下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
“失智症”是指对于支配思维、情感和行为方面脑部功能退化或者缺失。世界卫生组织统计，2017年全世界的失智人群达到5000万人。我国的统计数据显示，截至2016年，我国60岁以上的失智者人数已达到1000万人（连菲、向立群、苗畅，2019）。失智长者已经成为社会服务对象中不容忽视的一类群体。由于认知功能和生活自理能力的退化，伴随着精神行为症状的出现以及身体机能的退化，失智长者对生活的掌控力及自我决定的能力受到了较大的影响。与此同时，受到传统文化和长期照顾体系尚不完善的影响，家庭照顾仍然是失智长者照顾的主要类型。然而，家庭原子化以及生涯机会与社会权等长期照顾引发的新社会危机不仅影响着失智长者的照顾选择和品质，也影响着照顾者对照顾责任的履行（Armingeon K. and Bonoli G.，2006）。因此，社会工作者在为失智长者提供服务的过程中，常常在促进服务对象自决与尊重家属意愿的平衡中难以抉择，也会在整合多元照顾资源的过程中，为追寻服务对象的最佳利益而左右为难。因此，笔者通过分析失智长者照顾案例中结构性的伦理议题，梳理了其中的脉络，对总结失智者服务的伦理困境处理经验具有重要的实务意义。
服务对象刘伯，73岁，是×社区的独居老人，除患有高血压外，身体状况良好，主要依靠退休金及积蓄生活。刘伯与妻子育有一子。刘伯的妻子十多年前因病去世后，他一直处于独居状态。刘伯的儿子育有一女，婚后从家中搬离，与妻女另居，但基本上每天都会来探望刘伯。三年前，刘伯的儿子突发中风去世。此后，刘伯的儿媳及孙女很少来探望他。社工后续了解得知，刘伯的儿媳认为自己的丈夫是因照顾刘伯过度劳累才过早离世，因此对刘伯心生埋怨，家庭关系紧张。
某日，刘伯凌晨起床后，不慎在客厅摔倒。邻居听到刘伯呼救后立即报警求助。警察、消防人员和救护人员合作，将摔倒在地的刘伯送到医院。经过医生诊断，刘伯左侧盆骨及大腿胫骨骨折，需要紧急手术。在社区的多方联系下，刘伯的儿媳作为监护人，帮助刘伯完成手术所需的各项手续。通过检查还发现刘伯出现轻微脑出血症状，需要住院休养及进行物理康复，故需要监护人协助照顾。作为刘伯的监护人，刘伯的儿媳表示自己要照顾孩子及家庭，没有能力照护刘伯。
社区工作人员经多次沟通无果后，联合社区社会工作者为刘伯申请大病救助资金，以及动用刘伯的退休金，聘请了护工在医院对其进行照顾，解决刘伯的燃眉之急。在住院治疗过程中，医生对刘伯进行老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA），发现刘伯有轻度失智症。社会工作者定期探访刘伯，并展开对刘伯家庭关系的干预。出院前，社会工作者与刘伯讨论出院后的安置问题。刘伯表示希望留在家中生活，其表示“自己独自生活惯了”，不愿意请保姆。社会工作者再次联系刘伯的儿媳商讨后续的照护事宜。刘伯的儿媳表示自己无能力照顾他，但可以协助刘伯入住养老院。在本案例服务过程中，社会工作者遭遇如下专业伦理困境：
第一，服务对象刘伯由于摔倒导致左腿行动不便，即使借助拐杖行走也较为困难。同时，服务对象患有高血压，且在手术中出现轻微脑出血的情况，经过CGA评估，确定为轻度失智且中风风险较高，其目前的身体状况难以实现生活自理。然而，服务对象表示希望出院后继续在家居住，这将存在较大的居家安全隐患。与此同时，服务对象除儿媳及孙女外，在社区内无其他亲属。服务对象儿媳明确表示无能力照顾服务对象，并希望服务对象入住养老院。如此，社会工作者面临着是尊重服务对象后续独自居家生活的决定，还是从生活及安全保障及服务对象长期福祉的角度出发，协助家属安排服务对象入住养老院的两难困境。
