技能8
水肿护理（AN-8）

【技能目标】

知识目标

掌握水肿的相关知识。

能力目标

评估和护理生命末期水肿的老年人。

素质目标

（1）在照护中能够体现维护生命尊严，尊重生命价值的人文精神。

（2）在照护中，能够用温暖的言行与临终老年人进行交流。

【相关知识】

一、基本概念

水肿是指过多液体积聚在组织间隙致使全身或局部皮肤张紧发亮，原有皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出的现象。全身水肿是指液体弥漫性分布在组织间隙内；局部水肿是指液体在局部组织间隙内积聚。

全身水肿者可因体内液体潴留出现体重增加，伴尿量减少。严重者因心脏前负荷增加，可出现脉搏增快、血压升高，甚至发生急性肺水肿。中量至大量胸腔积液或大量腹水者可因呼吸困难导致运动功能减退。长期持续水肿者可因水肿区组织、细胞营养不良，或因严重水肿致液体渗出，引起皮肤水疱，易出现皮肤溃疡及继发感染、伤口不易修复。水肿也被认为是形成深静脉血栓的危险因素，可导致机体功能下降，影响日常活动。在疾病晚期老年人中，水肿对老年人自尊及身体形象存在负面影响，会导致恐惧等相关心理问题。

二、常用方法

1.皮肤护理

保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，做好全身皮肤清洁及护理，预防压疮。水肿较重者应注意衣着柔软、宽松，必要时使用气垫床；对于卧床时间较长者，定时协助或指导老年人变换体位，膝部及踝部、足跟处可垫软枕以减轻局部压力，预防压疮；必要时协助翻身或用软垫支撑受压部位。水肿部位皮肤菲薄，易发生破损，清洗时勿过分用力，避免损伤。

使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤。用热水袋保暖时，水温不宜太高，防止烫伤。低蛋白水肿时，身体皮肤弹性降低，营养供给不足，骶尾部皮肤较易发生压疮，应预防性使用减压敷料，如泡沫敷料、水胶体敷料等，保护局部皮肤。避免接触锐器；避免强光长时间照射；做好会阴部护理，减少大小便的刺激，保持会阴部皮肤清洁和舒适；及时处理破损皮肤，防止感染；避免医源性损伤，避免水肿部位的穿刺、注射和输液等操作及水肿肢体测血压、体温等。

2.体位护理

水肿局限于下肢且无明显呼吸困难时，可抬高双下肢，以增加静脉回流、减轻水肿。抬高肢体时，可应用绵软的枕头或特制的泡沫橡胶；上肢抬举高度应高于心脏水平，下肢抬举高度以舒适为准，同时可配合使用抗栓（弹力）长袜，注意弹力袜末端肢体肿胀情况，做好受压部位、骨突出处皮肤护理，减少形成淤滞和压迫性溃疡的风险，密切关注老年人体位舒适与安全。当老年人出现明显呼吸困难或胸腔积液、腹水加重时，可给予高枕卧位或半卧位。

由于长期肢体水肿可导致患肢感觉障碍，因此在进行体位护理时要加用床挡，防止坠床。嘱老年人起床下地适当活动，防止下肢感觉障碍，切忌劳累。

3.饮食护理

（1）限制钠盐摄入。给予低盐或少盐饮食。限制钠摄入量，每天以2~3 g为宜。告诉患者及其家属低盐饮食的重要性，并监督执行；告知限制含钠量高的食物，如腌制或熏制品、香肠、罐头、海产品、苏打饼干等；告知其家属注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。

（2）控制液体入量。液体入量包括各种途径的液体输入，如饮食、饮水、服药、输液等以各种形式或途径进入体内的水分。液体入量视水肿程度及尿量而定，结合老年人病情，遵医嘱进行液体管理。

4.用药护理

（1）输注白蛋白。对于继发性低蛋白血症的水肿老年人，应输注白蛋白结合利尿治疗。

（2）遵医嘱正确使用利尿剂。遵医嘱在晨间或日间应用利尿药物，以避免夜间排尿过频影响老年人休息。应用利尿剂时，密切监测老年人血清电解质及酸碱平衡情况，观察有无低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒。低钾血症可表现为肌无力、腹胀、肠鸣音减弱、恶心、呕吐及心律失常；低钠血症可表现为无力、恶心、肌痛性痉挛、嗜睡及意识淡漠；低氯性碱中毒可表现为呼吸浅慢、手足抽搐、肌痉挛、烦躁和轻妄；利尿过快过猛可导致有效血容量不足，出现恶心、直立性低血压、口干、心悸等症状。

5.活动指导

依据老年人身体综合情况，指导运动训练，鼓励老年人在床上、地下进行适量体力活动（心力衰竭或肾衰竭症状急性加重期或怀疑心肌炎老年人除外），督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量。

肢体锻炼。疾病晚期老年人进行肢体锻炼的原则为维护肢体功能，而非改善肢体功能。可适当进行肿胀肢体的功能锻炼，以增加肌肉的收缩，从而促进潴留液体的回流或吸收。

三、注意事项

（1）准确记录24小时液体出入量。密切监测老年人尿量变化，若老年人尿量30 mL/h，应报告医生；密切观察与记录尿液的颜色、性质等。

（2）密切监测生命体征，尤其是血压。观察有无胸腔积液、腹水和心包积液；观察有无急性左心衰及高血压脑病的表现等。查房时采用观察法和按压水肿部位法，对老年人水肿情况进行密切监测。

（3）定期监测体重，每天晨起排尿后或早餐前测量体重。在老年人体力和精力允许的情况下，每天在同一时间、着同类服装、用相同体重计测量体重，对其水肿情况进行监测。此外，由于老年人存在腹水，应同时每天测量腹围。

【技能导入】

陈奶奶，70岁，诊断为子宫内膜腺癌，2个月前行手术治疗。陈奶奶意识清楚，食欲食量较差，伴轻度低蛋白血症。近日老人颜面部轻度水肿，左下肢中度水肿，右下肢轻度水肿。实验室检查结果显示：白蛋白27.3 g/L，血钾3.2 mmol/L，遵医嘱给予20%人血白蛋白100 mL静脉输注，隔日1次，纠正患者低蛋白血症，间断低流量吸氧。

【技能分析】

一、观察水肿相关病情

从24小时液体出入量、生命体征、水肿部位、体重等方面进行观察。

二、梳理其他健康问题

（1）水肿：颜面部轻度水肿，左下肢中度水肿，右下肢轻度水肿。

（2）皮肤受损的风险：与水肿有关。

三、制订照护计划

针对陈奶奶的水肿情况及全身疾病情况，制订个性化的照护方案。

【实践思考】

（1）对水肿的老年人如何进行全面的观察？

（2）水肿的老年人有哪些饮食禁忌？ +R60Xi6IE55HBgEStugtWNg67iMUwVoxAtXSciMhqQ4mdsbI7hsVM4oEo8y1K3XP

【技能工单】

【活页笔记】