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知识目标
（1）理解生物医学对于死亡的定义。
（2）掌握常规状态下生物医学领域中，对于死亡的判断。
能力目标
（1）能协助医务人员科学地判断死亡。
（2）能科学理解死亡的生理过程，不惧怕谈论死亡。
素质目标
（1）能够充分认识死亡的相关议题。
（2）与医护人员、社工、心理咨询师等专业人员形成团队，在安宁照护中有良好的合作意识。
什么是死亡？各个学科都有不同的定义。《牛津字典》给死亡的定义是：“死亡是有机体生命活动和新陈代谢的终止。”《中国大百科全书》（1984年）从法学学科的角度认为：“死亡，自然人生命的终止。包括自然死（非暴力死），暴力死亡及法定死亡。”而哲学上说：“死亡是生命（或者是物件）系统所有的本来的维持其存在（存活）属性的丧失且不可逆转的永久性的终止。”社会学家把死亡分为社会死亡、知识死亡和生物死亡三个时期，社会死亡可早于生物死亡。上述种种死亡的定义虽说法各异，但共同反映了生命机体死亡的指征：生命的整体已失去感觉、意识消失、活动停止。死亡即丧失生命，生命终止，停止生存，是生存的反面。
虽然不同学科对死亡有不同的定义、理解和讨论，但是对于死亡的判断，主要以医学上的判断为准。医学上，死亡是以脑死亡作为判断依据的。脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。
2019年，我国发布了《中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》。根据该规范的内容，脑死亡判定标准，首先需要判定有无两项先决条件：第一，了解照护对象昏迷原因是否明确，对昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定；第二，需要排除各种原因的可逆性昏迷，可逆性昏迷原因包括急性中毒、休克、低温（膀胱、直肠、肺动脉内温度≤32℃）、严重电解质及酸碱平衡紊乱、严重代谢及内分泌功能障碍等。
其次，根据临床患者的状况，对比临床判定标准进行：第一项，是看照护对象是否有深昏迷，且检查结果需反复确认。第二项，是检查脑干反射是否消失，主要检查以下五项：①瞳孔对光反射；②角膜反射；③头眼反射；④前庭眼反射；⑤咳嗽反射。第三项，也是最常见的，既是确认照护对象是否还有自主呼吸。如果照护对象依赖呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸，即可判定无自主呼吸。以上三项必须全部符合，才可以达到临床判定标准。
此外，作为判定死亡的专业医护人员，还需要进行确认试验标准的判断，如：①脑电图（electroencephalogram，EEG）显示电静息；②短潜伏期体感诱发电位（short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP），正中神经SLSEP 显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；③经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。以上三项确认试验至少两项符合。由于以上试验需要专门的仪器设备，涉及专业的医学知识，在此不做介绍。
2020年，《全球脑死亡建议案：脑死亡/神经病学标准死亡的判定》在 JAMA 上发表，中国专家参与了编写。为了更好地扩展我国有关脑死亡判定标准与操作规范的内容，国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心等组织撰写了《脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（2021）》，对2019版《中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》进行了补充与细化，对实践中遇到的问题提出了具体指导意见，对以往很少涉及但现已普遍存在的问题，提出了意见和建议。
针对脑死亡判定先决条件，补充意见强调，确认脑死亡判定先决条件，需要足够的专业知识和临床经验。推荐脑死亡判定前，通过病史、体格检查、辅助检查获取神经病学诊断依据和不可逆昏迷证据，特别是神经影像学证实的颅内压增高（脑水肿/脑疝），或颅内压大于平均动脉压。
针对脑死亡临床判定，补充意见强调，启动脑死亡临床判定不应以器官捐赠为目的；神经系统检查是临床判定最复杂的部分，需要相关专业知识、检查条件和操作规范，有时即便经验丰富的临床医师也难免产生疑问和困惑，因此需要不断地实践与完善。
对于各种医学试验性的判断，补充意见也作出各种强调，特别是各种容易受影响的试验，均可影响脑死亡判定的可靠性和准确性。由此看出，对于脑死亡的判定，医学上也在不断的完善和进步。
此外，对于儿童脑死亡判定，补充意见强调，与成人相比，儿童脑死亡判定依据较少，但仍可在胎龄≥37周的婴儿和儿童中判定；虽然患儿的脑死亡判定标准与成人相似，但不同年龄阶段有其特定标准和操作规范；年龄越小脑死亡判定越需保守和谨慎，尤其是判定前观察时间、判定次数和判定间隔时间。
