第二节
护理程序的步骤

护理程序分五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价 。

一、护理评估

评估是有目的、有计划、系统地收集资料的过程。评估的根本目的是找出需要解决的护理问题。 评估是护理程序的第一步，却贯穿于护理程序的全过程 。

1.收集资料的目的

（1）为作出正确的护理诊断提供依据。

（2）为制订护理计划提供依据。

（3）为评价护理效果提供依据。

（4）为护理科研积累资料。

2.资料的类型

（1）主观资料： 为患者的主诉，是患者对其所感觉的、所经历的以及所看到的、听到 的、想到的内容的描述 ， 是通过交谈获得的资料，包括亲属的代诉 ，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

（2）客观资料： 为护士通过观察、体检、仪器检查或实验室检查获得的资料，如体 温、脉搏、血压、黄疸、心脏杂音、呼吸困难等 。

3.资料的来源

（1） 患者是资料的主要来源 。

（2）与患者有关的人员，如亲属、朋友、同事等。

（3）其他卫生保健人员。

（4）患者目前或既往的记录或病历。

（5）医疗、护理的有关文献记录。

4.资料的内容

（1）一般资料：包括患者的姓名、年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度等。

（2） 既往健康状况：包括既往病史、过敏史、住院史、家族史、手术及外伤史等 。

（3）生活状况和自理程度：包括日常生活规律及自理程度、饮食、嗜好、清洁卫生等。

（4）心理-社会状况：心理状况包括一般心理状态、对疾病与健康的认识、应激水平与应对能力、个性倾向性、性格特征，如开朗、抑郁、紧张、恐惧等；社会状况包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度、工作学习情况、经济状况与医疗条件等。

（5）护理体检：包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、黏膜、四肢、营养、主要脏器体检等。

5.收集资料的方法

（1）观察：护士运用感官或借助简单诊疗器械进行系统护理体检而获取资料的方法。有视觉观察、触觉观察、听觉观察和嗅觉观察。

（2）交谈：目的是收集患者的健康资料，建立良好的护患关系，向患者收集或反馈有关自身疾病、治疗和护理的相关信息，取得各种所需资料，获取患者的信任，同时给患者提供心理支持。可分为正式交谈和非正式交谈两种。

（3）查阅：查阅患者的医疗病历、护理病历、辅助检查结果等。

（4）健康评估：是指护士运用视诊、触诊、听诊、嗅诊、叩诊的方法，全面检查患者的身体情况，确定护理诊断，制订护理计划。

6.资料的整理和记录 整理是将患者的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。应注意收集的资料要及时记录， 主观资料的记录尽量用患者的原话，并加用 引号 。 客观资料的记录要避免护士的主观判断和结论 ，应使用医学术语。

二、护理诊断

护理诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果（预期目标）应由护士负责制订。

1.护理诊断的分类

（1）现存的护理诊断：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“气体交换受损”。

（2）潜在的护理诊断：是指护理对象虽尚未发生问题，但由于危险因素存在，如不进行预防和处理就可能发生问题，如“有感染的危险”。

（3） 健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高水平发展的护 理诊断，如“母乳喂养有效” 。

（4）综合的护理诊断：是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断，如“强暴创伤综合症”。

2.护理诊断的组成

（1）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。常用改变、受损、缺陷、无效或有效等特定描述语。现存的是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮 与局部组织长期受压有关”；危险的护理诊断的陈述形式为“有……危险”；健康是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高水平发展的护理诊断，陈述形式为“潜在的……增强”“执行……有效”。

（2）定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。

（3）诊断依据：是作出该护理诊断时的临床判断标准，即相关的症状、体征和有关病史，也可以是危险因素。

（4）相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险因素，包括病理、生理、治疗、情境、年龄等方面。

3.护理诊断的陈述方式

（1）三部分陈述（PES）：多用于现存的护理诊断，即PES公式。

P——问题（problem），即护理诊断的名称。

E——病因（etiology），即相关因素，多用“与……有关”来陈述。

S——症状和体征（symptom and sign），也包括实验室、器械检查结果。

例如，“气体交换受损：发绀、呼吸困难、PaO 2 为 5.3 kPa 与阻塞性肺气肿有关”。

（2）二部分陈述（PE）：多用于潜在的护理诊断（“有危险的”），也可作为现存的护理诊断的简化形式。PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。例如，“有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关”。

（3） 一部分陈述（P）：多用于健康的护理诊断。例如，“母乳喂养有效” 。

4.书写护理诊断的注意事项

（1）护理诊断的陈述应简明、准确、规范。

（2） 一个护理诊断只针对一个健康问题 。

（3）避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。

（4）以收集的资料作为护理诊断的依据。

（5）护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。

（6）不应有易引起法律纠纷的描述。

5. 医护合作性问题——潜在并发症 合作性问题是指由护士和医生共同合作才能解 决的问题（潜在并发症），多指因脏器病理生理改变所致的并发症，需要护理人员进行监 测，并与其他医务人员共同处理，以减少发生的问题 。并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的属于护理诊断，不能预防或独立处理的则属于合作性问题。合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：××××”。潜在并发症可简写为PC，如“潜在并发症：心律失常”或“PC：心律失常”。

6.护理诊断与医疗诊断的区别

（1）临床研究的对象不同。

（2）描述的内容不同。

（3）决策者不同。

（4）职责范围不同。

三、护理计划

护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施过程，是护理行动的指南。

1.认定优先次序

（1） 先解决直接危及生命的问题 。

（2） 先解决低层次需要，再解决高层次需要 。

（3） 在不违反原则的前提下，先解决患者认为最重要的问题 。

（4）先解决现存的问题，但不忽视潜在的、有危险性的问题。

2.设定预期目标

（1） 近期目标：一般指 7 天以内可达到的目标 。

（2）远期目标：指需要较长时间才能实现的目标。一般指 1 周以上，甚至数月。

3.设定护理计划（护理措施） 护理措施是护士协助患者为达到预期目标而制订的具体方法和内容，是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。

（1）护理措施的类型：护士遵照医嘱采取的护理措施，如遵医嘱给药等，称为依赖性护理措施。护士与其他健康保健人员相互合作完成的护理措施，如与营养师共同制订符合病情的饮食计划，称为协作性护理措施。 护士不依赖医生的医嘱，可独立完成的护理措 施，如定时给患者翻身扣背、对患者进行健康教育等，称为独立性护理措施 。

（2）制订护理措施的要求：具有针对性，切实可行，明确，具体，全面，确保患者安全，以科学理论为依据，鼓励患者及家属共同参与。

四、实施

实施是将护理计划付诸行动，实现护理目标的过程。

1.实施内容 将护理计划内的护理措施进行分配和实施。

2.实施步骤 实施护理计划的过程可分三步，即准备、实施、记录。

3.实施方法 护士完成、与其他医务人员合作完成以及指导患者及家属共同参与完成。

五、评价

评价是指护理结果与预定的护理目标逐一对照，对护士执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。评价虽然是护理程序的最后一步，但 评价实际贯穿于护理程序的全过程 。

1.评价方式 护士自我评价、护理查房、护士长与护理教师的检查评定。

2.评价内容 护理过程、护理效果和目标实现程度。其中，最重要的是护理效果评价。

3.评价步骤 收集资料、判断效果、分析原因、修订计划。 LemMW7h3jSug9GJoacYKzGGcDddclH18rBUSe2uh3VgICqS0MuksC7n+sNHWr9q7