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颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的 10%～ 20%，其病死率却居首位。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折及脑损伤，关键是有无脑损伤。
1.概述 颅盖的软组织分为皮肤层、皮下组织层、帽状腱膜层、帽状腱膜下层、骨膜层。其中， 皮下组织层为致密结缔组织层 ，富含血管、神经； 帽状腱膜下层位于帽状腱膜 层与骨膜之间，为疏松结缔组织层，血肿易扩散 ；骨膜在颅缝处贴附紧密，其余部位贴附疏松，故骨膜下血肿易被局限。
头皮损伤包括 头皮裂伤、头皮血肿、头皮撕脱伤 。
2. 分类
（1）头皮裂伤：多为锐器或钝器打击所致。伤口规则或不规则，出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克。现场急救可加压包扎止血， 在伤后 24 小时内清创缝合 。
（2）头皮血肿：多为钝器打击所致。 皮下血肿 比较局限，无波动，有时因周围组织肿胀较中心硬，易误诊为凹陷性骨折。 帽状腱膜下血肿 位于帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。 骨膜下血肿 多由相应颅骨骨折引起，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。头皮血肿应加压包扎， 早期冷敷，24 小时后热敷 ，待其自行吸收；血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。
（3）头皮撕脱伤： 是最严重的头皮损伤 ，多因妇女长发被卷入转动机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时合并颈椎损伤。可 分为不完全撕脱和完全撕脱 两种。 常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克 。
头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素和止痛药物。 完全撕脱的头皮 不作任何处理， 用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器 内，随病人一起迅速送至医院 。不完全撕脱者争取在伤后 6 ～ 8 小时内清创后缝回原处；如头皮已完全撕脱，清创后行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮，也可进行植皮。
颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，而在于可能同时存在颅内血肿和脑的损伤而危及生命。按骨折的部位，分为颅盖骨折与颅底骨折；按骨折形态，分为线形骨折、凹陷骨折；按骨折部位是否与外界相通，分为闭合性骨折、开放性骨折。
1. 解剖 颅盖骨的外板厚，内板较薄，内外板表面均有骨膜覆盖，内骨膜是硬脑膜的外层。在颅骨的穹窿部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。
颅底骨面凹凸不平，厚薄不匀，有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。颅底被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝、颅后窝。颅骨的气窦（如额窦、蝶窦、筛窦、乳突气房）均贴近颅底骨，颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏，也可由此导致颅内感染。
2. 临床表现
（1）颅盖骨折：线行骨折常合并有头皮损伤，局部有疼痛、肿胀，头颅X线摄片可确诊。凹陷骨折的骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或合并有颅内血肿、颅内压增高，出现相应的临床表现。凹陷范围较大的骨折者，软组织出血不多时，触诊多可确定，但小的凹陷骨折需经X线摄片才能发现。
（2）颅底骨折（表 9-1）：多为强烈间接暴力引起，颅底骨折虽不与外界直接相通，常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。
表 9-1 三种颅底骨骨折的临床特征
3. 辅助检查 颅盖线形骨折依靠头颅正侧位X线摄片才能发现 。颅底骨折 主要靠临床 表现，但CT检查有诊断意义 。
4. 治疗原则 颅盖骨线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理。 骨折凹陷范围 超过 3 cm、深度超过 1 cm，兼有脑受压症状者，则需手术整复或摘除陷入的骨片 。
颅底骨折 本身无特殊处理， 重点是预防颅内感染 。脑脊液漏一般在 2 周内愈合，脑脊液漏 4 周不自行愈合者可考虑行硬脑膜修补术。
5. 护理问题
（1）知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识。
（2）潜在并发症：颅内出血、颅内感染等。
6. 护理措施
（1）脑脊液漏的护理：
·预防逆行性颅内感染：①每日 2 次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录 24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量；③ 禁忌鼻腔、耳道的堵塞，冲洗和滴药，脑脊液 鼻漏者严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧 ；④ 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力 排便，以免颅内压骤然升降导致气颅 ；⑤ 禁忌做腰椎穿 ；⑥按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。
