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第三节
近因原则

一、近因原则的含义

近因原则是各国在处理保险理赔时运用的一项重要的基本原则,虽然起源于海上保险,但已经广泛适用于所有保险业务的理赔中,是保险经营实务中处理赔案时必须遵循的原则之一。

近因原则的基本含义是:若引起保险事故发生,造成保险标的损失的近因属于保险责任,则保险人赔付;若近因属于除外责任,则保险人不赔付。即只有当承保风险是损失发生的近因时,保险人才赔付。

近因指导致保险标的损失的有效性和决定性因素。通俗来讲,近因与损失之间具有决定性的因果关系。

二、确立近因原则的意义

(一)有助于平衡保险双方的保险利益

在保险理赔过程中,近因原则是确定保险事故损失原因与损失结果之间因果关系的重要原则。在保险法律关系中,因为社会大众对保险的专门知识普遍缺乏了解,保险双方处于不平等的、信息不对称的地位,因此,各国的保险法多从保护社会公众利益角度出发,对保险机构从各方面加以监管和控制。但作为市场经济的主体,保险人的利益同样需要得到保护,违反近因原则,提出超出合理范围的索赔请求不应当被支持,否则被保险人毫无节制地滥施保险权利,将导致保险人无法正常经营,保险的功能无法实现,最终无法保障被保险人的利益。所以,近因原则是调节保险合同当事人之间利益冲突的平衡器。

(二)有助于防止道德风险的发生

近因原则强调法律后果和风险分摊的公平性、合理性,体现了公平合理的法律原则,倡导良好的价值取向。自保险制度诞生以来,道德风险就在各种保险中普遍存在,而且难以控制。近因原则的运用,可以有效阻止被保险人谋求不正当利益,防范道德风险的发生。

(三)有助于更好地发挥保险职能

分散风险是保险的基本职能之一。如果有人由于承保范围以外的原因遭受损失却得到保险赔付,必然损害危险共同体中其他成员的利益,损害了保险赖以存在的基础。因此,保险金的赔付必须严格限定在该险种承保的范围之内。切实贯彻近因原则,能够更好地发挥保险职能。

三、近因原则的运用

在保险实践中,对近因原则的运用往往体现在两个环节:第一,对事故损失的近因进行调查和确认;第二,判断近因是否属于保险责任从而决定是否赔付以及赔付的金额。

确定近因的关键是确定风险因素与损失之间的因果关系。对此,有两种基本方法。第一种是从原因推断结果。若从最初原因出发,按逻辑推理能达到最终结果,则最初原因为近因。比如,驾驶员酒驾,撞倒路边的小树,小树把经过的行人压伤,则最初的原因——驾驶员酒驾,为行人受伤的近因。第二种是逆推法,从损害出发,按逻辑关系往前推,能推理到的最初原因为近因。如前例,损害是行人受伤,而行人受伤是因为小树被撞倒,小树被撞倒又是因为驾驶员酒驾,故能够倒推到的第一个事件——驾驶员酒驾,是行人受伤的近因。

通过以上方法认定保险损害的近因后,便可以通过近因原则判断损害是否为保险责任。在实务中可以分为以下几种情况。

(一)单一原因致损时的近因原则运用

单一原因致损是指损害结果的产生仅由一个原因造成,没有其他因素的介入。近因原则运用于这种情况,就只需要判断该致损原因是否属于承保风险范围。如果该原因属于保险合同约定的保险责任,则保险人就要按照约定履行赔付义务;反之,如果该原因不属于承保风险范围,则保险人有权不予赔偿。

(二)多种原因致损时的近因原则运用

多种原因致损是指损害结果的产生系多个原因造成的。具体又可分为多因连续发生、多因间断发生以及多因同时发生三种情况。

1.多因连续发生

多因连续发生是指致损的结果是数个原因连续作用导致的。如果后因的出现都是前因直接的、必然的结果或合理的延续,那么第一个发生的原因就是致损结果的近因。众多原因构成了事件的因果关系链,前因和后因都是这一因果链上的环节,它们之间存在着连续的因果关系。在这条因果关系链中,后因是架起前因和损害结果之间联系的一座桥梁,后因在整个事件中对结局并没有决定性的影响,只是起到一个中介和过渡作用。

如果最先发生的原因是承保风险,那么无论后因是否属于保险责任,保险人均要承担保险责任。反之,如果第一个原因不是承保风险,保险人则不必负责。

由此可见,分清事件的前因后果是准确找出近因的先决条件。在因果关系清楚的情况下,才能正确运用近因原则,确认保险人的赔付责任。例如,被保险人意外落水,感染肺炎,医治无效死亡。在这个例子里面,意外落水是前因,感染肺炎是后因,且后因是前因的结果。而被保险人的死亡是肺炎导致的,这二者又存在连续的因果关系。那么,最先发生的原因——意外落水,就是被保险人死亡的近因。

