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流浪乞讨人员是指在城市中生活无着落的流浪者及乞讨人员，是社会救助的弱势群体。国务院于2003年6月颁发的《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》要求，各县级以上人民政府应根据实际，设立流浪乞讨人员救助站。在具体开展的救助工作中，在城市度日的流浪乞讨人员中因紧急灾害或其他不可抗因素需要临时救助的，如高龄患病且没有经济能力返乡的流浪乞讨人员，并不属于城市最低生活保障的服务对象，但由于他们自身的客观原因，不得不对其进行救助。高龄患病流浪乞讨人员是社会救助工作的重点对象。高龄流浪乞讨人员一旦突患重病，往往出现无力向医疗机构申请长期康复治疗等问题。而医疗机构为保障患者生命权，会无条件救治，但进入长期康复期则显得无力。高龄患病流浪乞讨人员子女因经济或其他原因无法赡养老人，导致老人没有办法出院安置，经济和资源上弱势的高龄患病流浪乞讨老人遇到此种境况，会产生生活和心理上的巨大压力。医务社工介入此类案例往往面临伦理困境：是案主利益优先还是有限的公共资源分配优先？老人将何去何从？文章通过案例进行实务伦理梳理和探讨，检视服务，总结经验，以期为推动医务社工介入社会救助的专业化发展提供借鉴。
尹青（化名），男，81岁，户籍为河南郑州，在深圳流浪乞讨。其因急性脑卒中晕倒在路边，经路人拨打120急救电话被送入医院救治，住进门诊ICU急救病房。驻岗社工接触时其病情平稳，无生命危险，尹青已在门诊ICU急救病房住了半年。
尹青病情平稳后，因无法安置，只能长期住在医院。同时，因没钱结算治疗费用，他也不能转入其他普通科室或病房，因而长期住在门诊ICU急救病房，导致原本紧张的医疗资源一直被占用，无法有效周转。医院也曾多次协调，但尹青均未成功出院安置，社工机构派驻医务社工到医院开展服务，院方把尹青转介给驻院社工，并强烈要求驻院社工尽快安排其出院。但是，社工服务要维护案主的权益。尹青来自农村，在老家因子女无力供养才出来以乞讨为生。虽然他目前病情平稳，但由疾病所致躯体症状如偏瘫、生活不能自理等仍需要医护人员照顾。因此，对当下他的境况而言，住医院更有保障。面对医院的强势转介和案主的弱势，驻院社工该如何回应？是案主权益优先还是有限的公共资源分配优先？
服务对象的社会生态系统见图1。
图1 服务对象的社会生态系统
社会工作实践中的伦理问题起源于作为现代特点的价值的多元性和矛盾性，当一个从业者面临两个或以上冲突的价值时，伦理困境就可能产生，诸如公正与平等、服务效用与效率，或能力与平等（Ralph Dolgoff, 2005）。
不同的伦理决策模式各有其不同的特点，瑞莫（Reamer）提出的伦理决策过程将这些模式中的不同阶段所欲执行的步骤做了较完善的处理与提醒。他认为系统性的伦理抉择过程可以包含以下七个步骤：
（1）厘清伦理议题，包括冲突的社会工作价值与职责。
（2）找出所有可能被伦理抉择影响到的个人、团体、组织。
（3）尝试找出各种采取的行动以及参与者，并评估每种行动的利弊得失。
（4）审慎地检视赞成或反对每一种行动的理由，考虑相关的伦理守则与法律原则、伦理理论原则与指导方针、社工实务理论与原则、个人价值观，尤其注意与自己价值观相冲突的部分机构政策。
（5）征询同事及专家意见。
（6）做出决策并记录抉择的过程。
（7）监督评估与记录伦理决策所带来的影响。
社会工作在服务中强调案主利益优先，但同时社会工作者又受雇于社会服务机构，而机构的服务多受限于社会政策、社会制度以及服务的购买方，必然面临制度化和科层化的多重限制，在各种利益冲突下，时常会陷入“忠于谁”的冲突，从而使社会工作伦理选择更为艰难（赵芳，2016）。