·促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅前窝骨折病人神志清醒者，取半坐位，昏迷者床头抬高 30°，患侧卧位。颅中窝、颅后窝骨折病人，采取患侧卧位。 维持上述特定体位至 停止脑脊液漏后 3 ～ 5 天 ，目的是借助重力作用使组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。
（2）病情观察：注意有无颅内感染或颅内压增高则杭州。若脑脊液外漏多，可致颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征，表现为剧烈头痛、眩晕、呕吐、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低等。注意观察脑脊液的外漏量，可补充大量水分缓解症状。
暴力作用于头部后立即发生的损伤称为 原发性损伤 ，主要有脑震荡和脑挫裂伤；头部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为 继发性脑损伤 ，主要有脑水肿和颅内血肿。按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。
脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。
1.临床表现 病人在 伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过 30 分钟 ，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变缓、呼吸浅慢，各生理反射迟钝或消失。意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚，此称为 逆行性健忘 。清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。 神经系统检查无明显阳性体征 。 脑脊液检查、头部CT检 查均无阳性发现 。
2. 治疗原则 脑震荡无须特殊治疗，应卧床息 5 ～ 7 天，给予镇静剂等对症处理，病人多在 2 周内恢复正常。
脑挫伤指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。
1.临床表现
（1）意识障碍：是脑挫裂伤 最突出 的症状， 伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过 30 分 钟 ，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。
（2）局灶症状与体征： 脑皮质功能区受损时，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状 或体征 ，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征等。
（3）头痛、呕吐：与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。 合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞 。
（4）颅内压增高与脑疝：因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高。
（5）CT或MRI检查：可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。
2. 治疗原则 脑挫裂伤一般采用保持吸道通畅、防治脑水肿、加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。当病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅作脑减压术或局部病灶清除术。
颅内血肿是颅脑损伤中 最常见的继发性脑损 ，如不及时处理常可危及病人的生命。
颅内血肿 按症状出现的时间，分为急性血肿 （3 日内出现症状）、 亚急性血肿 （伤后 3日至 3 周出现症状）、 慢性血肿 （伤后 3 周以上才出现症状）； 按血肿所在部位，分为硬 脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿 。
1.临床表现 当颅内血肿形成后压迫脑组织，出现颅内压增高和脑疝的表现。但不同部位的血肿有其各自的特点
（1）硬脑膜外血肿：常因颞侧颅骨骨折致 脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型 。病人的意识障碍有三种类型：① 典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期” ，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷；②原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖；③原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。
（2）硬脑膜下血肿： ①急性硬脑膜下血肿主要来自脑实质血管破裂所致 。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。②慢性硬脑膜下血肿较少见，好发于老年人，病程较长。临床表现差异很大，多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。