第二，服务对象轻度失智状态将影响到其自决权利和部分法定权利的行使，需要监护人参与到服务对象的照护工作中，以确保其良好的生存状态。然而，服务对象与儿子一家分开居住时间较长，作为两家情感维系纽带的儿子去世后，两家关系疏远。不仅如此，服务对象儿媳表示其丈夫过早去世，与其奔波照顾服务对象，过于劳累有一定关系，因此对服务对象有一定的埋怨，也不愿意女儿过多地与服务对象接触。因此，在服务对象存在一定程度失智的情况下，服务对象自决与监护人意愿之间如何基于专业服务做出平衡呢？
社会工作者通过勾画服务对象的生态系统图，进一步梳理服务对象的社会支持系统情况（见图1）。由内部的家庭结构圈可见，服务对象的妻子和儿子等重要亲人相继去世，服务对象与他们的强连结断裂，加之生活和情感的疏离，服务对象与儿媳及孙女的关系属于弱连结。服务对象儿子离世这一事件，更是为服务对象及其儿媳之间的关系增加了一分压力。从外部社区圈来看，社区工作站及社区工作者通过提供服务与服务对象建立了较强的联系，为服务对象提供了政策福利和社会工作服务的支持；服务对象在社区居住时间较久，但是由于周边的邻居多为外来建设者，流动性较大，因此与服务对象之间的能力流动较弱，属于弱连结。
图1 服务对象生态系统
在面对伦理困境时，社会工作者需要明辨慎思，利用一些伦理决策原则或者模式，协助做出妥善的决定。理论界针对社会工作伦理困境提出了不同的伦理决策模式，如瑞莫（Reamer）的多因素抉择模型、约瑟夫（Joseph）的伦理困境决策五部曲、马蒂森（Mattison）的七层金字塔模型、赖斯（Reisch）的社会组织伦理矩阵模型等。其中Reamer提出的伦理多因素抉择模型具有系统性、完整性、清晰性和易于操作的特点，适合实务工作者用于处理工作中遇到的伦理困境。Reamer（1982）认为系统性的伦理抉择过程可以包含七个步骤。
社会工作者在多元复杂的情境中开展工作，可能会遇到两种或以上的对立的价值或目标。勒温伯格（Loewenberg）和多戈夫（Dolgoff, 2009）提出伦理判断的顺序原则依次为保护生命原则、平等和差别平等原则、自主自由原则、最小伤害原则、生活质量原则、隐私保密原则、真诚原则。而伦理规范及其优先序位，加之不同的服务对象及其所处的情境脉络导致社会工作者在实践中左右为难，这就是社会工作的伦理困境。社会工作者需要对服务中的伦理困境与专业的职责进行识别和辨析。在本案例中，社会工作者在服务过程中主要面临着以下两个专业伦理困境。
自主自由原则是来自“人生而自由”的哲学。基于这一原则，在社会实务工作中提出了“服务对象自决”的实务原则。服务对象自决就是尊重并促进服务对象的自我决定权，除为防止不法侵权事件、维护公众利益、增进社会福祉外，不可限制服务对象自由选择的权利。实现服务对象自决的基础条件是非批判及接纳，相信服务对象有能力选择自己想要的生活方式（曾华源、胡慧嫈、李仰慈等，2011）。生活质量原则来自“社会福利以塑造人们福祉（well-being）利益为考量”的基本理念，推动服务对象拥有更高品质的生活。在本案例中，服务对象明确表示希望出院后回家居住。与此同时，社会工作与医生对服务对象自理能力、家庭环境及潜在风险因素做出评估后认为，服务对象在家中生活难以得到良好的照护。这两项原则之间出现了第一重伦理两难。