脑死亡的判定主要是医务人员，而且要求医师均为从事临床工作5年以上的执业医师（仅限神经内科医师、神经外科医师、重症医学科医师、急诊科医师和麻醉科医师），并经过规范化脑死亡判定培训。脑死亡判定时，至少两名临床医师同时在场（其中至少一名为神经科医师），分别判定，意见一致。
虽然对于脑死亡的判定需要由医务工作者作出，但是医务工作者也必须严格依据病史、体格检查等首要信息作出，而此类信息通常是长期接触安宁照护对象的工作人员最了解的，因此，虽然死亡的判断是医护人员的专职工作，但是作为安宁照护的工作者，也需要了解和掌握相关死亡判断知识。
脑死亡判定过程分为以下3个步骤：第1步进行脑死亡临床判定，符合判定标准（深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸）的进行下一步。第2步进行脑死亡确认试验，至少2项符合脑死亡判定标准的进行下一步。第3步进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证无自主呼吸。
在满足脑死亡判定先决条件的前提下，3项临床判定和2项确认试验完整无误，并均符合脑死亡判定标准，即可判定为脑死亡。如果临床判定缺项或有疑问，再增加一项确认试验项目（共3项），并在首次判定6小时后再次判定（至少完成一次自主呼吸激发试验并证实无自主呼吸），复判结果符合脑死亡判定标准，即可确认为脑死亡。
由于死亡判断主要由医务人员作出，此处，主要介绍死亡判断的先决条件和临床判定的一些基本知识。先决条件的判断以及临床的判定，主要涉及一些基本常识，可供安宁照护者学习了解，以便协助医务人员作出判断。
判定的先决条件：
（1）昏迷原因。明确原发性脑损伤引起的昏迷原因，包括颅脑外伤、脑出血和脑梗死等；继发性脑损伤引起的昏迷原因主要为心搏骤停、麻醉意外、溺水和窒息等所致的缺血缺氧性脑病。对昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。
（2）排除各种原因的可逆性昏迷。可逆性昏迷原因包括急性中毒，如一氧化碳中毒，乙醇中毒；镇静催眠药、抗精神病药、全身麻醉药和肌肉松弛药过量、作用消除时间延长和中毒等；休克；低温（膀胱、直肠、肺动脉内温度≤32℃）；严重电解质及酸碱平衡紊乱；严重代谢及内分泌功能障碍，如肝性脑病、肾性脑病、低血糖或高血糖性脑病等。
临床判定：
（1）深昏迷。检查方法及结果判定：拇指分别强力按压受检者两侧眶上切迹或针刺面部，面部未出现任何肌肉活动。格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow Coma Scale，GCS）为2T分（运动=1分，睁眼=1分，语言=T）。检查结果需反复确认。
（2）脑干反射消失。
①瞳孔对光反射。检查方法：用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小（直接对光反射）。检查一侧后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小（间接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。上述检查应重复进行。结果判定：双侧直接和间接对光反射检查均无缩瞳反应即可判定为瞳孔对光反射消失。
②角膜反射。检查方法：向上轻推一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触及角膜周边部，观察双眼有无眨眼动作。检查一侧后再检查另一侧。结果判定：刺激双眼角膜后，无眨眼动作，即可判定为角膜反射消失。
③头眼反射。检查方法：用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向对侧，观察眼球是否向反方向转动。检查一侧后再检查另一侧。结果判定：头部向左侧或向右侧转动时，眼球无反方向转动，即可判定为头眼反射消失。
④前庭眼反射。检查方法：用弯盘贴近外耳道，以备注水流出。注射器抽吸0~4℃生理盐水20 mL，注入一侧外耳道，注入时间20~30秒，同时撑开两侧眼睑，观察有无眼球震颤。检查一侧后再检查另一侧。结果判定：注水后观察1~3分钟，若无眼球震颤即可判定为前庭眼反射消失。
⑤咳嗽反射。检查方法：用长度超过人工气道的吸引管刺激受检者气管黏膜，引起咳嗽反射。结果判定：刺激气管黏膜时无咳嗽动作，判定为咳嗽反射消失。
（3）无自主呼吸。受检者无自主呼吸，必须依赖呼吸机维持通气。判定无自主呼吸，除了机械通气显示无自主触发外，还需通过自主呼吸激发试验验证，并严格按照以下步骤和方法进行。
试验先决条件：①核心体温≥36.5℃。如果低于这一标准，可予物理升温。②收缩压≥90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压≥60mmHg。如果低于这一标准，可予升血压药物。③动脉氧分压（PaO2）≥200mmHg。如果低于这一标准，可予100%氧气吸入10~15分钟，至PaO2≥200mmHg。④动脉二氧化碳分压（PaCO2）35~45mmHg。如果低于这一标准，可减少每分钟通气量。慢性二氧化碳潴留者，可PaCO2＞45mmHg。自主呼吸激发试验实施前，应加强生命支持和器官功能支持。