（3）脑内血肿： 多因脑挫裂伤导致脑实质内管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存 在 ，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。
2. 辅助检查 CT是目前最常用的检查法 ，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。 MRI能显示轻度脑挫裂伤病灶 。
3. 治疗原则 颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。
4. 护理问题
（1）清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关
（2）营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、不能进食有关。
（3）有废用综合征的危险 与病人意识不清及长期卧床有关。
（4）潜在并发症：颅内压增高、脑疝。
5. 护理措施
（1）现场急救：首先抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖， 禁用吗啡止痛 。
（2）一般护理
·体位： 意识清醒者采取斜坡卧位 ，有利于颅内静脉回流。 昏迷病人或吞咽功能障碍 者宜取侧卧位或侧俯卧位 ，以免呕吐物、分泌物误吸。
·营养支持： 昏迷病人须禁食 ，早期应采用胃肠外营养。每天静脉输液量在 1 500 ～2 000 mL，其中含钠电解质 500 mL，输液速度不可过快。伤后 3 天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。
·降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。
·躁动的处理：需查明原因及时排除， 慎用镇静剂 。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
（3）保持呼吸道通畅：意识障碍者容易发生误咽误吸，或因舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。必须及时清除咽部的呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。
（4）严密观察病情
·意识状态：反应大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断其意识状态的变化。目前常用的格拉斯哥昏迷量表（GCS）（表 9-2），分别对病人的 睁眼、言语、运动 三个方面的反应进行评分，再累计得分， 最高位 15 分，总分低于 8 分表示昏迷状态，分数越低说明意识障碍越严重 。
表 9-2 格拉斯哥昏迷量表（GCS）
续表
·生命体征：观察生命体征时，为了避免病人躁动影响准确性， 应先测呼吸，再测脉 搏，最后测血压 。伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。
·瞳孔： 注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射 。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征；如双侧孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。
·锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。
·其他：剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。
（5）减轻脑水肿，降低颅内压：按时使用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物，是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化，是医生调整应用脱水剂间隔时间的依据，避免使颅内压骤然升高。
（6）预防并发症：昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降容易发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系统感染。
（7）手术前后的护理：除继续做好上述护理外，应做好紧急手术前常规准备， 手术前 2 小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦 75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前后应观 察呼吸、脉搏和血压的变化 。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅手术后应取侧卧或侧俯卧位。手术中常放置创腔引流管，护理时严格无菌操作。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。
1.处理头皮裂伤时，创面清创时间应争取在（ ）小时内。
A. 2 ～ 6 B. 6 ～ 12 C. 12 ～ 24 D. 24 ～ 48 E. 72
2.易并发休克和颈椎损伤的是（ ）。
A. 头皮裂伤 B. 头皮下血肿
C. 骨膜下血肿 D. 头皮撕脱伤
E. 帽状腱膜下血肿
3.颅前窝骨折最易损伤的神经是（ ）。
A.嗅神经 B. 展神经 C. 听神经 D. 面神经 E. 滑车神经
4.颅底骨折病人禁忌堵塞鼻腔和耳道的目的是（ ）。
A.防止脑疝形成 B. 防止颅内感染
C. 防止颅内血肿 D. 防止颅内压增高
E. 防止颅内压降低
5.颅底骨折病人右侧而倒流，脑脊液应采取的体位是（ ）。
