第一节
全人群灾难性卫生支出实证分析

本节为利用截面数据测度实证研究对象的第一个层面，即对全人群灾难性卫生支出发生情况的平面测度，目的在于探析未进行人群划分的情况下，灾难性卫生支出发生的总体脆弱特征与影响因素情况，并与后续人群划分后捕获的特征数据进行对比，为医保制度减贫效应的深度拓维，提供精准靶向循证依据。

一、数据来源、变量选取和研究方法

1.数据来源

本节主要采用第四次全国卫生服务调查数据进行实证分析。全国卫生服务调查在我国国家卫生健康委员会的指导下每5年进行一次，问卷设计和数据收集都经过严格的检验和质量控制。调查采取多阶段分层整群随机抽样的方法，涉及全国31个省（区、市），近20万城乡居民，最终形成56400户家庭的样本量。清理异常值和不完整数据后，本节研究最终保留55556户家庭、175577名个人的样本量。

2.变量选取

以灾难性卫生支出为核心刻画指标，基于前文构建的理论评价模型，本节选取的自变量主要包括家庭特征维度、卫生服务需求与利用维度以及制度维度。具体包括户主的性别、教育、就业和参保情况，家庭经济分组（家庭支出分组），家庭规模，家庭是否有成员大于60岁或小于5岁，是否有成员患有结核病或任何慢性病，是否有住院成员，等等。

3.研究方法

对清理后的最终数据进行描述性分析，以确定患病率、卫生服务利用率和医疗费用支出情况。之后，使用逻辑回归来预测灾难性卫生支出的影响因素。二元逻辑回归属于一般线性模型，以二值变量（0和1）为因变量 y ，主要用于预测时间发生的可能性或筛选风险因素。对于二值变量的 y ，逻辑回归模型的一般形式如式（3-1）所示：

式中， p _i 为模型的响应概率； β ₀ 为 y 的截距； β ′为斜率的向量； y ₁ 为 y 的一阶水平； X _i 为解释变量的向量。

在式（3-1）的逻辑回归方程中，因变量为 y =1的对数比值比（log）。回归系数为在其他预测变量保持不变时，预测变量一个单位的变化可能引起的因变量对数优势比（OR）的变化。

二、结果

1.卫生服务需求和利用

调查样本的总体两周患病率为17.9%，其中农村地区为17.0%、城市地区为19.3%。慢性非传染性疾病的总患病率为15.8%。此外，总样本中有6.8%的家庭有成员住院，城市家庭中有住院患者的家庭占比为7.1%。

总体样本的应住院未住院率为27.9%，此类患者未住院的首要原因是经济困难，占比高达70.2%。此外，经济分组中最贫困组的未住院率最高，为39.1%，是最富裕组的2倍。在参保方面，未参保群体的未住院率最高（35.4%），其次是参加城镇居民医保（30.5%）和新农合（27.6%）的参保户主。2008年，平均每年住院费用为5013.67元，平均报销率为43.2%，但不同医保报销率不同，其中城镇职工医保的报销率最高（55.0%），其次是城镇居民医保（40.0%）和新农合（30.4%）。

2.不同人群的灾难性卫生支出

整体趋势显示，灾难性卫生支出发生率与家庭经济水平呈负相关，总体灾难性卫生支出发生率为13.0%。由最贫困组至最富裕组，自付医疗费用与家庭支付能力稳步提升，自付医疗费用金额在支付能力中所占的比例也越来越小。因此，较富裕人群由于支付能力较强，承受的经济负担相对更小（见表3-1）。

3.灾难性卫生支出发生情况分布

通过对我国东部、中部、西部具有不同健康相关特征的城乡家庭灾难性卫生支出发生率进行比较分析，汇总出表3-2。研究发现，农村家庭灾难性卫生支出风险高于城市家庭；较贫穷地区家庭的灾难性卫生支出风险高于较富裕地区家庭。此外，在所有地区的城乡家庭中，家庭特征都会影响灾难性卫生支出发生风险，如未参保、家中有慢性病患者、家中有老年人或家中有住院成员。在参保类型方面，参加城镇职工和城镇居民医保的家庭，其灾难性卫生支出发生率低于全国平均水平，而参加新农合的家庭，其灾难性卫生支出发生率却高于全国平均水平。