从照护主体来看，目前家庭成员是失智症长者的主要照护群体。从法律上来看，随着失智症长者脑部功能退化逐步加剧，失智症长者的许多行为都不再获得法律的承认，因此负责任的监护权行使日益重要。对失智症长者的照护从情、理、法来看，家属的意愿是照护品质的重要影响因素。在本案例中，服务对象与家属对于服务对象出院后的照护问题进行了截然不同的选择，社会工作者在尊重服务对象自决与满足家属意愿之间面临着第二重伦理两难。
由于伦理困境受到系统中各个因素的影响，因此，对伦理困境的分析需要运用系统的视角。在本案例中，服务对象面临着多重困境，社会工作者面临的服务伦理也涉及了服务对象、家属、社区工作站、可能入住的养老机构以及邻居等。这些对象分别处于服务对象系统的微观圈层和中观圈层，并且会影响到伦理困境的解决。
服务对象：此次意外摔倒导致肢体及大脑的损伤，导致服务对象的自理能力大幅度下降，照护需求进一步提升。但是服务对象自身的家庭及社区支持网络较弱。因此，服务对象面临出院后的安置问题，服务对象的身体状况及家庭支持系统难以让服务对象选择继续居家。同时，服务对象被诊断为轻度失智，服务对象的自决权会随着其病情发展而逐步丧失，服务对象也需要对其日后的生活做出“打算”。
服务对象儿媳：是服务对象家庭系统中的重要一员，其需要照顾家庭及即将高考的女儿，加之服务对象儿媳与服务对象关系的疏离，服务对象儿媳难以承担服务对象的主要照护责任。但从长远来看，随着服务对象失智症病情的发展，服务对象儿媳作为服务对象的法定监护人之一，服务对象未来的照护与之有着密切的关系，因而，在此阶段，不顾服务对象儿媳意愿的服务对象安置决策无疑对服务对象的长远照护不利。
社区工作站：社区对户籍老人权益保障及老人福利实现等都负有相应的制度性责任。因此，在本案例中，社区工作站需要尽量协调现有资源，保障服务对象得到较为妥善的照护。
可能入住的养老机构：如果服务对象入住养老机构，养老机构可能面临服务对象入住所出现的一系列适应不良的情况。同时，针对服务对象行动不便及轻度失智的情况，养老机构需要做好相关的资源匹配及风险预防工作。
邻居：如果服务对象选择在家中安置，邻居可能会成为服务对象补充照护以及安全预警的重要力量。但服务对象的邻居是否愿意参与仍不确定。
社会工作机构：服务对象的处境较为复杂，其所面临的问题也具有多层次性，因此，服务对象需要综合式服务，这就意味着可能需要多方的通力合作。因此，在个案资料的保密与服务质量上需要做好相应的平衡。
社会工作者根据目前收集到的信息，提出了两个可能的行动方案。
这一方案的好处在于服务对象熟悉该处的环境，有利于减少服务对象的心理焦虑，也有助于服务对象生活能力的逐步康复以及家庭关系的重构。但这一方案的弊端在于服务对象家庭环境存在光线不足、通道不畅、助力设施不足等问题，且社区支持系统较为薄弱，加上服务对象的行动受到了伤患的限制，且不愿意聘请住家照顾人员，因此服务对象在家中生活可能再次发生安全事故，其生活质量也较为低下。
利：服务对象的自决权利得以实现，有助于强化服务对象的自尊。在熟悉的环境中生活，有助于服务对象的康复和加快病后的再适应。服务对象回家后，服务对象与其儿媳一家的距离更近，也为进一步强化家庭关系提供了便利。同时，服务对象亦可以通过社区工作站更便利地取得其他社区资源或制度性资源。