案主利益优先表现在专业关系期间，社会工作者应通过服务尽可能地满足案主与服务内容相关的合理需求，最大限度地保障案主生理与情感上的安全，防止案主由于自己、他人或环境的原因被自己、他人伤害或伤害他人。社工的重要职责就是促进和维护案主的福祉，社工应为案主的权益与福祉寻求最合适的帮助，协助其满足基本生理、心理和社会方面的需求，并增强其力量。
本案例中，案主尹青的权益是疾病得到控制和治疗，他已从急重症时的治疗期转为生命体征平稳的康复期，虽然目前病情平稳，无生命危险，但由疾病所致躯体症状如偏瘫、生活不能自理等需要康复治疗。针对其疾病治疗，医院已按要求实施了基本医疗救治，保障了其生命安全，甚至额外支付了其生活费用和照顾费用。按照相关政策要求，医院进行基本医疗救治即可，且案主已达到出院指征，应该安排出院。然而，如果按照案主利益优先原则，则需要按最佳治疗康复期给予系统的治疗康复，但这样又无法负担医疗成本。此时，案主的安置照顾无论怎样定位都会给相关利益方带来影响，驻院社工该如何协助案主做出合适的选择呢？
理论中的价值观是一种规范和约束，被大多数个体和社会所内化和认同，然而遵守所有的规则制度与现实情况会产生矛盾和冲突，即产生伦理困境并面临抉择（袁君刚，2014）。
案主：案主尹青之所以希望继续治疗康复，是由于对自己的病情及疾病恢复情况不了解、对当下偏瘫导致不能自理的情况不接受。另外，他在治疗过程中曾多次被医务人员、警察等询问其家庭情况和治疗费用问题，想出院也无处可以安置，导致其产生较大压力和焦虑。
案主子女：案主的生活和照顾开支会给子女带来负担，其子女是否有能力接收并赡养他？会如何看待生活不能自理的案主？
医院：如果案主继续接受治疗，相关科室周转率压力和医务人员的压力都很大，而且要继续解决他生活费用等问题。这会导致公共资源分配不均和相关科室医务人员利益受损。既然社工参与医院服务，社工理应帮助解决医院的困难。
户籍地救助站：案主户籍地救助站的情况是人满为患，且案主不能自理，回户籍地后，救助站对其照顾和康复也有压力，无法保障案主得到很好的安置。
流浪乞讨地救助站：如果案主出院，因非流浪乞讨地户籍不能直接在救助站内安置，可以申请7天临时救助，但因案主生活不能自理，临时救助也较为困难。救助站资源有限且已安排满员，只能协助案主返回户籍地救助站。
社工所属机构：社工机构初次与医院合作，需要与之建立联系，而驻院社工本次的跟进结果会直接影响到医院对驻院社工的评价。如果驻院社工考量案主利益优先、案主利益最大化，并支持案主继续治疗康复，可能会违背医院诉求而导致日后医院取消与社工机构的合作或要求社工机构更换社工。
该行动坚持案主利益优先，要求医院继续为案主提供治疗和照顾。就案主的情况而言，需要做好长期康复准备。驻院社工只能帮助其维持基本治疗和照顾，保障案主身体康复。驻院社工也会寻求社会力量的支持和协助，照顾和陪伴案主，为其捐赠衣物及生活用品，同时，让案主理解医院的压力和困难。
利：案主在未找到合适的安置地之前，能够继续得到治疗和照顾。驻院社工整合各种资源给予案主支持和关爱，为案主争取最大利益，能让案主产生安全感，并减少相关人员对其日常治疗费用的持续追问。
弊：案主除感恩之外还会产生愧疚感，认为自己是医院和社会的累赘，但又加剧案主不愿出院的想法。案主过往在流浪乞求时常被推搡，甚至挨打，吃饭多为捡拾别人的残羹冷炙，而此时案主感受着人间温暖和爱，会更加不想出院，但这样无疑会占用医疗资源。
理由：案主是一名流浪乞讨人员，温饱没有保障，生活质量特别差，且高龄易患病，与之前的流浪乞讨生活相比，现在他得到了更多人的尊重、照顾、支持和关注，这是他人生中美好的感受和体验。驻院社工及其所在机构、医院都在提供力所能及的帮扶，且有专人对案主的问题进行专业跟进和处理，也能够减少医院的层层跟进成本，恢复相关科室的医疗资源使用秩序。