若家庭特征风险因素与地区层面因素（如居住在农村地区）叠加，则更弱化了家庭抵御灾难性卫生支出的能力。居住在农村地区且家中有住院成员的家庭灾难性卫生支出发生率最高（35.0%），其次是西部地区有住院成员的家庭（33.4%）。

当多维脆弱性因素叠加在一起时，会显著增加灾难性卫生支出的发生风险。有患慢性病成员和住院成员的家庭，灾难性卫生支出发生率为39.3%，比有患慢性病成员但没有住院成员的家庭高2倍，比这两种特征都没有的家庭高8倍。

4.贫困率与因病致贫发生率

在我们的研究中，贫困线是家庭人均年收入449.40美元。在没有支付医疗卫生费用之前，总体贫困率为18.2%，最贫困家庭组贫困率高达86%。在发生医疗自付费用之后，7.5%的非贫困家庭变成了贫困家庭。这也印证了我们的假设，医疗支付费用导致的贫困在最贫困家庭中更为常见。并且结果显示，农村家庭的贫困率与因病致贫发生率显著高于城市家庭（见表3-3），贫困率几乎是城市的8倍，因病致贫发生率约为城市地区的3倍。

5.灾难性卫生支出的影响因素

逻辑回归结果展示了与灾难性卫生支出发生风险相关的影响因素（见表3-4）。其中，户主为女性、失业者或受教育程度低，以及有至少一名老年人、结核病人、慢性病患者、住院病人的家庭，更有可能发生灾难性卫生支出。相较于参加城镇职工和城镇居民医保的家庭，未参保的家庭更容易陷入灾难性卫生支出的困境。经济分组与灾难性卫生支出呈负相关，也就是说，较富裕的家庭灾难性卫生支出发生风险更低。相较于农村家庭，城市家庭更有可能避免灾难性卫生支出。并且，家庭规模扩大和至少有一个年轻家庭成员也是家庭对抗灾难性卫生支出的保护性因素。

三、讨论

灾难性卫生支出发生率和因病致贫发生率可以帮助我们深入了解医疗保障制度为群众提供经济保护的能力，也反映了家庭承受的医疗负担和家庭成员卫生服务可及性的经济阻碍。在本研究中，灾难性卫生支出和因病致贫的总体发生率分别为13.0%和7.5%，高于低收入国家平均水平。灾难性卫生支出的风险因素可以概括为以下几点。

1.卫生服务需求、利用和家庭支付能力是影响灾难性卫生支出的关键因素

逻辑回归结果表明，卫生服务需求和利用是影响灾难性卫生支出的关键因素。有慢性病患者的家庭发生灾难性卫生支出的风险是没有慢性病患者家庭的2.8倍，有成员住院的家庭面临灾难性卫生支出的风险是无成员住院家庭的4.6倍，表明目前医保制度提供的经济保护力度尚有不足。

灾难性卫生支出与因病致贫的发生风险和经济状况密切相关。较贫穷家庭更容易遭受灾难性卫生支出，也更容易发生因病致贫，这一结果与其他研究类似。经济分组中最富裕家庭的支付能力约为最贫困家庭的10倍。此外，我国不同地区社会、经济和环境条件的差异也造成了灾难性卫生支出发生风险的不同。

2.人口特征相关因素会影响灾难性卫生支出发生风险

逻辑回归分析表明，户主的年龄、性别、受教育程度、就业状况，以及家庭规模和所在地区等社会人口学特征对灾难性卫生支出的发生风险有影响。户主为男性、受过高等教育或在业的家庭遭受灾难性卫生支出的风险较低。阿根廷和土耳其的研究报告指出，家庭规模较大和家中有5岁以下成员可以降低灾难性卫生支出发生风险。而鉴于我国老龄化的人口状况，有老年成员的家庭灾难性卫生支出的高发生率更值得关注，需要采取一种综合的、聚焦贫困的社会政策方法来改善这一问题。

3.全民医保覆盖的深度与宽度仍需加强

首先，不同参保类型家庭的灾难性卫生支出发生率各不相同。户主参加城镇职工医保（9.4%）和城镇居民医保（8.5%）的家庭灾难性卫生支出发生率低于户主参加新农合（14.8%）的家庭。然而，即使是户主参加城镇职工和城镇居民医保的家庭，灾难性卫生支出发生率仍高于其他发展中国家平均水平。这表明，当前我国医保的覆盖深度和宽度仍有不足，服务覆盖面有限，导致部分人群医疗自付费用仍然很高。