弊：服务对象目前行动不便，生活无法完全自理，并且不愿意请保姆，因此，其生活存在一定的困难，也存在极大的安全风险。服务对象的家庭支持网络及社区支持网络均较弱，不足以支持服务对象在家居住。同时，服务对象的儿媳也不赞同服务对象回家居住。
这一方案的好处在于服务对象能够得到较好的照顾以及医疗服务，减少再次发生意外的风险。但是，这一方案的弊端在于服务对象需要较长时间适应陌生的环境。同时，院舍在管理上的要求也可能会限制服务对象的自由，让其失去对生活的自主权。此外，这一决定违背服务对象意愿，会导致专业关系的损害，不利于后续服务的开展。
利：服务对象能够得到养老机构提供的更为专业的康复和照顾。这一选择也减轻了服务对象儿媳潜在的照顾压力，满足了服务对象儿媳目前的需求，有助于社会工作者借此机会协助服务对象重塑家庭关系，为服务对象的长期照护打下更好的基础。
弊：违背服务对象的自主选择，同时服务对象离开熟悉的居住环境可能会出现诸多适应不良的情况，进而对服务对象的身心健康产生进一步的影响。同时，养老机构的照护不一定以实现“服务对象回家居住”为目标，因此服务对象的自主性可能会在机械化的院舍照护中进一步丧失。
每一个行动方案都会受到社会法律、社会工作伦理守则、社会工作实践范式、实务理论、机构价值，以及诸如文化、宗教信仰等社会工作自身价值观的影响，因此，社会工作者需要认真检视赞成或反对每一种行动方案的理由。
对行动方案一的检视：尊重服务对象的决定能够满足服务对象需求，强化服务对象自尊，让服务对象适应新的生活情境，对实现服务对象的康复有一定的帮助。但是这一行动方案以服务对象的主观意愿满足为核心考虑因素，对服务对象身体状况、家庭关系、社区支持网络等因素的考量处于次要位置，尤其是服务对象目前的身体状况能否在保障其生命健康的情况下独自居住。行动方案一更多地从义务论的角度来考量行动的动机和行为是否符合道德原则，体现了以服务对象为中心的实务取向。
对行动方案二的检视：行动方案二将服务对象的生命健康作为首要考量因素，也能够预见入住院舍可能出现的问题。同时，依据法律对行为能力认定和监护权的相关规定，重塑稳定的家庭关系有助于实现更长期的回归社区的照护。因此，行动方案二更多地是从目的论观点的角度衡量方案能否达到服务对象的最大效益。社会工作伦理抉择原则，生存大于附加的善
，因此保证服务对象生命安全是首要原则（Reamer, 1998）。综合来看，依据服务对象身体、心理、社会关系、灵性（价值信仰）现状，入住养老院能够保障服务对象生命安全，降低再次发生意外的可能性，服务对象也能够获得更好的健康监护，这是较佳的做法。但是，与此同时，社会工作者也需要让服务对象充分了解自身的情况、处境及可能的行动方案，提升个人自决能力，让服务对象能够在充分知情和理解的情况下，选择合理的方案。
瑞莫（Reamer, 1995）认为对伦理方案征询意见，一是有经验和有思辨力的咨询者常提供具有洞察力的看法，尽量减少方案可能出现的遗漏。二是保护社工人员。因为寻求咨询，表示他们的决定是仔细和审慎的。本案例中社会工作者将伦理困境的内容和决策考虑与督导、社区民政事务专职工作人员以及养老院工作人员及社会工作者进行说明，并征询各方的意见。其中，督导建议可以与服务对象就短期和长期目标拟定具有渐进性的方案。养老院则建议增加家属探访的频率，促进长者入院适应和推动家庭关系修复。社会工作者依据建议完善了行动方案。
