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健康存量的丧失势必附带着生存质量下降与经济能力不足，而为了修复健康，在卫生服务利用过程中因为支付医疗卫生费用而发生灾难性卫生支出与因病致贫的风险也大大增加，由此出现了更易发生返贫的敏感与脆弱的健康贫困人群。为破解健康贫困的负面影响，本部分内容将深入挖掘健康贫困的作用过程，并构建理论评价模型。
通过对国内外相关文献的系统梳理，拟选取能力贫困论、疾病风险理论、“贫困—疾病”恶性循环理论以及极化—涓滴效应理论，解释灾难性卫生支出所致健康贫困产生、扩散与消除过程中的作用机制，为后续理论评价模型的构建提供基础的理论依据。
（1）产生机理
阿玛蒂亚·森的能力贫困理论作为贫困研究最为经典的核心理论，认为贫困的本质是个人权利的被剥夺和可行能力的丧失，这种能力由诸如政治、文化、经济等社会中的权利条件或关系所决定。其中，十大基本可行能力清单中的生命长度、身体健康、身体健全，以及五大基本权利清单中的是否享受社会保障福利，为后续理论评价模型的维度构建提供了重要依据。疾病风险理论认为，疾病的发生给居民或家庭带来各种经济方面的损失，包括相对经济风险和绝对经济风险。相对经济风险包括风险概率和风险损失额度两个方面。绝对经济风险则指某种疾病或就医费用给个人或家庭经济带来的压力和影响。疾病风险不可避免，增大了家庭陷入健康贫困的风险。因此，健康风险是导致健康贫困发生的另一重要维度。
（2）扩散固化
美国发展经济学家罗格纳·纳克斯就发展中国家存在的贫困问题展开了深层次的系统分析，提出了著名的“贫困—疾病”恶性循环理论。其核心观点是：资本的匮乏是贫困循环发展的根源，而资本发展不足则是经济发展缓慢导致的。低收入人群在健康状态不佳时，难以获得充足的医疗卫生服务，即使获得一定的卫生资源，也往往会由于高额的医疗卫生费用而加剧贫困，极易陷入“贫困—疾病—加剧贫困”的恶性循环扩散过程中。“贫困—疾病”恶性循环理论为我们梳理健康与贫困之间耦合关联的脉络机制奠定了理论基础。
（3）消除结局
基于极化—涓滴效应理论，经济发达地区的发展会对经济欠发达地区的发展产生有利和不利两方面影响。极化效应是指经济发达地区的发展是基于对周围欠发达地区的资源虹吸；而涓滴效应则是发达地区通过发展红利带动欠发达地区的发展。极化效应与涓滴效应在发展中共生与互补，最终带来区域的可持续发展。那么，对于健康贫困的消除，也应从区域均衡发展战略的视角出发，考虑在高健康水平区域形成增长极，推动扩大健康贫困高发地区的涓滴效应，最终实现整体区域健康贫困的消除。该理论的区域共生协同发展，为后续健康减贫的协同治理策略提供了理论依据。
基于上述对健康贫困相关理论的梳理和总结，我们将各理论中有关健康贫困发生因果机制、测度要素、内涵本质的核心精髓进行提取、融合，最终形成了健康贫困的理论关系（见图2-1）。
图2-1 健康贫困相关理论关系
基于健康贫困的理论研究结果，汲取能力贫困理论、多维贫困理论、疾病风险理论、极化—涓滴效应理论的理论精髓，作为理论评价模型框架、指标筛选原则的理论依据，最终形成以健康权利、健康能力、健康风险为评价内容的主轴维度，综合考量健康贫困区域间极化增长与涓滴效应的时空异质性，从时间与空间的立体变迁维度，构建健康贫困的理论评价模型。
（1）内容维度（主轴维度）
以阿玛蒂亚·森的能力贫困理论作为理论评价模型的核心内容维度构建基础，即健康权利和健康能力，同时融合疾病风险理论的内容精髓，将健康风险列为健康贫困理论评价模型的另一重要内容维度，形成以“健康权利—健康能力—健康风险”为主轴的一级评价维度。拟从社会保障公平性、医疗费用负担性、医疗服务可及性、资源配置合理性、疾病需求、健康状态、社会环境、自然环境、贫困测度、生命长度等方面构建二级评价维度。
（2）时空维度（环绕变迁维度）