该行动支持案主出院安置。但目前，流浪乞讨地没有找到可以安置案主的地方，案主在此地也无亲友，且尚未联系上其家人。驻院社工继续与其对话，保持信任的专业关系，收集信息，努力联系亲属和资源，以帮助案主出院。在现有条件下，案主出院后的康复和生活将面临很大挑战。
利：对医院来说，医院门诊资源能够恢复以往的水平，提高患者周转率，减轻医务人员的负担。对案主来说，出院安置后既可以减轻愧疚感，也不再需要每天应对各方人员询问情况带来的困扰。
弊：案主的资源还有待梳理，其家人尚未联系上，这种情况下紧急安排案主出院，其身体健康和生活将面临挑战。对于驻院社工及其所在机构来说，针对案主的服务显得匆忙，个案服务深度不够。对医院而言，案主的这种出院安置也有风险，毕竟其躯体疾病尚未康复，若案主出院后遭遇不测，会影响社会大众对医院的评价。
利：案主在未出院安置前继续接受治疗。驻院社工持续与案主沟通，联系家人和能够获得的资源，争取让案主与家人团聚、落叶归根。社工机构积极配合医院相关科室安排，并与之充分沟通，与医院建立良好的信任关系，同时争取社会资源以缓解相关科室和医务人员的部分压力。
弊：案主可能会被医院、派出所有关人员继续询问，心理负担较大。社工机构如果没有按医院的期待在短时间成功安置案主，会影响医院对社工机构和驻院社工的评价。
理由：本案例中，案主生活不能自理，但也不想回老家拖累子女，不愿意透露自己的家庭信息。因此，在其住院治疗期间，为了更好地开展服务，驻院社工一方面要与医院、派出所沟通相关救助资源，为案主提供最大程度的支持，并继续争取社会资源帮扶案主；另一方面要与案主进一步沟通其家人的信息，并联合派出所协助其联系家人。服务过程中，驻院社工需要向案主说明保密原则，以及院方不会让其家人补缴医疗费用等，以减轻其担忧。同时，社工联系当地的流浪乞讨地救助站，请其协助案主返乡，帮助其联系案主户籍地救助站。案主若能如期安置出院，医院会对此结果较为满意，同时能减轻相关科室及医务人员压力，也能让社工机构获得医院的肯定。
社工对案主的介入应采取哪种行动？行动方案一：支持案主继续住院；行动方案二：引导案主出院；行动方案三，为案主争取住院治疗，同时联系出院安置资源。
社工采取第三种行动，即支持案主继续住院治疗，同时联系社会资源，对案主进行有效安置。
驻院社工广泛地征询意见，包括征询督导、机构管理者、资深社工、医院专家等人员的意见。在征询过程中，驻院社工提供有关决定的各项信息与相关人士讨论。为了专业、科学地帮助案主，社工就案主的病情向医院专家征询并讨论，以确保案主生命安全和安置后的康复。
疾病方面，根据专家对案主疾病诊疗及治愈情况评估，帮助案主了解后续安置生活质量情况预测和建议。这并不意味着驻院社工会建议案主放弃医院环境，而是为了避免案主因对自己的疾病和生命周期不了解而做出错误的决策。
服务方面，通过向督导、机构管理者等专家征询和讨论，在帮助案主分析问题的过程中，社工以专业、客观的视角以及从情感支持等维度来制订决策方案，不以自己的主观判断去影响案主。
服务跟进方面，选择在案主治疗期间联系安置资源，驻院社工、案主和医院三者之间建立充分的信任关系，跟进案主当前问题，积极为案主链接相关资源，帮助案主度过艰难的决策实施过程。驻院社工需要为各参与方链接相关生活照顾资源、康复医疗资源、经济资源等，帮助他们更顺利地执行这个选择。
最终，因案主的子女无能力承担出院后案主的照顾责任，经与案主户籍地政府相关部门协调，决定将案主安置在户籍地救助站。通过流浪乞讨地救助站与户籍地救助站联系，医院派医生、驻院社工与救助站人员齐力将案主送回户籍地救助站安置。在整个返乡过程中，案主表达最多的是感恩，让其感受到这辈子最大的尊重，并感谢医院给予的治疗以及救助站提供的救助。