在对上述过程进行了仔细的考量，同时将决策的方案及疑难点与同侪及专家充分讨论辨析后，社会工作者才能做出适当的决定。同时，为保障服务对象及社会工作者双方的权利，需要对伦理困境从辨析到决策再到评估的全过程进行相关记录。在本案例中，社会工作者与服务对象及各相关方沟通后，服务对象选择暂时入住养老院，并进行相关的康复工作。同时，家属愿意定期到养老院探望及每月申请偕同服务对象回家一次。但服务对象同时也表示，长期计划还是希望修整好家里环境后，采用雇用钟点工的形式在家居住。社工也记录了整个流程，并将其呈交给主任及督导审阅。
社工邀请此前开展伦理咨询的专家、同侪及督导对个案伦理决策情况进行评估。评估主要围绕伦理困境辨析精准性、决策方案完备性、伦理困境处理过程合理合法性以及处理效果等进行综合的评价。
在确定服务方案后，社会工作者协助家属与区域内的多家养老院进行联系，并安排服务对象参观其中合适的养老院。最终，服务对象顺利入住养老院。
社会工作专业伦理困境是伴随着社会工作实务进程出现的。对伦理困境的解决不可能是一蹴而就或一劳永逸的，但是对伦理困境的处理知识、技巧和经验能够让社会工作者更有“能量”在左右为难的困境中，立足于“情—理—法”做出适合的选择。在服务对象入住养老院后，社会工作者定期到养老院进行探访和跟进。养老院的社会工作者表示，服务对象喜欢将食物藏在柜子里，导致房间内出现了食物变质发臭、蟑螂等卫生问题，也引发了同住的长者的投诉。养老院社工经过多次介入均无效。养老院管理员甚至要求社工对服务对象在用餐后进行“搜身”，以避免其将食物带至房间。甚至，养老院的管理员向社工表示如果无法处理好该情况，将影响其绩效以及服务对象后续能否继续在养老院居住。
在此过程中，养老院社工同样面临着伦理困境。此处的伦理困境主要涉及社会工作者个人利益、服务对象利益和养老机构公共利益之间的冲突。作为个人，养老院社工对服务对象“屡教不改”的情况十分厌恶，同时对服务对象问题的处理会影响到其个人的绩效收益。但是，作为专业的社会工作者，其需要尊重、同理和接纳服务对象，保障服务对象自主选择的权利。社工出于院舍卫生及管理的需要、其他院舍长者的健康考量以及养老院科层对服务对象进行“搜身”的行政命令，三者的利益在服务过程中产生了冲突，形成了剧烈的伦理困境。在此情境脉络中，养老院社工与服务对象进行面谈，了解到服务对象收藏食物的行为与节俭的性格受到过去艰苦生活经历的影响。养老院社工利用接纳与同理与服务对象建立关系，并采用瑞莫（Reamer）的伦理决策模型应对其所面临的伦理困境。
社会工作者在面对本案例中的伦理困境后，采取“个案管理+家庭干预+环境介入”的系统服务策略，推进服务开展。
鉴于服务对象面临着健康、照顾及家庭关系等多方面问题，社会工作者采用个案管理的方式，评估服务对象问题及资源情况，联动医院、社区、养老院及亲属等多元主体共同协力，与服务对象一同拟定出院后的照护计划。照护计划涵盖居住、日常照顾、身体复健、认知训练、健康管理及情绪疏导等方面。社会工作者作为计划的管理人，需及时跟进评估服务对象的情况，并借由个案管理会议促进各工作团队沟通服务进展及困难，对服务计划进行及时的调整和完善。
失智症长者需要终身照护。由于目前失智症长者的照护体系不健全，而且传统文化的影响依然深远，再加之法律上对失智症长者行为能力的规定，因此，失智症长者的核心照护力量依然落在了家庭。但是服务对象儿媳对其丈夫离世这一家庭重大事件的自我叙事导致了其与服务对象关系的疏离，家庭支持网络不断减弱。为此，社会工作者通过解构过往的家庭重大事件，从其丈夫对服务对象照顾的支线故事中重构服务对象儿媳对家庭关系的叙事，逐步重塑服务对象的家庭支持系统。