健康贫困内涵与外延的多维属性决定了不同时空尺度下，健康贫困的区域减贫驱动因素、耦合互动过程与驱动传导机制呈现出复杂的非线性动态演化特征。减贫格局的时间沿袭惯性与空间溢出性，成为健康贫困发生、识别、干预与阻断的着力点。关注健康贫困评价的时空维度，刻画健康贫困的时空环绕变迁轨迹，对后续制定有针对性的、可持续性的健康贫困治理策略至关重要（见图2-2）。
图2-2 健康贫困理论评价模型的逻辑框架
（3）多维驱动因素维度（嵌入筛选维度）
健康贫困嵌入社会、经济、文化、卫生、制度与环境等多维属性的开放系统空间，因此，在选取健康贫困的二级评价维度与三级评价指标时，所选取的指标应该是健康贫困在上述多维驱动维度中的敏感性指标。与此同时，兼顾健康贫困协同治理过程中涉及的多方利用群体诉求，采用PEST分析法对影响健康贫困的宏观环境与政策进行分析，对区域均衡发展整体战略、治理现代化、健康治理、全民医保覆盖等一系列新时代国家发展政策进行梳理，将与减贫、防返贫、健康贫困相关的愿景、理念与原则进行提取，作为健康贫困指标选取参考的原则标准。
为缓冲灾难性卫生支出引发的健康贫困问题，医疗保险制度作为抵御疾病经济负担的重要制度手段，已经成为我国医疗体制改革攻坚阶段的重点。其中，聚焦于减轻高额医疗费用负担的大病医保，其独特的制度目标与政策意义在于为脆弱人群提供兜底、精准的经济保障，是我国医保制度体系中的核心环节。在构建健康贫困理论评价模型之后，我们对健康贫困发生的根源有了更明确的认知，在此基础上，为进一步明确其对应解决机制——大病医保制度，我们将进行大病医保制度的理论评价模型构建。
（1）复杂自适应系统理论
复杂自适应系统（CAS）是复杂性思想一个不可或缺的分支，在历史的长河中，众多学者为其理论的不断完善贡献了力量。约翰·霍兰德教授作为其中一颗璀璨的明珠，奠定了复杂自适应系统的基本理论——适应性造就复杂性。霍兰德（1994）认为，主体与主体之间的交互作用以及主体与环境之间的不断交流是系统不断演化的动力，可以从微观的个体看到系统整体的演化；提出了复杂自适应系统的7个基本点：聚集（aggregation）、非线性（non-linearity）、流（flow）、多样性（diversity）、标志（tagging）、内部模型（intenal models）、积木（building blocks）。此外，Levin（1999）认为，复杂自适应系统具有四大要素，分别是异质性、非线性、流和层级架构。系统是异质性主体之间非线性的作用通过自组织形成的层级架构，而这一架构之间存在各式各样的物质流和信息流等。Levin（1999）也认为，复杂自适应系统最基本的特性是自组织。不难看出，Levin的主体概念和核心思想与约翰·霍兰德教授有异曲同工之妙，但更强调简洁性。然而，Choi持不同的观点。Choi（2001）认为，复杂自适应系统除适应性、系统层次性外，还具有主体多层次性、宏微观有机联系和引进随机因素等特点。Hock（1999）认为，复杂自适应系统具有开放性、动态性、适应性和自组织性以及非中心化等特点。
学术界对于复杂自适应系统的基本特性，并没有形成非常统一的观点，但通过对上述复杂适应系统模型的基本特点进行梳理总结不难看出，复杂自适应系统的核心是多主体，或者说多主体的适应性，但主体之间每一次变化都不是规律性的，会受到主体之间和外部环境的影响，每一个复杂系统必然是多层次的结构并且在系统内外环绕着各种物质流和信息流。
（2）大病医保与复杂自适应系统契合性
可以看出，复杂自适应系统的核心是适应性造就复杂性，强调主体与主体之间、主体与环境之间的交互作用是促使系统不断演化的核心。大病医保制度无论是在制度设计安排还是运行实施阶段，均处在多主体交互影响的复杂自适应系统之中，涉及众多利益相关者群体，每个主体都具有复杂性、非线性、学习性、记忆性和自主性等诸多特征，是一个典型的复杂系统。基于Levin的思想，异质性元素的核心为CAS理论的核心——多主体，数目无穷且性质不同的元素被称为异质性元素。大病医保评价指标体系的筛选正体现了CAS理论的核心，涵盖了政府机构、参保者、医保部门和医疗机构等多个主体，各主体之间的交互作用造就了大病医保系统的复杂性。