社会工作实务伦理原则不是独立存在的，而是与社会工作理论知识和实务技能一起构成了社会工作服务整体。当发生社会工作伦理困境和冲突时，除了考虑伦理责任本身，还应当把社会工作理论知识和价值观作为伦理抉择的价值基础，运用整合的理念方法考虑专业伦理守则并做出伦理抉择（李香，2019）。
生命权是服务对象的基本权利，保护服务对象的生命是社会工作伦理守则的最高准则。驻院社工在介入流浪乞讨人员社会救助时，不管面临何种伦理困境，任何时候都要将流浪乞讨人员的生命权放在第一位。在为流浪乞讨人员服务时社工要秉持价值中立的原则，不能感性地处理流浪乞讨人员对待生死的态度，要及时帮助流浪乞讨人员培养积极乐观的思维。在不违背法律的前提下，保护流浪乞讨人员的生命与权益。
社工在辅助患者利用医疗资源进行治疗时，要考虑到资源的有限性与紧迫性，应遵循公平最大化、公益最大化原则，以社会效益为主，尽可能满足社会大多数人的共同医疗需求。当平等原则引发伦理冲突时，社工应与医院协商出更公正、合理的资源配置方式，遵循差别平等的原则，按病情的轻重缓急配置资源，链接更多的社会资源，寻求弱势群体利益最大化，保障流浪乞讨人员等弱势群体的利益。
现代医学人文缺失的现象比较严重，这是导致医患冲突的一个重要原因。医务社会工作是一项利他主义的专业助人活动，也是一个充满人文关怀的职业，它充分体现了人的尊严、价值和权利。医务社工最基本的信念是相信每位服务对象都有与生俱来的价值与尊严。驻院社工在介入流浪乞讨人员社会救助时，要把流浪乞讨人员视为有尊严的个体，并承认每一个个体的存在都有其无法取代的价值，每一位服务对象都应被平等地看待，无论他们过去或目前的信念、行为、生活方式及状况如何，都有权利分享社会资源。
社工在帮助流浪乞讨等各类救助群体的过程中应发挥整合资源的重要作用。社工作为资源链接者，应不断整合社会中蕴藏的各类资源，为案主提供更有效的服务。社工应将零散的、分散的多方援助力量进行整合，快速在资源与被救助者之间建立桥梁，让案主获得更好、更合适、更完善的救助资源。另外，各单位派驻社工也可以联动服务，社工之间、社工机构之间、社工与用人单位之间、社工和社会之间等均可以联动并整合资源。社工在整合资源过程中要建立服务资源库，并定期维护更新，以服务为平台，以资源为媒介，保障资源为案主服务效用的最大化。
若缺乏机制，解决患病流浪乞讨人员救治过程中的问题便无章可循，从而陷入被动、无序和凌乱的状态。根据医院实际情况，驻院社工和相关科室医务人员对本案例经验进行了总结，并达成一致，建立流浪乞讨人员救助机制（简易流程见图2）。
图2 流浪乞讨人员救助机制
医院发现患者是流浪乞讨人员，病情较危急的要先行抢救，保障其生命安全，同时上报医务科及院领导，批复医疗费用。
在抢救的同时，应联系派出所，由警察先协助寻找家人。如果患者没有家属和相关信息，则按“三无”人员处理，并转交给社工，由专人专职跟进患者后续情况，直至出院安置。
当患者由治疗期转入康复期，生命体征稳定且达到出院指征，由主治医生开具病情说明，社工联系救助站（根据需要联动其他单位），填写救助申请表，救助的内容一般是临时救助，或协助寻找家人或户籍地的救助部门。
流浪乞讨人员的医疗救助往往需要进行资源整合联动，需要各地救助站、民政、公安等跨部门协同合作。而对于跨地区的社会救助、医疗救助等，协同难以同步，这会导致社工的救助工作难以高效完成，甚至由于资源不平衡、有政策无资源等导致救助终止或失败。对此，社工应将各类政策措施进行有效整合和完善，使之成为系统、完整、配套、可操作性强、适用范围广的政策措施，同时推动流浪乞讨人员救助机制的逐步建立和完善，在医疗救助过程中遇到问题时能有效介入或调节，提供解决问题的渠道。
作者简介： 李检阅，女，深圳市龙岗区春暖社工服务中心督导、副总干事，社会工作师、社会工作硕士，研究方向：健康社会工作。
李锦花，女，深圳市宝安区社会工作者协会督导、副秘书长，社会工作师、社会工作硕士，研究方向：健康社会工作。