随着失智症长者人数的逐年增加，该群体的照顾需求与日俱增。养老院等机构将作为家庭照顾外的养老服务的重要依托。然而，部分养老机构存在着“盈利导向”“管理色彩浓重”“标准化非个性化”等组织文化，使得服务人员容易漠视服务对象的权益。社会工作者通过联合亲属拜访、意见反馈、联合院舍内社工展开倡导活动等方式，推动养老机构优化院内适老化硬件设施的同时，修订服务标准和流程，加强员工培训和机构“尊老爱老”文化营造等“软件”建设，真正将“服务对象为本”的价值落实到服务中。
通过一年的院舍生活，服务对象的身体状况有所好转，生活能力恢复良好，同时在认知训练下，其认知能力维持较好。同时，通过家庭日活动，服务对象与儿媳的关系有所改善。经服务对象同意，个案转由养老院社工继续跟进。社会工作者通过评估工具对个案成效进行评估，结果显示，服务对象面临的问题得到了较好的解决，社会工作者对所遇到的伦理困境的抉择也对案例成效发挥着正功能。
随着社会工作专业化发展，社会工作专业与其他专业或服务工作之区别，不仅在知识体系或方法上有所差异，更重要的是在专业使命上有所不同（Wakefield, 1988）。1988年，莫勒斯和西佛提出了社会工作核心使命（3C）是照顾（Care）弱势人口，提升生存品质；通过输送服务和治疗（Cure）的过程来促成行为和关系的改变，舒缓不幸，预防问题；通过倡导、教育和立法游说等来改变社会（Change the society），使其朝着有利于弱势者生存的方向发展（秦燕，2015）。1997年，美国社会工作协会提出社会工作的六大核心价值是服务、社会正义、人的尊严与价值、人际关系的重要性、诚实与正直、能力。社会工作的专业特性与专业价值推演出了社会工作的专业伦理，形成了被社会工作集体认同和践行的行为“标尺”。
专业伦理规范是一系列对从业人员进行自我约束的伦理原则，其目的在于提供辨别某一专业领域的从业者其行为对错的原则；反映专业人员对正确行为准则的关注与认定；协助专业人员遇到问题时保持立场；明确专业人员与求助者、当事人及社会的责任；同时专业伦理规范也可以使该专业获得保障，不至于因为专业人员的个人行为而影响这个专业（胡中宜，2011）。因此，专业伦理的作用至少包括实践层面和专业层面。实践层面主要指的是对社会工作实务中遇到或可能遇到的伦理问题起到预防、指引、裁决和保护作用；在专业层面则是对专业形象和社会信任的宣示、象征和塑造，以应对社会大众及服务对象对社会工作专业的关注、检视和责任考量（庄道明，1996）。
然而，社会工作者在工作中常常陷入“情—理—法”的旋涡中。这是因为情境的复杂性，也是因为每个人的心中都不只有一把“尺”。因此，要用好社会工作伦理这把“尺”，在厘清情境脉络和“尺”的内涵的基础上，还要将“尺”放在整个社会系统中进行考量。从系统的角度来看，法律是国家衡量社会一切事物的、具有强制性的“尺”；伦理是由社会文化、符号、习俗等形成的社会“标尺”；道德是个人自我衡量的一把“尺”。社会工作者在实务工作中需要在法律的底线与专业伦理的警戒线之间，充分考虑社会伦理、家庭伦理、服务对象的价值与道德等，以发挥社会工作伦理指引实务、保障权益和树立专业形象的作用。“标尺”系统图见图2。
图2 “标尺”系统图
社会工作伦理困境产生的原因是，在同一实务场景中，两套及以上各具效益的价值之间存在矛盾。社会工作的伦理困境分为决策性困境和结构性困境。决策性困境是指社会工作原则及规范存在不清晰或未涵盖的内容而导致的困境。结构性困境是指法定“不作为”的“消极义务”和法定“作为”的“积极义务”之间存在冲突而形成的困境（徐震、李明政，2006）。
