第六节
新生儿黄疸

一、新生儿胆红素代谢特点

1.胆红素形成过多 胎儿时期血氧分压低，红细胞代偿性增多；出生后氧分压升高，大量的红细胞破坏；新生儿红细胞寿命短，为 80 ～ 100 天，血红蛋白分解速度是成人的2 倍；其他来源的胆红素生成较多。

2.血浆白蛋白联结胆红素的能力不足 刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白数量较足月儿低，联结的胆红素量少。

3.肝细胞处理胆红素的能力差 新生儿出生时Y、Z蛋白含量极低，不能充分摄取胆红素；肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶含量极低，形成结合胆红素的功能差；肝细胞排泄结合胆红素的能力较成人差。

4.肠肝循环特点 新生儿刚出生时肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素转变为尿胆原和粪胆原，而肠道内β-葡萄糖醛酸酐酶活性较高，能很快使进入肠道内的结合胆红素水解成未结合胆红素而被肠黏膜重吸收，经门静脉达肝脏，构成新生儿胆红素肠肝循环。

二、病理性黄症的原因

引起病理性黄疸的常见原因可分为感染性和非感染性两大类。

1.感染性 新生儿败血症及其他感染、新生儿肝炎等。

2.非感染性 新生儿溶血症（母婴血型不合而导致的同族免疫性溶血）、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传性疾病、药物性黄疸（维生素K3、磺胺、新生霉素）等。

三、临床表现

1.生理性黄疸表现特点。

2.病理性黄疸表现特点

（1）黄疸出现早：生后 24 小时内出现黄疸。

（2）黄症程度重：血清胆红素足月儿>221 µmol/L（129 mg/dL），早产儿>256.5 µmol/L（15 mg/dL）。

（3）黄疸进展快：血清胆红素每天上升超过 85 µmol/L（5 mg/dL）。

（4）黄疸持久不退：足月儿超过 2 周，早产儿超过 4 周。

（5）黄疸退而复现。

（6）血清结合胆红素>34 µmol/L（2 mg/dL）。

3.严重表现 当患儿血清胆红素>342 µmol/L（20 mg/dL）时，游离的未结合胆红素可透过血脑屏障，造成基底核等处的神经细胞损害，出现中枢神经系统症状，发生胆红素脑病（核黄疸），病死率高，存活者多留有神经系统后遗症。

4.不同原因所致黄疸的特点

（1） 新生儿溶血病：以ABO血型不合（多为母亲O型，婴儿A型或B型）最常见 ，多为轻症；Rh血型不合较少见，一般较重。 生后 24 小时内出现黄疸 ，以未结合胆红素增高为主，伴不同程度的贫血及水肿、心力衰竭、肝脾肿大，严重者导致胆红素脑病。

（2）新生儿肝炎：生后 2 ～ 3 周出现黄疸，并且逐渐加重，伴有厌食、体重不增、大便色淡及肝脾肿大。

（3）新生儿败血症：表现为黄疸迅速加重或退而复现，伴全身中毒症状及感染病灶。

（4）先天性胆管阻塞：生后 1 ～ 3 周出现黄疸，进行性加重，皮肤呈黄绿色，大便呈灰白色，肝脏进行性增大，边缘光滑、质硬。

四、辅助检查

1.血清胆红素浓度测定 胆红素增高，结合和未结合胆红素的检查对病因诊断有意义。

2.根据病因选择相关检查

（1）新生儿溶血病：新生儿溶血病时红细胞及血红蛋白降低、网织红细胞增加；血型测定可见母婴ABO或Rh血型不合；溶血三项试验（改良直接抗人球蛋白试验、患儿红细胞抗体释放试验、患儿血清中游离抗体试验）阳性。

（2）新生儿肝炎：肝功能异常。

（3）新生儿败血症：白细胞增高，血培养阳性。

五、治疗要点

1.生理性黄疸 不需要特殊治疗。

2.病理性黄疸 去除病因，降低血清胆红素等。

（1）去除病因：积极治疗原发病；针对不同病因采取相应的治疗。

（2）降低血清胆红素：采用光照疗法、输入血浆和白蛋白、肝酶诱导剂及换血疗法等。

（3）保护肝脏：预防和控制病毒、细菌感染，避免使用对肝细胞有损害的药物。

（4）对症治疗：纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。

六、常见护理诊断/问题

1. 潜在并发症 ： 胆红素脑病 。

2.有体液不足的危险 与光照疗法导致的不显性失水增多有关。

3.知识缺乏 家属缺乏黄疸护理相关知识。

七、护理措施

1.预防胆红素脑病

（1）加强保暖：置患儿于中性温度下，维持体温稳定，低体温影响胆红素与白蛋白结合，使黄疸加重。

（2）喂养调整：提早喂养可刺激肠蠕动，有利于排胎粪，同时能避免低血糖及建立肠道正常菌群，减少肠肝循环。若为母乳性黄疸，可隔次母乳喂养，待黄疸好转后逐步过渡到正常母乳喂养。若黄疸较重，可暂停母乳喂养 24 ～ 48 小时，待黄疸消退后再继续母乳喂养。

（3） 光照疗法 。

（4）按医嘱用药：输血浆、白蛋白增加未结合胆红素与白蛋白的联结；给予肝酶诱导剂如苯巴比妥、尼可刹米，其可增加葡萄糖醛酸基转移酶的生成和肝摄取未结合胆红素的能力。

（5）配合换血治疗： 换血疗法用于严重新生儿溶血病所致的黄疸 。目的是降低血清未结合胆红素的浓度。护士应做好换血前的准备，如与患儿家属沟通用物、药品和环境的准备以及术中与换血后护理等。

（6）密切观察病情：注意观察生命体征的变化、黄疸的消退情况，注意有无胆红素脑病的早期征象，如精神反应差、吸吮无力、肌张力减退以及呼吸暂停和心动过缓等，发现后及时报告医生。

2.供给充足的水分 光疗期间在两次喂奶中间加喂 5%葡萄糖水 10 mL/kg，必要时遵医嘱补液。

3.健康教育

（1）向患儿家属讲解黄疸常见原因、如何观察黄疸程度、治疗效果及预后。

（2）介绍黄疸的预防知识，如预防新生儿肝炎、败血症等的发生。

（3）宣传孕期保健知识，对曾有过死胎、流产史的孕妇，向其说明产前检查的重要性。

（4）并发胆红素脑病留有后遗症的患儿，及时给予正确的康复治疗和护理指导。 Avt8pKRnd/lX7cHyIDYCkSJoYfwCd+29g5ICUUwCf03+0rdAvT5QDGW0vlEQYPpJ