其次，一个全面的医保福利方案不仅应包括广覆盖的服务项目，还应包括合理的费用分担机制。我国的医疗保险制度依靠高额共付比来控制参保人承担的经济风险。尽管已有政策规定住院患者的报销率应在60%以上，但城镇职工医保、城镇居民医保和新农合患者的住院净自付率却分别高达45%、60%和70%。

最后，我国的医保制度旨在降低居民利用卫生服务时发生灾难性卫生支出的风险，而不是减少居民卫生服务利用。但由于药品和门诊服务的覆盖范围有限，有些慢性病患者家庭为减少医疗支出可能会避免寻求治疗，直至病情恶化。因此，需要将医保福利包覆盖范围扩大到慢性病患者的长期护理、门诊服务、常规基本药物和康复服务 。

4.费用控制与风险分担机制仍需完善

2008年，我国医保的主要支付方式是按服务项目付费。在缺乏有效的费用控制和风险分担机制的情况下，经济风险或许转移到了参保人和患者身上。在寻求经济利益最大化的环境下，医院没有进行成本控制的动机。一方面，支付给医务人员的奖金与医院服务数量和医院收入挂钩，占了医疗报酬的很大一部分。这便构成了一个内部激励机制，即医院会最大限度地提高服务量，尤其是高利润服务。另一方面，劳动密集型服务的价格—成本利润率较低，药品和高技术服务的价格—成本利润率较高，进一步加剧了医院对诱导需求收入的依赖。再加上医院的政府资助收入占比还不到8%，种种因素的结合导致医疗费用不断上升。为此，政府开展了一系列支付方式的试点研究，如按病种付费。

此外，高额自付费用也是导致贫困的一个风险因素。卫生筹资主要依赖自付费用，被认为是一种既低效又不公平的筹资方式。我国的高额自付费用（2008年自付费用占医疗总支出的40%）、高灾难性卫生支出和因病致贫发生率都表明，医保提供的保护不足以抵御上涨的卫生服务需求和费用。更令人担忧的是，在没有有效成本控制的情况下，政府增强医保制度经济保护力度的努力，实际上有可能被医院诱导需求增加的服务数量和费用抵消。

5.医保制度福利方案设计需切实重构

为了降低灾难性卫生支出的发生风险，需要对医保制度设计进行重构，包括补充强制性基本福利包以完善全民医保，扩大覆盖范围，改革费用和风险分担机制。2008年，医保制度可能利用免赔范围、起付线和封顶线来控制成本，一旦医疗费用超过封顶线，患者将承担剩余的经济负担。这也解释了我国政策中规定的报销比例与实际报销比例之间的差异。在医保制度体系设计中，医院面临的风险主要是医保报销尚未支付的部分，而虽然医保局会承担部分项目风险，但大部分风险仍由参保人承担。因此，符合现实情况的合理风险分担机制仍需由医保局与医院共同商定。

此外，按服务项目付费的支付方式为医疗服务提供者追求经济利益创造了条件，可以在降低单位成本的同时增加服务量，刺激医疗机构提供过度服务和过度处方来诱导需求，从而将财务风险转移给保险公司和患者，对服务质量以及家庭和政府的经济负担产生影响。

四、结论

我国的医改已经取得了前所未有的进展，但保护弱势群体免于因病致贫仍然是一个挑战。这是因为医保制度尚不能完全实现减少健康不平等和增加医疗卫生服务可及性的目标。正如我们的研究显示的，扩大医保覆盖范围并不一定能够达到改善医疗服务可及性或更好抵御疾病经济负担的效果，合理的医保福利包设计方案对改善灾难性卫生支出发生情况同样至关重要；如果福利方案设计面较窄，成本分摊不足，则很难实现全民覆盖。此外，医疗机构采用不同支付方式可能会出现不同的结果；在我国的现实情况下，按服务项目付费的支付方式产生了负向激励，提高了灾难性卫生支出的发生风险。

对灾难性卫生支出进行更系统的监测有助于指导制定卫生筹资政策。应重点解决弱势群体面临的经济困境，并制定有效的费用控制措施。从长远来看，需要将各种医保制度加以协调与整合，以提高保险覆盖的广度、深度和宽度。 1EPdkUA+3HjeOQIgBdFYBtC4iu4mfIuBSgwoQMVffZkMviCzc9n0YI+sAkYmCGAK