业机构发挥更好的专业支撑作用。
当然，在居家社区养老服务中，与医疗有关的服务供给是失能照护服务的关键内容，照料服务和医疗服务往往不能分开，医养结合也就成为失能照护的重要内容。当然，医养结合的现实政策推动，特别是基层社区的实践推动，往往与医疗卫生密切相关，包括家庭签约、老年健康管理等具体制度安排，而且，很多地方的基层失能照护中，照护服务往往得到医疗服务和管理体系的支撑。面向失能老人的照护服务需求（特别是与医疗有关的照护服务），提供必要的健康管理服务是极为必要的，包括来自医疗部门的相关服务。大城市居家社区养老主要采取家庭医生签约模式，例如上海市创新“1+1+1”家庭医生签约服务，即“1个社区卫生服务中心+1家区级医院+1家市级医院”，这种新模式旨在通过预约门诊、长期跟踪等服务形式，让家庭医生真正成为签约社区居民的健康守门人，实现医疗资源向社区、家庭下沉。身患慢性病的失能半失能老年人可以更便捷地享受各类医疗卫生服务。截至2022年底，上海市老年医疗机构（老年医院、老年护理院）共计96所，老年护理院床位数2.66万张，比上年增加9.7%；上海市共建家庭病床5.80万张，65岁及以上老年人口健康管理人数299.44万人，占同年龄组人口的比重达70.6%；上海市内部设立医疗机构数共计366家，与医疗机构签约数729家
。与之类似，截至2020年底，北京市组建家庭医生团队5170个，65岁及以上老年人签约213.49万人，签约率89.86%，为老年人提供上门出诊9.34万人次，为老年人上门服务121.52万人次；提供长处方332.71万人次，提供老年健康管理服务167.79万人，管理率达70.63%；建立健康档案218.83万人。全市设立医疗卫生机构的养老机构175家，提供嵌入式医疗卫生服务的养老机构16家，与医疗机构签约的养老机构353家，养老机构医疗覆盖率100%
。