试验方法与步骤：①抽取动脉血检测PaCO2。②脱离呼吸机。③即刻将输氧导管通过人工气道置于隆突水平，输入100%氧气6 L/min。④密切观察胸、腹部有无呼吸运动。⑤脱离呼吸机8~10分钟后，再次抽取动脉血检测PaCO2。⑥恢复机械通气。
试验结果判定：如果先决条件的PaCO2为35~45mmHg，试验结果显示PaCO2≥60mmHg或PaCO2超过原有水平20mmHg仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。如果先决条件的PaCO2＞45mmHg，试验结果显示PaCO2超过原有水平20mmHg仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。
（1）任何刺激必须局限于头面部。
（2）三叉神经或面神经病变时，判定深昏迷应慎重。
（3）颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时脊髓可能存活，因此仍可能存在脊髓反射和（或）脊髓自动反射。脊髓反射包括部分生理反射和病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部转动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别，脊髓自动反射固定出现在刺激相关部位，而自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性。脑死亡时不应有肢体自发运动。
（4）脑死亡时不应有去大脑强直、去皮质强直和痉挛发作。
（1）瞳孔对光反射检查注意事项：脑死亡者多数双侧瞳孔散大（＞5 mm），少数瞳孔可缩小或双侧不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。眼部疾患或头面复合伤可影响瞳孔对光反射检查，判定结果应慎重。
（2）角膜反射检查注意事项：即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。眼部疾病或头面复合伤、三叉神经或面神经病变均可影响角膜反射检查，判定结果应慎重。
（3）头眼反射检查注意事项：眼外肌疾病或头面复合伤可影响头眼反射检查，判定结果应慎重。颈椎外伤时禁止此项检查，以免损伤脊髓。
（4）前庭眼反射检查注意事项：检查前确认无鼓膜损伤，或耳镜检查两侧鼓膜无损伤；若鼓膜有破损则免做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时，应清除后再行检查。如果可见微弱眼球运动，不应判定为前庭眼反射消失。头面复合伤、出血、水肿均可影响前庭眼反射检查，判定结果应慎重。前庭眼反射检查方法与耳鼻喉科采用的温度试验方法不同，温度试验采用20℃的冷水或体温±7℃的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡判定。
（5）咳嗽反射检查注意事项：刺激气管黏膜时，出现胸、腹部运动，不能判定为咳嗽反射消失。
上述五项脑干反射全部消失，即可判定为脑干反射消失，但需反复检查确认。如果五项脑干反射检查缺项，应至少重复可判定项目2次（间隔5分钟），并增加确认试验项目。
（1）需要确认是否存在机械通气误触发可能。
（2）自主呼吸激发试验过程中，一旦出现明显血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢或心律失常等，即刻终止试验，此时如果PaCO2升高达到判定要求，仍可进行结果判定；如果PaCO2升高未达到判定标准，宣告本次试验失败。为了避免自主呼吸激发试验对确认试验的影响，可放在脑死亡判定的最后一步。
（3）自主呼吸激发试验至少由2名医师（其中一名医师负责监测呼吸、心率、心律、血压和血氧饱和度，另一名医师负责观察胸腹有无呼吸运动）和1名医生或护士（负责管理呼吸机、输氧导管和抽取动脉血）完成。
（4）如果自主呼吸激发试验未能实施或未能完成，需要加强生命支持和各器官系统功能支持，达到先决条件后重新实施。
赵奶奶，90岁，在养老机构居住多年，平常身体没什么大病，但是最近2个多月一直卧床，没精神。医生检查之后告知，赵奶奶患多器官衰竭综合征，医学上已经无能为力。希望家属、养老院的工作人员作好准备。
（1）作为养老机构的工作人员应该准备些什么？如何准备？
（2）作为家属应该准备些什么？如何准备？
针对赵奶奶的情况，工作人员需要准备一些判断赵奶奶是否处在临终状况的知识，以便提醒家属，以及找来确诊的医生。另外，家属也需要了解相关临终判断的知识，以免留下遗憾。
引导家属从生理角度判断死亡，工作人员需要储备相关临终判断基本知识。
（1）面对家属不愿意谈死亡的话题，应当如何处理？
（2）是否该告知临终服务对象即将面对死亡的状况？