A.中凹位 B. 俯卧位 C. 平卧位 D. 右侧卧位 E. 左侧卧位
6.诊断颅底骨折的主要依据是（ ）。
A.眼睑青紫 B. 球结膜下出血
C. 脑脊液漏 D. 耳后皮下瘀斑
E. 脑神经损伤的症状
7.重症颅脑外伤病人的急救，首先应做到（ ）。
A.检查神志、瞳孔 B. 测量呼吸、血压、脉搏
C. 给予止血药物和抗感染药物 D. 保持呼吸道通畅
E. 应用脱水剂
8.脑震荡的处理原则是（ ）。
A.脱水疗法 B. 对症处理 C. 急诊手术 D. 防治休克 E. 暂不处理
9.不符合脑震荡表现的是（ ）。
A.意识障碍不超过 30 分钟 B. 逆行性健忘
C. 颅内压增高 D. 脑脊液检查无异常
E. 神经系统检查无异常
10.典型的意识好转期见于（ ）。
A.硬脑膜下血肿 B. 颅内血肿 C. 脑挫裂伤 D. 脑震荡 E. 硬脑膜外血肿
11.格拉斯哥昏迷量表的依据是（ ）。
A.生命体征，感觉 B. 瞳孔、反射、感觉
C. 睁眼、语言、运动反应 D. 头痛、呕吐、视神经
E. 感觉、运动、语言
12.脑震荡的病理特点是（ ）。
A.无明显器质性损害 B. 脑皮质散在出血点
C. 脑组织有局灶坏死 D. 软脑膜撕裂出血
E. 脑内形成血肿
13.护理颅脑损伤患者最重要的观察指标是（ ）。
A.体温 B. 血压 C. 脉搏 D. 呼吸 E. 意识
14.颅底骨折病人出现颅内低压时，给予下列处置可缓解症状的是（ ）。
A.补充水分 B. 静点甘露醇 C. 镇静剂 D. 神经营养药 E. 止痛剂
15.关于头皮损伤、皮下血肿的特点，表述错误的是（ ）。
A.血肿小 B. 疼痛明显
C. 血肿张力高 D. 血肿中心硬，周边软
E. 血肿局限
16.头部外伤后，扪触到头皮下波动的是（ ）。
A.皮下血肿 B. 帽状腱膜下血肿
C. 骨膜下血肿 D. 皮下积液
E. 皮下积脓
17.患者，女，43 岁，被汽车撞倒，头部受伤，呼之睁眼，回答问题错误，检查时躲避刺痛。其格拉斯哥昏迷量表评分为（）。
A.15 分 B. 12 分 C. 11 分 D. 8 分 E. 5 分
18.患者，男，28 岁，头部受伤后意识模糊约 20 分钟，头痛、恶心、呕吐，追问受伤经过不能记忆，查体无异常倾向，可能诊断为（）。
A脑震荡 B. 脑挫裂伤 C. 颅骨骨折 D. 硬脑膜外血肿 E. 颅内血肿
19.患者，男，18 岁，头部遭受钝性打击，整个头皮形成血肿，处置较硬，有明显波动，诊断为（）。
A.皮下血肿 B. 硬脑膜外血肿
C. 硬脑膜下血肿 D. 骨膜下血肿
E. 帽状腱膜下血肿
20.患者，男，38 岁，车祸伤及头部，当即出现右侧鼻唇沟变浅，右外耳道流出淡血性液体，右耳听力下降，CT示颅内少量积气，考虑患者出现了（）。
A.颅前窝骨折 B.颅中窝骨折 C.颅后窝骨折 D.额骨骨折 E.脑挫裂伤
21.患者，女，28 岁，自高处坠下，额部着地，双眼眶青紫淤血，鼻腔有血性液体流出，主诉视力有所下降，可考虑（）。
A.鼻出血 B. 颅前窝骨折 C. 面部擦伤 D. 颅中窝骨折 E. 眼球损伤
22.某颅脑损伤的病人受伤后，昏迷 20 分钟后清醒，6 小时后又发现昏迷，左侧瞳孔散大，右侧肢体活动障碍，可诊断为（）。
A.脑挫裂伤 B. 右侧硬膜下血肿
C. 脑内血肿 D. 左侧硬膜外血肿
E. 脑震荡
23.患者，女，22 岁，头部受伤 3 小时，查体时发现病人对呼唤有睁眼反应，能躲避刺痛，但回答问题错误，眼眶青紫，球结膜下瘀斑，鼻腔有血性脑脊液流出。该病人为（）。
A. 无昏迷，颅前窝骨折 B. 浅昏迷，颅中窝骨折
C. 深昏迷，颅后窝骨折 D. 无昏迷，颅盖骨骨折
E. 浅昏迷，面部挫伤
24.患者，男，30 岁，车祸中头部受撞击，昏迷 2 小时，躁动不安，曾呕吐 2 次，呈喷射性，错误的处理（）。
A.抬高床头 15 ～ 30cm B. 给予吸氧
C. 肌内注射吗啡 D. 保持呼吸道通畅
E. 甘露醇快速静脉滴注
25.患者，男，38 岁，因头部外伤 2 小时入院，诊断为脑挫裂伤。查体：神志不清，口鼻腔出血且分泌物多，口唇发绀，呼吸困难。患者目前的首要护理诊断是（）。
A.体温过高 B.低效性呼吸型态
C. 清理呼吸道无效 D. 有受伤的危险
E. 潜在并发症：颅内出血
26.患者，男，35 岁，因车祸导致颅前窝骨折收治入院，下列护理措施错误的是（ ）。
A.避免用力打喷嚏 B. 抗生素溶液冲洗鼻腔
C. 在外耳道放置干棉球 D. 床头抬高 30°
E. 禁忌鼻腔、耳道堵塞
（27 ～ 29 题共用题干） 患者，女，35 岁，被人用铁棍击伤头部，立即出现昏迷，送医院途中清醒，并可与家人谈话，但头痛、呕吐明显，检查时呈昏迷状态，左侧瞳孔直径0.5cm，右侧瞳孔直径 0.2cm，右侧肢体无自主运动。
27.考虑病人发生的情况是（ ）。
A.脑挫裂伤 B. 原发性脑干损伤
C. 急性硬脑膜下血肿 D. 急性硬脑膜外血肿
E. 急性脑内血肿
28.应立即给病人使用的最主要的急救药物是（ ）。
A.20%甘露醇 B. 氨苯蝶啶 C. 地塞米松 D. 双氢氯塞嗪 E. 苯巴比妥
29.首要的护理措施是（ ）。
A.抬高头位 B. 保持呼吸道通畅
C. 导尿 D. 定时翻身
E. 鼻饲营养物质法
（30 ～ 32 题共用题干） 患者，男，25 岁，不慎从高空中坠落，自诉头痛、头昏，继而出现昏迷，颞部淤血肿胀，鼻腔中有清亮液体流出，血压 140/95mmHg，脉搏 92 次/分，呼吸 17 次/分，CT检查提示颅底骨折。
30.该患者考虑发生了（ ）。
A.颅前窝骨折 B. 颅中窝骨折
C. 颅后窝骨折 D. 颅盖凹陷性骨折
E. 脑震荡
31.在护理工作中避免使患者用力咳嗽、打喷嚏是为了防止（ ）。
A.颅内出血 B. 疼痛加重
C. 鼻漏加重 D. 颅压骤升降导致气颅
E. 发生脑疝
32.为促进脑脊液外漏通道及早闭合，应协助患者采取的卧位是（ ）。
A.半坐位 B. 平卧位
C. 头部抬高 15°，患侧卧位 D. 头部抬高 30°，健侧卧位
E. 头部抬高 30°，患侧卧位