大病医保制度以保护家庭免于灾难性卫生支出为制度目标，在制度设计的过程中，制度设计的各个构成要素，如制度性质、制度定位等构成了其基本层级架构。大病医保的非线性，是指各主体之间以及个体与环境之间的交互是一种主动的适应关系，并非简单的、被动的、单向的线性关系。这种非线性的产生源自系统内部，是主体的主动性和自适应能力的体现。大病医保制度的主要制度目标之一是降低家庭灾难性卫生支出发生率，核心是减轻大病家庭的疾病经济负担，杜绝因病致贫、因病返贫的现象。但是制度目标的实现受到多重因素的影响。以复杂大病医保主体之一参保者为例，其参与制度运行和制度效果评价的方方面面，不但受到其他主体如医疗机构、政府部门的影响，而且对环境因素有高度敏感性，受到环境变化和其他主体交互作用的影响，就医行为具有不可预测性。因此，不同类别的主体的行动并不是简单的线性关系。流是指个体与环境之间、主体间存在物质流、能量流和信息流。在复杂系统中，流的存在产生了乘数效应和再循环效应，流的渠道是否畅通直接影响系统的演化过程是否顺畅。系统越复杂，各种交换越频繁，这贯穿于大病医保系统的始终，包括政府与医保部门之间的政策信息流，医保部门、医疗机构与参保者之间的物质流，等等。不难看出，大病医保系统的复杂性决定了其运行机理的复杂性，要分析研究我国大病医保系统运行中存在的问题，应深入理解大病医保系统的复杂性。
基于上述对大病医保和复杂自适应系统相关概念和理论、复杂自适应系统相关要素特征的总结梳理，将大病医保和复杂自适应系统的相关要素进行萃取融合，可构建出三维立体式的理论分析框架（见图2-3）。
图2-3 大病医保理论评价模型
（1）一级评价维度
基于复杂自适应系统与大病医保系统的特征契合度，提炼出一级评价维度，分别是静态维度制度层级架构——制度设计过程要素构成的诸多层级，动态维度制度运行流——复杂大病医保在运行过程中涉及众多政策信息流、物质流、基金流等，以及结果维度非线性效果评价——主体间并不是简单的线性关系而是复杂的非线性作用。
（2）二级评价维度
基于CAS多主体理论，大病医保制度评价涉及政府、医保机构、经办机构、参保者等多利益相关主体，兼顾大病医保制度设计的全方位思考，将制度设计全过程融入多利益相关主体。制度层级架构维度与政府主体息息相关，多为制度设计过程要素；制度运行流针对医保部门、医保承办机构、医疗机构等主体的相关维度设计；非线性效果评价考虑参保者主体及与医保部门相关主体，通过专家咨询萃取出相关二级评价维度。
（3）环境维度
兼顾大病医保系统涉及的多方利益群体的诉求，对影响大病医保制度的宏观环境进行经济水平、政治环境、社会文化环境、技术环境等多维视角的综合考量。例如，技术环境涉及医保信息平台一体化建设指标，经济水平、政治环境涉及筹资及基金相关指标，将环境因素与主体作用相结合作为指标选取的参考标准。
（4）指标筛选原则
参考WHO全民医保评价框架，综合社会福利制度理论、健康公平理论、社会保障理论的核心原则，最终将反映医保制度效能目标的评价维度确定为公平性、效率性、合理性和可持续性，即在选取大病医保评价指标时，该指标要能反映出大病医保制度在上述4个方面的实现程度。
本节内容从灾难性卫生支出测度的现实意义出发，重点关注其延展出的健康贫困与大病医保的理论基础及评价模型。首先，聚焦健康贫困的作用过程，搭建内容维度（主轴维度）、时空维度（环绕变迁维度）及多维驱动因素维度（嵌入筛选维度）三大主体框架，形成涵盖卫生、文化、经济、社会、制度、环境多方因素的理论评价模型。其次，关注大病医保制度在复杂自适应系统中制度层级架构、制度运行流与非线性效果评价的作用机制，构建出三维立体的理论分析框架。