面对决策性困境，社会工作者可以立足于伦理原则，对伦理困境进行情境及内核的疏离，明确其中蕴含的核心价值，进而参照相关的伦理原则进行决策。此外，利用现有的各种伦理困境决策模型，通过层层辨析，以及利用同侪、督导及专家等的经验与知识体系进行“头脑风暴”，同样有助于社会工作者对伦理规定的未尽之处做出合适的决策。
然而，结构性的决策困境常常由于受到法律、福利制度、有限的福利资源以及社会文化观念等宏观因素的影响而无法做出“最优选择”，实现服务对象的最佳利益。例如，受到家文化及父权文化的影响，在我国社会工作实务中，常常出现社会工作者将儿童或长者的家人的决定与服务对象等同，甚至前者大于后者的决策分量。本案例中，从伦理原则来看，服务对象自决的权利应当受到保护，服务对象有权选择回到家中养老。然而，受传统家文化以及法律规定的影响，服务对象将来的照护以及监护权的行使将极大地影响其将来的生活品质，因此，以家属意愿的满足来换取家庭关系修复的机会就成为社会文化及法律规定下“无奈的选择”。此外，本案例中还存在另一个结构性决策困境。养老院基于管理的需要，为防止服务对象藏匿食物而命令院舍内的社会工作者对服务对象进行“搜身”。养老机构对老人的“控制”大于“照顾”。在科层制结构中，社会工作者是科层中的一员，需要服从上级的命令，且大多数养老院采用的是“安抚”和“修补”的工作手法，难以实现对服务对象的赋权。因此，面对结构性的决策困境，社会工作者应在坚守法律底线和专业伦理警戒线的基础上，思考如何通过倡导和行动来维护服务对象的“最佳利益”。
真人综艺节目《忘不了餐厅》呈现出轻度阿尔兹海默症长者的日常活动情境，不仅带给观众欢笑和感动，也让更多的人开始关注阿尔兹海默症的议题。阿尔兹海默症最常出现的病症是记忆衰退和认知能力减弱。阿尔兹海默症是引发“失智症”的主要原因之一。世界上平均每3秒就确诊1例失智症患者（贾让成，2019）。随着失智症群体人数的不断增加以及增长速度的加快，社会福利及社会服务将越来越多地涉及和面向失智症群体。许多人因疾病的关系，丧失了自主能力，如脑瘫患者。当个人的自主能力明显丧失时，依据医生的专业诊断及法律的规定，社会工作者能够比较容易处理服务过程中遇到的伦理困境。然而，在实务工作过程中，社会工作者常常遇到多重影响因素“纠缠”的失智症长者伦理困境：需要应对失智症患者脑部认知等功能动态性退化的生理性影响；医疗诊断难以准确测定患者自主能力的技术性影响；失智症长者对照护体系及照护者的依赖程度逐渐增加的社会性影响。其中，涉及家庭及照护体系等社会性因素的伦理困境最为常见，且对失智症长者长期福利有着重要影响。具体来看，一方面，对于家庭关系及支持体系较差的失智症长者而言，最常出现的是因服务选择不一致而出现的矛盾。对于长期照护失智症长者的家庭而言，照护压力过大也容易引发虐老的风险。另一方面，对于照护机构而言，失智症长者个人的照护是建立在机构整体、统一的运作制度与机制之上的，机构的利益需要优先于个人的利益，多数人的幸福要优先于个人的幸福。因此，失智症长者在逐渐丧失其自决权的过程中，社会工作者应思考如何突破伦理困境的重围，让失智症长者拥有他们所希冀的幸福未来。
作者简介： 龙嘉慧，社会工作硕士，中级社会工作师，深圳市南山区社会工作协会项目督导。主要服务领域为社区工作（含社区治理）、老年社会工作及青少年社会工作。