2.多因间断发生

多因间断发生是指在时间上先后发生了多种原因,但某一事件与损害结果之间的因果关系链由于后一原因的介入而被打断,使原有的因果关系链中断。如果后一原因对损害结果起到了独立的决定性作用,则此原因即为近因。

此时保险人责任的判断需依新干预因素的性质而定。若新的干预因素是承保风险,保险人应承担保险责任;反之,若新的干预因素是除外风险或者未承保风险,保险人不承担保险责任。比如,患有心脏病多年的病人为本人投保了人身意外险,后在保险期间因车祸入院,康复过程中突发心肌梗死死亡。被保险人虽然由于车祸处于不正常的环境中,但车祸仅仅是诱因,事件的因果关系链由于心脏病导致心肌梗死因素的介入而被打断,并且这一介入因素对其死亡结果具有独立的决定性作用,与结果存在直接的因果关系,属于多因间断发生,所以被保险人的死亡结果不是意外事故造成的,保险人不予以赔偿。

3.多因同时发生

多因同时发生,也称多因并存,是指在造成损失的整个过程中,多种原因同时存在,共同作用造成损失。这些原因之间没有前后继起的关系。值得注意的是,并存并不一定意味着真正意义上的同时发生,在时间上,多个原因可能有先有后,但只要在作用于保险标的而导致损害结果发生的时间点上同时存在,就可认定为多因同时发生。

在这种情形下运用近因原则,首先根据效力标准进行判断。通过对多种原因在造成损害结果中所发挥作用的比较,找出最具主导性、支配性和有效性的原因,该原因即为近因。如果近因属于承保范围,保险人就应当承担损失赔偿责任。尽管存在其他致损原因,影响了损失的程度,但不影响损失的成立,因而对保险责任的承担不起作用。

但是,如果同时发生的多种原因中,既有保险责任范围内的又有保险责任范围外的,而近因无法判定或者它们对标的损害所起的作用均衡时,就要区分原因的性质及彼此间的依存关系,分别进行处理。

(1)多种原因同时发生并相互独立

多种原因同时发生并相互独立,是指每个原因都可以独立造成损失,无须依赖其他原因,每个原因都是近因。

如果多种原因均属于承保风险,则可认为近因属于保险责任,保险人应当负全部赔付责任。如果多种原因均属于除外风险,则可认为近因属于除外责任,保险人不负赔偿责任。

如果多种原因中既有承保风险,又有非承保风险或除外风险,并且每种风险都对应独立的损失,一般认为,承保风险只是其所造成的那部分损失的近因,保险人只需赔付相应的损失。

例如,某屋主投保了家庭财产保险。因天气寒冷家中一直使用电热汀取暖器,过度使用造成电热汀取暖器短路损坏,同时,因为冰雹,房屋受损,家中电视机被砸坏。本案中,电器过度使用和冰雹分别单独造成了家庭财产的部分损失,并且损失容易分解。因为家用电器过度使用造成的电器本身的损毁不属于保险责任,故保险人无须赔偿电热汀取暖器的损失;但冰雹造成的电视机损坏属于保险责任,保险公司应该赔偿。

(2)多种原因同时发生并相互依存

多种原因同时发生并相互依存,是指在原因力上,各个原因对损害结果的产生均没有构成充分条件,独立开来,任何一个原因都无法导致损害结果,没有另一种原因,任何一种原因都不会单独造成损失,各个原因只有在损失过程中共同作用才能导致损失的情形。

如果多种原因都是承保风险,则保险人必须承担保险赔付义务,没有必要区分出近因。

如果多种原因中既有承保风险,又有除外风险,通常认为除外风险是损失的近因,保险人不予赔偿,即除外责任优先。因为保险合同界定了保险人的责任范围,既然有除外责任,就意味着保险人不愿承担这样的风险。比如,被保险人的设备在预热时,因无人照看,设备中的一段管线熔化起火。被保险人投保了责任险,根据合同约定,管线本身质量和安装问题属于除外责任,而安排人员照看巡查属于承保责任。因为没有管线就不会起火,如果有人照看也不会起火,所以,法院判定应按除外责任处理,保险人不承担责任。

社会生活是复杂多样的,保险标的损失所涉及的因果关系亦错综复杂,这就意味着对保险事故近因的判断与认定,绝非轻而易举之事。因此,在保险法实践中,只有结合个案的具体情况实事求是地进行分析,才能得到科学、正确的结论。 KvKxnceTRtPVx5Lhj9c703G/QPCbmwbsKUJ6kiBeYSLjTw8kG26o4b+QMwZ92rUY

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